论文部分内容阅读
研究目标探讨三种不同的宫颈癌初筛技术在基层技术水平条件下应用的实际筛查效果以及分流策略,探讨阴道镜下直接活检和随机活检在人群筛查中的作用,探索我国女性宫颈癌及癌前病变的解剖学好发部位,为提高我国现实条件下人群宫颈癌及癌前病变筛查工作的质量探寻更为客观的技术提供数据支持和科学依据。研究内容1.比较三种不同宫颈癌初筛技术在基层应用的初筛效果；2.比较初筛hrHPV阳性女性中不同分流策略的实际效果；3.探讨阴道镜下直接活检和随机活检的作用；4.探索中国女性高度宫颈上皮内病变在宫颈表面的分布特征。研究方法首先,选择国家“两癌”筛查项目点作为本研究项目点,根据不同经济水平,分为农村筛查点和城市筛查点。在农村筛查点,分别采用细胞学、醋酸/碘染色肉眼观察法、hrHPV检测法对随机分为三组的适龄女性进行筛查,初筛细胞学或肉眼观察法阳性的女性进行阴道镜检查,hrHPV检测组阳性女性随机分组后采用细胞学、肉眼观法或直接阴道镜进行分流；在城市筛查点,分别采用细胞学、HPV分型检测对随机分为二组的女性进行筛查,初筛细胞学阳性女性、HPV16/18型阳性女性直接进行阴道镜检查,其他hrHPV阳性女性随机分为细胞学分流、直接阴道镜检查组。比较不同初筛方法及不同分流技术的筛查阳性率、阳性预测值及宫颈高度病变的检出率,为我国人群宫颈癌筛查项目提供科学证据。其次,利用既往开展的人群筛查研究进行回顾性分析,分析在不同初筛技术阳性人群中,阴道镜下直接活检和随机活检的作用,并分析我国女性人群宫颈上皮内病变在宫颈表面的分布特征,为制定较为客观的阴道镜下活检的规范提供参考。研究结果1.农村各筛查点不同筛查组间初筛阳性率有显著差异,hrHPV检测组阳性率显著高于细胞学和VIA/VILI(16.3% vs.8.4%,8.9%,P<0.001)；城市筛查点中,HPV16/18型阳性率为1.9%,其他hrHPV感染率为6.2%,城市hrHPV检测阳性率显著高于细胞学阳性率(8.1% vs.5.8%,P<0.001)。若初筛阳性女性均直接转诊阴道镜,农村地区hrHPV检测组的调整CIN2+病变检出率高于细胞学组和VIA/VILI组,分别为1.2%,0.7%和0.7%,调整的CIN3+病变检出率分别为1.2%,0.4%和0.5%。城市地区HPV检测组调整的CIN2+及CIN3+病变检出率分别为1.3%和0.6%,细胞学组为0.8%和0.4%。2.在hrHPV阳性女性中,农村地区分流细胞学、分流VIA/VILI、直接阴道镜的估计人群阴道镜应转诊率分别为2.9%、2.9%、16.3%,三组CIN3+以上病变的检出差异具有统计学意义(1.5%,1.6%,7.5%,P=-0.012)。平均每检出1例CIN2+病变所需的阴道镜检查数在直接阴道镜检查组、分流细胞学、分流VIA/VILI组分别为13.1、5.3、7.7,而对CIN3+病变分别为13.1、8.0、11.5。城市地区HPV16/18型阳性女性中的CIN2+病变检出率为24.1%,CIN3+病变检出率为13.8%。其他高危型阳性细胞学分流或直接阴道镜检查的估计人群阴道镜转诊率为2.6%和6.2%,直接阴道镜检查的女性CIN2+和CIN3+病变检出率显著高于细胞学分流(13.0% vs.5.9%,P=-0.003；6.3%vs.0.9%,P=-0.003),每检出1例CIN2+或CIN3+病变,HPV 16/18型检查所需的平均阴道镜检查数为4.1、7.1,其他高危阳性女性直接阴道镜检查为6.8、14.1,分流细胞学组每检出1例宫颈高度病变所需的平均阴道镜检查数最多为6.0、39.0。3.在hrHPV阴性女性中,CIN2+病变检出率为0.1%,且无论是在阴道镜阳性女性中增加随机活检还是阴道镜阴性女性四象限活检,均无CIN2+病变检出。在VIA阳性但阴道镜阴性的女性中,四象限随机活检对CIN2+病变的检出率为0.7%。阴道镜下直接活检的女性中,VIA初筛异常和正常女性中CIN2+病变的检出率差异无统计学意义(P=0.127)。单独细胞学作为筛查时,随细胞学诊断严重程度升高,阴道镜阴性女性中进行四象限随机活检的CIN2+病变检出率增高(ptrend<0.001),在HSIL+女性中达到25.0%。若细胞学联合HPV检测作为初筛,LSIL及以上细胞学且hrHPV阳性女性阴道镜下直接活检与阴道镜阴性四象限随机活检对CIN2+病变的检出率无差异(P=0.283)。无论细胞学诊断如何,若hrHPV阴性且阴道镜阴性,随机活检均未发现CIN2+病变。4.CIN2+病变在宫颈后唇发生率高于宫颈前唇(P<0.0001)。直接活检中获得的CIN2和CIN3+病变在第二象限和第三象限的发生率显著高于其他象限(P<0.0001)。在直接活检的样本中,CIN2+病变最多见于钟面4点(OR=2.572,95%CI:1.900,3.481)、7点(OR=1.689,95%CI:1.211, 2.355)。CIN3+病变在钟面4点和7点最多见,OR值分别为2.959(95%CI：2.026,4.323)和1.678(95% CI：1.095,2.572)。在随机活检中,CIN2+病变在钟面5点(OR=4.793,95%CI:2.462,9.330),6点(OR=3.841, 95%CI:1.530,9.644),7点(OR=4.185,95%CI:2.156,8.121),9点(OR=3.657,95% CI：1.125,11.893)以及12点(OR=3.697,95%CI:1.593,8.583)较多。CIN3+病变在钟面3点(OR=6.033,95%CI:1.431,25.431),5点(OR=4.744,95%CI:1.695,13.277),7点(OR=5.178,95%CI:2.046,13.106)以及12点(OR=4.575,95%CI:1.408,14.861)较多见。研究结论1.在国家公共卫生项目的现实条件下,农村地区若采用hrHPV检测作为初筛方法,阳性女性直接转诊阴道镜的方案,与细胞学或者VIA/VILI初筛相比可提高宫颈高度病变的检出率,但阴道镜转诊率也会有大幅度增加。城市地区采用HPV分型检测作为初筛的阳性率与细胞学初筛比较,阴道镜转诊率及CIN2+病变检出率均会有较大幅度增加。2.在经济水平稍差且HPV感染率较高的人群中,hrHPV阳性女性采用细胞学或VIA/VILI分流对CIN2+病变的检出率比较接近,可大大减少阴道镜的转诊率。若采用这两种技术进行分流,需加强对基层技术人员的培训,否则会漏掉较多宫颈高度病变病例。经济水平较好且HPV感染率较低的人群中,hrHPV阳性女性直接转诊阴道镜的筛查方案与HPV16/18阳性直接阴道镜检查、其他高危型阳性女性细胞学分流的方案相比,虽然增加阴道镜的转诊率,但不会降低阴道镜检查的效率。3.单独VIA或hrHPV检测做初筛对阴道镜下是否需要随机活检的参考作用有限。在单独VIA或hrHPV初筛阳性,阴道镜阴性时,不建议进行四象限活检。若单独细胞学诊断为HSIL+则应该进行四象限活检。细胞学联合hrHPV检测时,若细胞学诊断LSIL及以上且HPV感染阳性,无论阴道镜检查是否发现可疑病变均建议进行四象限活检；无论细胞学诊断如何,若hrHPV检测为阴性,随机活检的作用不大。4.CIN2+病变分布在中国女性宫颈表面的分布存在一定特征,在宫颈后唇的第二象限和第三象限CIN2+病变检出率高于前唇第一象限和第四象限,直接活检发现在钟面4点和7点CIN2+病变相对较多,提示在宫颈第二或第三象限,尤其是钟面4点和7点,在阴道镜检查时适当多取活检。综上所述,hrHPV检测用于初筛在不同经济水平地区的基层地区可提高宫颈高度病变检出率,但同时大幅度增加阴道镜转诊率。若要对hrHPV感染女性进行分流,则需加强基层卫生服务人员的技术培训或采用客观的检测技术。根据不同的初筛及阴道镜结果,有针对性地进行阴道镜下随机活检或在某些临床指征的人群中行常规四象限活检,并且根据CIN2+病变在宫颈表面的分布特征选择随机活检的部位可能会对阴道镜下组织学活检的准确性提供一些客观参考信息,有助于提高CIN2+病变的检出率。针对不同人群及不同的经济水平,尽量采用客观、合理的筛查技术,制定适合我国基层实际情况的宫颈癌筛查策略,以达到降低宫颈癌发病率及死亡率的目的。