本研究分为二部分： 第一部分 多模式磁共振影像技术在急性脑梗死早期诊断中的价值 急性脑梗死是一种临床常见病和多发病,其发病率、致残率及死亡率高。早期诊断、早期治疗对改善患者的预后十分重要。对急性脑梗死患者进行及时而准确的评估,根据不同病情来选择不同的治疗方案是改善预后的关键。影像学检查在评估脑梗死方面起着重要的作用,多模式磁共振成像技术能够提供关于早期脑缺血性损伤的范围、脑血管受累及脑血流灌注等更多信息,能指导临床医生对急性脑梗死的治疗。 目的: 运用多模式磁共振影像技术(包括常规MRI、DWI、MRA、PWI及MRS),分析急性脑梗死在MRI不同序列的成像特征,并评估这些技术对急性脑梗死的早期诊断价值。 方法: 对发病48 h以内的48例急性脑梗死患者行多模式头颅MRI扫描,包括T1MI、T2WI、DWI、PWI、MKA及1H-MRS等序列,按急性脑梗死常规治疗后,于起病10±2d复查MRI,并对所得图像进行后处理和分析。 结果: 1.起病3.5 h的患者其DWI上显示高信号,DWI较T2WI敏感,其病灶检出率达100％。 2.48例急性脑梗死患者DWI上均表现为高信号,在表观弥散系数(ADC)图上表现为低信号：初次检查时,ADC值梗死区(4.84±1.63)×10-4mm/s2,对侧镜像区(8.31±1.05)×10-4mm/s2,梗死区低于镜像区(t=14.1,P<0.001),相对ADC值(rADC)=0.59±0.18。复查时梗死区ADC值较初查时明显增高,rADC值=0.87±0.22,前后两次rADC比较差异有统计学意义(t=6.77,P<0.001)。DWI高信号持续的时间和ADC值下降持续的时间并不完全一致。38例患者复查DWI,其中5例(13.2％)发现有新的梗死灶。 3.梗死灶直径大于15 mm的患者其MRA显示的血管狭窄严重,而梗死灶直径小于15 mm的患者其MRA显示的血管狭窄较轻微。 4.PWI显示40例急性脑梗死患者中,36例(90.0％)患者梗死区局部脑血流量(rCBV)减少；39例(97.5％)患者梗死区平均通过时间(MTT)增加。初次检查时,梗死区rCBV=149.98±98.13,对侧镜像区rCBV=251.38+92.88,梗死区较镜像区低(t=6.94,P<0.001);梗死区MTT=217.84±65.19,较对侧镜像区MTT=176.44±34.33延长(t=5.42,P<0.001)。复查时梗死区rCBV初查时明显增加(t=5.35,P<0.001);梗死区MTT较初查时缩短(t=2.37,P=0.02)。 5.48例患者中,5例(10.4％)显示有缺血半暗带(PWI>DWI),此5例患者行MRI时间：3～6 h 3例,8 h 1例,10 h 1例。 6.急性脑梗死患者的典型MRS表现为乳酸(Lac)浓度升高和N-乙酰天门冬氨酸(NAA)水平降低,31例患者在病灶区可见不同程度的倒立Lac峰。初次检查时,梗死区NAA/Cr=1.33±0.38,对侧镜像区NAA/Cr=1.73+0.37,梗死区低于镜像区(t=4.96,P<0.05),相对NAA(rNAA)=0.86±0.31。而梗死区Lac/Cr(0.39±0.34)较对侧镜像区(0.18±0.13)明显增高,差异有统计学意义(t=4.06,P<0.05)。复查时,梗死区NAA/Cr较初次检查时轻度增加,但无统计学意义(t=0.14,P>0.05)。梗死区rNAA较初次检查时减少,差异无统计学意义(t=1.08,P>0.05)。梗死区Lac/Cr较初次检查时略减少,差异亦无统计学意义(t=0.42,P>0.05)。 结论: 1.DWI对急性脑梗死尤其是超急性脑梗死的诊断敏感性高。 2.急性期梗死灶ADC值较对侧明显降低,梗死灶在ADC图上显示为低信号。复查DWI能发现新的梗死灶,有助于早期诊断脑梗死复发患者,指导临床治疗。 3.MRA能显示颅内外血管狭窄、梗塞等病变,其病变程度越重,所致颅内梗死病灶越大。 4.PWI能反映局部脑组织的脑血流状况,急性脑梗死表现为rCBV降低,MTT延长。动态观察PWI能随时了解梗死灶血流灌注状况,指导治疗。 5.PWI-DWI失匹配存在于急性脑梗死患者中,甚至起病时间超过6 h的患者也存在PWI>DWI。PWI-DWI失匹配征象,能为急性脑梗死早期溶栓治疗提供依据。 6.急性脑梗死MRS主要表现为NAA降低,Lac增高。急性脑梗死MRS的异常改变,有助于早期脑梗死的的诊断。 第二部分 尤瑞克林治疗急性脑梗死的临床疗效和磁共振影像学观察 急性脑梗死的治疗是全世界范围的一个难题。溶栓治疗虽有效,但因时间窗短,应用受到限制；神经保护药物在动物实验中能显示效果,而在大规模、多中心的临床试验中的结果则令人失望。尤瑞克林是广东天普生化医药股份有限公司研制的国家一类新药,用于治疗急性脑梗死。Ⅰ期-Ⅲ期临床试验结果显示该药在脑梗死的治疗中有显著的效果,且其治疗时间窗长(48小时),基本保证了患者能接受该药物的治疗,降低了患者致残的风险。 目的: 评价尤瑞克林治疗急性脑梗死的临床疗效,应用磁共振检查评估急性脑梗死患者尤瑞克林治疗前后脑组织、脑血管、脑血流等参数的变化,进一步阐明药物的作用机制。 方法: 急性脑梗死患者41例,随机分成尤瑞克林治疗组(n=23)和对照组(n=18),均在起病48 h以内开始用药,共10天。治疗前及治疗后10 d采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损情况,治疗后90 d随访时用改良Rankin量表(mRS)评定患者临床预后及独立生活能力。在治疗前及治疗后10 d行头颅MRI检查,包括T1WI、T2WI、DWI、PWI、MRA及MRS等序列。治疗过程中详细记录不良反应。 结果: 1.尤瑞克林组患者治疗后的NIHSS评分较治疗前明显减低,治疗前NIHSS12.09±5.29,治疗后NIHSS 7.64±5.93,两者比较差异有统计学意义(P＜0.001)。但与对照组相比,两组的NIHSS治疗前后差值比较无统计学意义(P＞0.05);根据治疗前NIHSS评分,进一步将病情分成轻、中、重三度,NIHSS≤10分为轻度；11～20分为中度；NIHSS＞20分为重度。亚组分析显示,中重度患者(治疗前NIHSS＞10分)两组间NIHSS差值比较差异有统计学意义(t=2.39,P=0.029)。 2.尤瑞克林组临床有效率和据mRS评估的预后良好患者的比率均高于对照组,但经比较两组间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。 3.磁共振表现,治疗后尤瑞克林组的相对rCBF(rrCBF)较对照组的rrCBF增加更明显,差异有统计学意义(P＜0.05);两组的梗死灶渗血率及大血管再通率比较均无统计学意义(P＞0.05)。 4.不良反应少且轻微。 结论: 1.尤瑞克林治疗急性脑梗死能减少患者治疗后的NIHSS评分,改善临床症状。 2.对于病情程度为中重度的脑梗死(NIHSS>10分)患者,尤瑞克林组临床疗效较对照组更好。 3.尤瑞克林组梗死区的相对脑血流量增加较对照组梗死区的相对脑血流量增加更为明显。 4.该药不良反应少且轻微。