第一部分 肝移植病人乙型肝炎病毒再感染的临床初步研究 肝移植是目前唯一可以彻底治疗终末期肝病，缓解其并发症的手段。国内肝移植病人多为乙型肝炎病毒（HBV）感染后的晚期肝硬化和肝细胞癌（HCC）。据报道，HBV感染的受体在肝移植术后HBV再感染的比例很高，一旦HBV再感染，移植肝很快会发展成肝硬化，甚至肝癌。因此如何预防肝移植术后HBV再感染是关系到肝移植是否成功的重要问题。随着肝移植术后预防乙型肝炎复发处理方法的进展，如乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）、拉米夫定的应用，肝移植术后HBV再感染有所减少。但在该领域内还有许多问题尚待解决：（1）用HBIg加拉米夫定预防HBV再感染费用极其昂贵，且国内尚无静脉注射的HBIg供应，其肌肉注射远未能达到有效的药物浓度，因此需要研究单一应用拉米夫定预防肝移植术后HBV再感染的效能；（2）用拉米夫定预防，对肝移植术后HBV血清标志物和HBV DNA动态变化知之甚少；（3）对肝移植术后HBV再感染的早期诊断缺乏依据，对早期治疗带来困难；（4）肝移植术后免疫抑制药物的应用对HBV再感染的影响如何。 J J t 浙江大学博士论文 中文摘要 自1999年1月至2001年3月，在本院实施原位肝移植的病人共40例，所 有病人术前存在乙型肝炎病毒感染，并且术后生存时间都超过1个月，原发疾 病包括乙型肝炎肝硬化（失代偿期）、重型肝炎、不能手术切除的HCC、乙型 肝炎肝硬化＋HCC和意外癌，术前HBSAg阳性40例（10％）、HBeAg阳性10 例（25o）、HBV DNA阳性 12例（30O）。术后每天口服拉米夫定 100mg预 防 HBV再感染，定期检查肝功能、HBV血清标志物、HBV DNA定性检查、肝 活检作HBV免疫组织化学检查，如在肝移植术后出现HBV DNA转阳，则进行 YMDD测序分析。肝移植术后HBV再感染的诊断；（）血清HBSAg阳性； （2）血清＊＊V DNDNA阳性；（3 ）血清＊BCA卜1咖阳性；u）肝内＊k旭和／ 或HBcAg阳性。乙型肝炎的复发根据普通肝炎病人的临床诊断。统计学方法； 肝移植术后HBV再感染率计算采用KaplanMeier生存表法，术前HBeAg、 HBV DNA状态对术后HBV再感染影响的比较采用＊－rank比较，所有数据在 SPSS 10．0软件包中分析。l 结 果lD 所有 40例病人在术中行供肝活检，HBV兔疫组织化学检查均显W HBsAgD（－）和HBCAg（－）；所有病人在术后2周内第一次HBV血清标志物检查均显 示 HBsAg（－）、HBeAg（刁、HBcAblgM（一和 HBV DNA ）、本组病D 例平均随访228d（31d～820d），6例出现HBV再感染，其中 3例表现为乙型D 肝炎复发，6个月再感染为 12．2％，12个月再感染为 23．5O。再感染时间分别在D 术后 50d、194d、62d、183d、80d和 47d。2例炳人友生YMDD翌异，N力：D 核昔酸G’‘’一T，使氨基酸由蛋氨酸”‘一异亮氨酸（氨基酸基序由YMDD“D——YIDD）。乙型肝炎复发后，朱用加大拉米天定的用量，加用泛首浴韦和护D 肝等治疗，l例好转，血清 HBV DNA、HBSAb刁gM和 HBSAg经治疗后均转D 阴：l例症状得到控制；l例发展成为慢性重型肝炎。D 术前HBeAg（＋）的10例病人中2例出现术后HBV再感染，术前HBeAgD ）的 30例病人中 4例出现术后 HBV再感染，IOg－rank检验示尸＞0刀5，无D 显著性差异；术前HBV DNA（＋）的 12例病人中 5例出现术后 HBV再感染，I3D 浙江大学博士论文 中文摘要l 术前HBVDNA（－）的28例病人中 1例出现术后HBV再感染，log－rank检验】示P＜0．05，存在显著性差异。J 结 论11．肝移植术后拉米夫定单一预防用药 6个月 HBV再感染率为 12二％，12个月l 再感染率为 23．5％。12．肝移植术后应用拉米夫定可以使 HBV的 YMDD区产生变异