目的:耐多药结核病(Multidrug resistance-tuberculosis,MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)经体外药物敏感试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。2015年全球估计有48万新发的MDR-TB病例,它的流行与传播使全球结核病防控工作面临严峻的考验。近20年来,尽管国际、国内的相关指南中提出了多种化学治疗方案,但仍然不能有效治疗MDR-TB并控制其流行。MDR-TB发生机制与多种因素有关,其中患者的自身免疫状态非常重要。免疫功能紊乱可引起感染者清除MTB的能力降低,导致现有治疗MDR-TB的化学治疗方案效果较差,虽经积极抗结核治疗,其治疗成功率仍仅为52%,这使得人们把目光聚焦在MDR-TB患者的免疫治疗上。MTB是一种胞内寄生菌,机体的抗结核免疫主要依赖于特异性的细胞免疫,多种细胞因子可参与该免疫反应,所以结核病的发展、转归与机体免疫系统在相关细胞因子调解下对MTB产生不同的反应有密切关系,这在MDR-TB患者的治疗中显得尤为重要。目前Thl/Th2失衡与结核病的发生、发展和预后密切相关的观点已被广泛接受,进一步研究发现耐多药结核病的发生、发展及转归可能与Treg细胞和Th17细胞分泌的细胞因子有关,而目前国内、外对此类细胞因子在MDR-TB发生发展中作用的分析研究较少。本研究通过观察并比较MDR-TB患者在单纯抗结核治疗及单纯抗结核治疗基础上加用免疫调节制剂的治疗过程中的疗效,同时检测患者血清TGF-β、TNF-α、IL-17及IL-22的动态变化,用以评估和判断MDR-TB患者治疗过程中不同时期的细胞免疫功能状态,为临床医生的免疫治疗方案提供实验依据,从而指导评估细胞因子制剂及免疫调节制剂在MDR-TB治疗中的作用,为MDR-TB的免疫治疗开辟新的途径。方法:收集2015年01月至2017年06月间在河北省胸科医院就诊并符合研究纳入标准的MDR-TB患者80例,分为耐多药肺结核单纯抗结核对照组40例(M1组)、耐多药肺结核抗结核+免疫调节剂治疗组40例(M2组),另选敏感肺结核患者抗结核对照组40例(C组)。在明确诊断后治疗前(T0期)、治疗6个月(T6期)、治疗24个月(T24期)时,依据临床症状、细菌学检测以及64排胸部平扫CT,观察各组患者在治疗6个月(T6期)、治疗24个月(T24期)时的临床疗效。同时留取患者的空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法(ELISA)分别检测各组患者血清中TGF-β、TNF-α、IL-17及IL-22的含量,分析各组患者在不同阶段免疫状态的动态变化。结果:1患者一般情况耐多药肺结核单纯抗结核对照组(M1组)40例,其中男23例,女17例;年龄18~44(29.816±7.576)岁;病程0~94(53.552±22.853)月。耐多药肺结核抗结核治疗+免疫调节剂治疗组(M2组)40例,其中男20例,女20例;年龄18~45(32.774±8.694)岁;病程3~95(59.736±25.115)月。敏感肺结核抗结核对照组(C组)40例,其中男19例,女21例;年龄18~42(31.058±6.647)岁。各组间病例的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。M1与M2组间病例的病程比较差异均无统计学意义(P>0.05),也具有可比性。2临床特点观察2.1临床症状观察患者咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、咯血等临床症状变化情况,上述症状消失为有效。C组的40例患者经过6个月的治疗(T6期),有38人临床症状消失,2人偶有干咳,随访观察。根据敏感肺结核化学治疗方案,停止药物治疗。至T24期时,长期无药物治疗但随访观察的40例C组患者中,有38例无临床症状,2人仍偶有干咳,但考虑与结核无关。而经过6个月的治疗,M1组的40例患者8例临床症状消失,M2组的40例患者中有10例症状消失。此时,三组临床有效率对比,C组明显高于M1组(95.00%vs 20.00%,P<0.05)和M2组(95.00%vs 25.00%,P<0.05);而M1组与M2组临床有效率对比,无统计学差异(20.00%vs25.00%,P>0.05);继续治疗满疗程24个月时(T24期),M1组40例患者中有22例临床症状消失,M2组40例患者中有31例临床症状消失,此时M2组的临床有效率明显高于M1组(77.50%vs 55.00%,P<0.05),但仍低于C组患者(77.50%vs 95.00%,P<0.05)。2.2细菌学观察以连续3次痰结核菌培养阴性为培阴,认为痰菌转阴。经过6个月的治疗,C组中40例患者痰菌全部转阴。至T24期时,40例C组患者复查痰结核菌培养仍均为阴性。而经过6个月的治疗,M1组的40例患者有7例痰菌转阴,M2组中有11例患者痰菌转阴,此时,三组痰培养阴转率对比,C组明显高于M1组(100.00%vs 17.50%,P<0.05)和M2组(100.00%vs 27.50%,P<0.05);而M1组与M2组痰培养阴转率对比,无统计学差异(17.50%vs 27.50%,P>0.05);继续治疗满疗程24个月时(即T24期),M1组中有13例痰菌阴转,M2组中有28例痰菌阴转。此时M2组患者的痰菌阴转率显著高于M1组(70.00%vs 32.50%,P<0.05),但仍低于C组患者(70.00%vs 100.00%P<0.05)。2.3影像学观察以64排胸部平扫CT为影像学观察指标,以病变吸收面积在基础病变面积1/2以上为显著,定为A级;以病变吸收面积为基础病变面积的1/5-1/2为吸收,定为B级;吸收面积在基础病变面积的1/5以下,定为C级;病变面积增大,定为D级。经过6个月的治疗(T6期),C组的40例患者中有31例好转程度达到A级,7例好转程度达到B级,有2例好转程度达到C级,无影像学表现继续恶化病例,有效患者(A+B)为38例。M1组的40例患者中有1例好转程度达到A级,11例好转程度达到B级,有19例好转程度达到C级,有9例患者影像学变化表现为D级,有效患者(A+B)为12例;M2组40例患者中3例好转程度达到A级,14例好转程度达到B级,有16例好转程度达到C级,影像学变化表现为D级患者为7例,有效患者(A+B)为17例。三组有效率比较发现,M2组患者有效率(A+B级)虽低于C组患者(42.50%vs 95.00%,P<0.05),但明显高于M1组患者(42.50%vs30.00%,P<0.05)。经过24个月的治疗(T24期),C组(T6期后停止化学药物治疗)40例患者的有效率无变化。M1组的40例患者中有2例患者好转程度达到A级,17例患者好转程度达到B级,有15例好转程度达到C级,有6例患者影像学变化表现为D级,有效患者(A+B)为19例;M2组40例患者中4例好转程度达到A级,24例好转程度达到B级,有7人好转程度达到C级,影像学变化表现为D级患者为5例,有效患者(A+B)为28例。此时,M2组患者有效率(A+B级)虽仍低于C组患者(70.00%vs 95.00%,P<0.05),但仍明显高于M1组患者(70.00%vs 47.50%,P<0.05)。3各组血清细胞因子检验结果3.1血清TGF-β检测:在治疗前,即T0期,C组患者血清TGF-β的含量明显低于M1组[(3.282±0.258)ng/L vs(4.037±0.266)ng/L,P<0.05]和M2组患者[(3.282±0.258)ng/L vs(4.051±0.257)ng/L,P<0.05],而M1组患者血清TGF-β的含量与M2组患者相比无明显差别[(4.037±0.266)ng/L vs(4.051±0.257)ng/L,P>0.05]。经规范抗结核治疗6个月后(T6期),C组患者血清TGF-β的含量无明显变化[(3.270±0.244)ng/L vs(3.282±0.258)ng/L,P>0.05],而M1组和M2组患者血清TGF-β的含量降低[M1组:(3.873±0.244)ng/L vs(4.037±0.266)ng/L,P<0.05;M2组:(3.707±0.210)ng/L vs(4.051±0.257)ng/L,P<0.05],但M1组和M2组患者血清TGF-β的含量仍均高于C组[(3.873±0.244)ng/L vs(3.270±0.244)ng/L,P<0.05;(3.707±0.210)ng/L vs(3.270±0.244)ng/L,P<0.05],且此时M1组与M2组患者血清TGF-β含量下降程度相似,两组比较无明显差别[(3.873±0.244)ng/L vs(3.707±0.210)ng/L),P>0.05]。M1组和M2组患者继续规范抗结核治疗至24个月时(T24期),M2组患者血清TGF-β的含量继续下降[(3.707±0.210)ng/L vs(3.323±0.232)ng/L,P<0.05],而M1组患者血清TGF-β的表达水平与T6期时无明显变化[(3.853±0.249)ng/L vs(3.873±0.244)ng/L,P>0.05],且与同期(T24期)C组患者血清TGF-β的含量相比,M1组患者仍处于较高水平[(3.853±0.249)ng/L vs(3.262±0.231)ng/L,P<0.05],而M2组患者和C组患者相比则无明显差别[(3.323±0.232)ng/L vs(3.262±0.231)ng/L,P>0.05]。3.2血清TNF-α检测在治疗前(T0期),C组患者血清TNF-α的含量显著低于M1组[(84.778±40.102)ng/L vs(274.728±43.095)ng/L,P<0.05]和M2组患者[(84.778±40.102)ng/L vs(276.582±48.056)ng/L,P<0.05],而M1组患者血清TNF-α的含量与M2组患者相比无明显差别[(274.728±43.095)ng/L vs(276.582±48.056)ng/L,P>0.05]。经规范抗结核治疗6个月后(T6期),C组患者血清TNF-α的含量下降[(67.804±30.395)ng/L vs(84.778±40.102)ng/L,P<0.05],M1组和M2组患者血清TNF-α的含量也下降[M1组:(201.612±58.314)ng/L vs(274.728±43.095)ng/L,P<0.05;M2组:(72.440±30.975)ng/L vs(276.582±48.056)ng/L,P<0.05],但M1组和M2组患者血清TNF-α的含量仍均高于C组[(201.612±58.314)ng/L vs(67.804±30.395)ng/L,P<0.05;(72.440±30.975)ng/L vs(67.804±30.395)ng/L,P<0.05];此时M1组与M2组患者血清TNF-α的含量虽均有下降,但M2组下降的更明显,较之M1组出现差别[(72.440±30.975)ng/L vs(201.612±58.314)ng/L),P<0.05]。M1组和M2组患者继续规范抗结核治疗至24个月(T24期),M2组患者血清TNF-α的含量持续下降[(56.339±31.883)ng/L vs(72.440±30.975)ng/L,P<0.05],M1组患者血清TNF-α的含量虽也下降[(143.081±65.947)ng/L vs(201.612±58.314)ng/L,P<0.05],但与同期(T24期)C组患者血清TNF-α的含量相比,M1组患者仍处于较高水平[(143.081±65.947)ng/L vs(54.321±31.066)ng/L,P<0.05],而M2组患者和C组患者相比则无明显差别[(56.339±31.883)ng/L vs(54.321±31.066)ng/L,P>0.05]。3.3血清IL-17检测在治疗前(T0期),C组患者血清IL-17的含量明显低于M1组[(39.258±2.909)ng/L vs(87.237±7.410)ng/L,P<0.05]和M2组患者[(39.258±2.909)ng/L vs(86.766±8.629)ng/L,P<0.05],而M1组患者血清IL-17的含量与M2组患者相比无明显差别[(87.237±7.410)ng/L vs(86.766±8.629)ng/L,P>0.05]。经规范抗结核治疗6个月后(T6期),C组患者血清IL-17的含量稍有下降[(31.954±3.786)ng/L vs(39.258±2.909),P<0.05],M1组无明显变化[(87.435±8.764)ng/L vs(87.237±7.410)ng/L,P<0.05],而M2组患者血清IL-17的含量快速下降[(45.360±8.655)ng/L vs(86.766±8.629)ng/L,P<0.05],但M2组患者血清IL-17含量仍高于C组[(45.360±8.655)ng/L vs(31.954±3.786)ng/L,P<0.05];此时,由于M2组患者血清IL-17含量明显下降,较之M1组患者出现差别[(45.360±8.655)ng/L vs(87.435±8.764)ng/L),P<0.05]。M1组和M2组患者继续规范抗结核治疗至24个月(T24期),M1组患者血清IL-17的含量变化仍不明显[(71.290±20.962)ng/L vs(87.435±8.76)ng/L,P<0.05],且与同期(T24期)C组患者血清IL-17含量相比,M1组患者仍处于较高水平[(71.290±20.962)ng/L vs(31.941±8.964)ng/L,P<0.05],而M2组患者血清IL-17含量进一步下降[(32.867±6.268)ng/L vs(72.440±30.975)ng/L,P<0.05],且与C组患者相比则无明显差别[(32.867±6.268)ng/L vs(31.941±8.964)ng/L,P>0.05]。3.4血清IL-22检测在治疗前(T0期),C组患者血清IL-22的含量显著低于M1组[(22.719±11.434)ng/L vs(225.010±64.792)ng/L,P<0.05]和M2组患者[(22.719±11.434)ng/L vs(221.133±52.444)ng/L,P<0.05],而M1组患者血清IL-22的含量与M2组患者相比无明显差别[(225.010±64.792)ng/L vs(221.133±52.444)ng/L,P>0.05]。经规范抗结核治疗6个月后(T6期),C组患者血清IL-22的含量稍有下降[(22.793±10.855)ng/L vs(22.719±11.434)ng/L,P<0.05],M1组及M2组患者也均有所下降[M1组:(189.476±55.738)ng/L vs(225.010±64.792)ng/L,P<0.05;M2组:(95.282±25.087)ng/L vs(221.133±52.444)ng/L,P<0.05],但M1组和M2组患者血清IL-22含量仍均高于C组[(189.476±55.738)ng/L vs(22.793±10.855)ng/L,P<0.05;(95.282±25.087)ng/L vs(22.793±10.855)ng/L,P<0.05];此时与M1组相比,M2组患者血清IL-22含量下降更明显[(95.282±25.087)ng/L vs(189.476±55.738)ng/L,P<0.05]。M1组和M2组继续规范抗结核治疗至24个月时(T24期),M1组患者血清IL-22的含量下降明显[(42.136±21.257)ng/L vs(189.476±55.738)ng/L,P<0.05],但与同期(T24期)C组患者血清IL-22的含量相比,M1组仍处于较高水平[(42.136±21.257)ng/L vs(15.756±9.491)ng/L,P<0.05];M2组患者血清IL-22含量也明显下降[(19.626±8.089)ng/L vs(95.282±25.087)ng/L,P<0.05],且与C组患者无明显差别[(19.626±8.089)ng/L vs(15.756±9.491)ng/L,P>0.05]。结论:1细胞因子TNF-α、IL-17及IL-22可能参与了结核分枝杆菌耐药性的产生,它们在耐多药结核病免疫防御机制中占有重要地位;2免疫调节辅助治疗可提高耐多药肺结核的临床治疗效果,该作用可能与免疫调节制剂可以减轻TGF-β对MDR-TB患者的免疫抑制有关。