美国是早期推行医疗保险市场化的代表性国家之一,为了控制飞涨的医药费用支出,解决参保人因选择过多而难以抉择,无法合理使用保险政策的难题,改善保险市场在运作、管理和监控方面越来越复杂的情况,药品福利管理(Pharmacy Benefit Management, PBM)应运而生。药品福利管理(PBM)模式是一种专业化的第三方服务,主要利用市场的手段对药品费用进行管理,是美国商业保险公司对医疗保障基金控制的新型模式,以提高医保资金的利用效率为核心目标。药品福利管理公司(PBMs)作为第三方企业,平衡协调包括政府、保险机构、制药商和患者等多方的利益,渗透在整个医疗供应链条的各个环节中,提供的服务包括药品目录管理、药品邮购服务、处方赔付申请的处理、药品利用评价、推荐临床路径以及疾病管理等等。药品福利管理(PBM)模式的发展,在降低医药费用支出,综合评价药品信息,促进药品的合理使用,全面实施健康管理方面有着重要的作用,对美国市场化的保险制度产生了巨大的影响。目前,中国也面临着医疗卫生费用支出飞涨的困境,其医疗市场现状与七八十年代美国的情况非常相似,如何建立完善的全民社会医疗保险制度,同时寻求商业健康保险的发展空间与发展路径,是中国亟待解决的问题之一。尽管药品福利管理(PBM)模式在我国已经初现端倪,医疗保险和商业健康保险中都有所运用,但应用的仅仅是相互分离的某些部分,并没有进行整合。我国借鉴并应用PBM模式非常必要,但是PBM模式也存在一些问题,例如是否能够真正控制医疗保险费用增长的争议,独立药店的生存危机,并购对竞争产生的负面效应以及公开信息所产生的隐私问题等。此外,在我国现实国情下,想要发展PBM模式仍然还存在医药分业改革、行政化管理等诸多约束和问题。本文首先对美国药品福利管理(PBM)模式的相关知识进行了详细的介绍和说明,分析我国引入PBM模式的必要性,根据PBM模式目前在我国医疗保险和商业健康保险中的运用,探讨PBM模式在我国发展可能存在的问题,并针对存在的问题提出个人的建议,期望能对PBM模式在我国的有效运用,甚至在完善我国医疗体制改革,促进我国商业健康保险的发展等方面都能够产生积极的影响作用。本文分绪论、正文和结语三大板块。其中,正文主要分为五个部分：第一部分,首先针对美国药品福利管理(PBM)模式进行了详细的介绍和分析,在了解了药品福利管理模式(PBM)的概念之后,深入研究了药品福利管理(PBM)模式的战略工具以及所能发挥的作用,PBM模式提供的服务包括制定和管理处方集目录、提供药品邮购服务、鼓励使用通用药、实时处理处方单据、与制药企业谈判以获取折扣、疾病管理、药品利用评价、电子处方以及信息共享与传播等,在控制医疗费用支出、提高医疗服务质量方面有着积极的作用。此外,还介绍了药品福利管理(PBM)模式的发展历史,以及目前的发展状况和主要的药品福利管理公司(PBMs).第二部分,根据我国的现实情况与市场需求,分析我国发展药品福利管理(PBM)模式的必要性以及建立的可行性。我国正值药品福利管理(PBM)模式高速发展的关键点,如果我国借鉴美国先进的模式,则能够使我国在进入快速发展期时,越过探索及完善的长期过程,有效控制医疗费用的支出。我国引入PBM模式,还能够降低赔付率,提高保险产品质量,促进我国商业健康保险的发展。另外,在推动我国医疗保障体系改革方面也有着举足重轻的作用。第三部分,分析药品福利管理(PBM)模式目前在我国医疗保险中建立医保基金智能管理平台的实例,探讨海虹控股与各地医保局合作所产生的积极作用,以及在商业健康保险中,平安保险公司整合“平安药网”、“平安医网”，提供药品邮购服务,建立起全新的全面健康管理服务平台。期望能将药品福利管理(PBM)模式在医疗保险与商业健康保险中进行整合,以建立完整的药品福利管理(PBM)模式。第四部分,借鉴美国完整的药品福利管理(PBM)模式,分析在我国建立与发展药品福利管理(PBM)模式可能出现的问题和改革难点。我国的国家基本医疗保险制度,现在还暂时处于水平低、覆盖广、浪费大、监管效率低的阶段。医药分业暂时难以突破,医院有着绝对的优势地位,加之行政化的管理模式,缺乏健全的法制和制度保障,这些都限制了市场化的药品福利管理(PBM)模式的发展。药品福利管理(PBM)模式在市场上还未得到较大的认可,盈利能力有限也是发展的难点。此外,药品福利管理(PBM)模式本身还存在其他的争议,例如能否真正控制医保费用、商业竞争的负效应、对医生处方权的干扰以及信息的保密与安全性等。最后一部分,提出在我国现实国情下,通过学习国外的先进经验,完善药品福利管理(PBM)模式所需要的可行方法和措施。首先要建立专业的药品福利管理机构,形成专业化的管理团体；其次,实行医药分业改革,完善对医疗方面的补偿机制；再次,要建立健全的法制和良好的制度运行保障。除此之外,发展药品福利管理(PBM)模式,还需要制定专业的处方集目录,鼓励医生和患者使用合理的处方集目录,在选择药品福利管理公司时要充分考虑公司本身的整体实力、发展情况和企业文化等多方面因素,加大力度完善健全的药品保障政策体系等。通过以上的方法和措施,期望我国能够建立起符合我国国情的药品福利管理模式。本文主要采用历史分析法、实例分析法和比较分析法,从全新的角度探索新模式在我国医疗保险与商业健康保险中的运用。但是由于该题目较新,国内相关文献较少,翻译外文文献容易出现偏差,加之该题目涉及的范围较广,除了保险还包括医疗制度、药品产业链等方面,因此还需要多搜集相关文献和资料,多了解相关制度和知识,充分结合我国的实际情况。