随着经济的发展以及人口老龄化的不断加剧,2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)发病率出现逐年升高趋势,且发病年龄逐渐年轻化,它已经成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性疾病。糖尿病本身并不可怕,可怕的是出现相关急、慢性并发症,其慢性并发症的病理基础是动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)。高密度脂蛋白(High density lipoprotein,HDL)是迄今为止唯一具有抗AS作用的“好胆固醇”,然而,T2DM患者体内HDL可发生糖化氧化及其它结构修饰,使其功能减退。因此,在临床工作中,合理选择用,改善脂蛋白紊乱及功能异常,对预防及降低AS具有重要意义。吡格列酮(Pioglitazone)作为噻唑烷二酮类药物的代表药物,已有研究表明该药物具有升高HDL-C的作用,但T2DM患者服用吡格列酮后,HDL功能是否能够改善还需要进一步的研究。此外,值得引起注意的是,糖尿病作为一种慢性病,患者的依从性对于控制血糖延缓并发症也是至关重要的。电话随访作为院外延续护理的主要形式之一,其目的在于使患者在出院后仍能继续接受与个体疾病康复有关的健康教育和医疗服务,有效地将住院护理服务延伸至院外。目前,已有部分研究讨论了电话随访对糖尿病患者依从性的影响,其结果并不一致。因此,本研究将应用电话随访对患者的依从性进行干预,探讨电话随访对糖尿病患者依从性及病情的影响。第一部分 吡格列酮对2型糖尿病患者高密度脂蛋白功能的干预研究目的糖尿病是严重威胁人类健康的主要慢性疾病之一,而糖尿病患者的血脂异常是发生心脑血管并发症的重要原因,也是引起T2DM患者死亡的主要原因。本研究拟观察吡格列酮对T2DM患者HDL功能的影响、对AS并发症的防治效果及其患者基本病情的改善作用,以期为合理地制定T2DM药物治疗方案提供理论基础。方法1、研究对象纳入、排除标准及吡格列酮干预:按照WHO或美国糖尿病学会(ADA)诊断标准入选2014年10月-2015年5月泰安市中心医院内分泌科的2型糖尿病患者110名,所有患者均签订知情同意书。排除标准:(1)接受过吡格列酮治疗;(2)合并中风、心梗、闭塞性动脉硬化等严重慢性并发症者;(3)有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者;(4)严重感染以及肿瘤、外伤、手术、烧伤等应激情况者;(5)伴有其他内分泌疾病、自身免疫性疾病或结缔组织病者;(6)有严重心、肝、肾疾病者;(7)现有或既往有膀胱癌病史或伴有不明原因血尿者。根据纳入、排除标准以及患者知情同意情况,有10例患者未纳入研究,将符合标准的100名患者按药物使用情况相匹配的原则将其分为对照组(50人)、吡格列酮组(50人)。两组患者在出院时均常规接受糖尿病健康教育,嘱其按时服药。对照组遵医嘱常规服用降糖药,吡格列酮组患者除常规服用降糖药外加用吡格列酮片30mg/d。2、血样的采集、保存以及血糖血脂的检测:在干预前以及干预3个月以后采集患者空腹静脉血,部分血液静置离心血清放于-80℃保存,部分血清及全血在泰安市中心医院检验科用日立7600-210ISE型全自动生化分析仪测定:空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a(Lp(a))、高敏C反应蛋白(hs-CRP)。3、高密度脂蛋白的分离:采用密度梯度离心法分离高密度脂蛋白,BCA法测定其浓度。4、HDL介导胆固醇逆转运功能的检测:采用Western blotting检测血清中apoA-1的含量,采用~3H标记细胞检测血浆及HDL介导胆固醇的外排效率。5、HDL抗炎抗氧化功能的检测:采用试剂盒检测HDL中MDA含量及LDL氧化程度,PON-1及MPO试剂盒检测血清中PON-1及MPO活性。采用ELISA试剂盒检测细胞培养液上清中TNF-α及IL-6含量。6、HDL抗粘附功能的检测:使用OX-LDL损伤人脐静脉内皮细胞6小时,然后加入HDL对其进行保护24小时,在荧光显微镜下观察单核细胞粘附情况,提取蛋白,采用Western blotting检测ICAM-1、VCAM-1的表达量。7、HDL抗凋亡功能的检测:使用OX-LDL损伤人脐静脉内皮细胞6小时,然后加入HDL对其进行保护24小时,流式细胞仪检测细胞凋亡情况。8、统计学分析:所有计量资料均以均数±标准差((?)±s)表示,计数资料用频数表示,并使用SPSS20.0统计软件进行统计分析,两样本计量资料进行组内比较采用配对t检验、组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用卡方检验,P≤0.05为差异有统计学意义。结果1、研究对象的一般资料及基本病情的变化:干预前两组T2DM患者基本情况、血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)。3个月后,组内比较显示:对照组FPG、PPG及HbA1C水平下降(P<0.05),吡格列酮组除FPG、PPG及HbA1c降低外,患者腰围及血压(SBP、DBP)也明显下降(P<0.05);干预后组间对比显示:与对照组相比,吡格列酮组SBP降低了8.5%。2、吡格列酮对AS标志因子的影响:干预前两组T2DM患者血浆脂蛋白及载脂蛋白、炎症因子Hs-CRP对比无差异(P>0.05)。3个月后,组内比较显示:对照组TC、LDL-C水平下降,HDL-C、TG水平升高(P<0.05),吡格列酮组LDL-C、apoB及Hs-CRP水平下降,HDL-C、apoA水平升高(P<0.05);干预后组间对比显示:与对照组相比,吡格列酮组apoA升高了11.72%,Hs-CRP降低了21.39%。3、吡格列酮对HDL功能的影响(1)HDL介导胆固醇外排功能:干预前两组T2DM患者血浆apoA-1浓度及介导胆固醇外排效率无统计学差异(P>0.05)。干预3个月后,与对照组相比,吡格列酮组患者血清中apoA-1的含量升高了11.29%,血浆介导细胞胆固醇外排效率增加了19.41%;然而两组间等量apoA-1介导胆固醇外排能力无明显差异(P>0.05)。(2)HDL抗氧化功能:干预前两组T2DM患者血浆氧化应激水平无明显差异(P>0.05)。干预3个月后,与干预前相比,吡格列酮组患者血浆MPO活性明显降低(P<0.01);与对照组相比无明显变化。吡格列酮组患者干预后血浆PON-1活性与干预前及对照组相比均明显升高(P<0.05)。血浆经超速离心获取HDL后,检测发现:干预3个月后,与干预前及对照组相比,吡格列酮组HDL中MDA含量均明显降低,HDL抗LDL氧化效果均明显增加。(3)HDL抗粘附功能:细胞粘附实验发现:干预前两组患者HDL未发现明显的抗单核细胞粘附能力;干预3个月后,两组患者HDL均可抑制单核细胞对内皮的粘附,且吡格列酮组效果更明显。Western blotting实验显示:与模型组和对照组相比,吡格列酮干预后患者的HDL均降低了内皮细胞ICAM-1、VCAM-1的表达。(4)HDL抗炎功能:通过检测细胞分泌炎症介质TNF-α及IL-6发现,与模型组和对照组相比,吡格列酮干预后患者的HDL均明显抑制了内皮细胞分泌TNF-α;与模型组相比,该组患者HDL也降低了IL-6的分泌(P<0.05)。(5)HDL抗细胞凋亡功能:吡格列酮干预后,患者HDL抗细胞凋亡的功能无统计学差异(P>0.05)。结论1、2型糖尿病患者联合服用吡格列酮后,预防动脉粥样硬化效果更佳;2、吡格列酮可升高HDL-C水平,增强血浆介导胆固醇外排效率,同时可增强HDL抗氧化、抗炎、抗粘附功能,但对HDL抗细胞凋亡功能影响不大;3、吡格列酮预防动脉粥样硬化效果可能与其改善HDL功能有关。第二部分电话随访对2型糖尿病患者治疗依从性及病情变化的干预研究目的在治疗过程中,糖尿病患者的依从性低是影响其疗效的重要因素之一,如何改善T2DM患者治疗依从性是目前丞待解决的问题。电话随访作为延续性护理的一种方式,在患者依从性方面以及降低慢性病患者再住院率等方面具有一定的影响。本研究的主要目的是调查T2DM患者治疗依从性现状,分析影响患者治疗依从性影响因素并对服用吡格列酮的T2DM患者实施电话随访干预,讨论电话随访对T2DM患者治疗依从性及对血糖、AS标志因子的影响。方法选取2014年10月-2015年6月泰安市中心医院内分泌科的2型糖尿病患者50例,将第一部分的吡格列酮组患者50例作为本部分电话随访干预的对照组,后入的50例患者作为电话随访干预组。两组患者在入组后均遵医嘱服用吡格列酮片,在出院前或门诊就诊时接受糖尿病健康教育,并发放健康教育手册,嘱其回家后按手册指导内容进行自我管理。电话随访组患者在此基础上接受电话随访干预。其干预内容主要包括患者在出院时发放健康教育宣传手册,出院后进行第一个月每周一次、第二、第三个月每两周一次的电话随访,每次随访时间与患者进行协商,大约在15分钟左右。健康教育内容包括指导患者遵医用药、合理饮食、规律运动、定期复查、血糖监测、预防延缓并发症的发生发展及心理卫生教育等,在随访过程中,同时要注重与患者的互动,随时解答患者提出的有关疑问。在干预前后分别让患者填写一般资料问卷、糖尿病患者依从性调查问卷以及社会支持评定量表。分析糖尿病患者依从性现状、影响因素及电话随访对其干预效果;收集患者干预前后血样,检测干预前后患者血糖及AS标志因子。结果1、2型糖尿病患者治疗依从性水平较差,其中得分最高的维度为遵医用药,得分最低的维度为定期复查,影响患者治疗依从性的因素为文化程度、收入及病程。2、研究对象的一般资料及生理代谢指标:干预前两组T2DM患者基本情况、血糖水平差异无统计学意义(P>0.05);电话随访干预3个月后,与干预前相比,随访组在WC、BP(SBP、DBP)、FPG、PPG、Hb A1c、Hs-CRP、TG、HDL-C、LDL-C、apo A以及apo B等指标变化明显且差异有统计学意义(P<0.05),与对照组相比,FPG、Hs-CRP以及TG水平明显下降且差异有统计学意义(P<0.05)。3、干预前后两组患者依从性与社会支持:干预前,两组患者的治疗依从性及社会支持状况在各维度比较差异无统计学意义(P>0.05),在合理饮食、规律运动、血糖监测及定期复查等维度得分较低;干预后,电话随访组患者在合理饮食、规律运动、血糖监测及定期复查等维度得分明显提高(P<0.05),社会支持总得分及主观得分明显提高(P<0.05);而对照组患者的治疗依从性及社会支持状况变化不明显(P>0.05)。结论1、2型糖尿病患者治疗依从性不理想,影响因素为文化程度、收入及病程;2、电话随访可提高2型糖尿病患者治疗依从性;3、电话随访对2型糖尿病患者血糖及心血管疾病危险因子具有一定的改善作用;