研究背景与目的: 气管内插管过程中,因喉镜及导管刺激和压迫会厌和咽喉部感受器,以及气道粘膜受到刺激,可引起交感神经兴奋性升高,临床表现为血压突然增高和心率增快。应激反应突然增强对冠状动脉血流下降和心肌储备受限的患者极为不利,可继发心肌缺血或心力衰竭,对颅内血管异常、胸主动脉瘤或血管损伤等患者可能会造成血管破裂的严重后果。因此临床上常使用丙泊酚复合舒芬太尼单次注药行全身麻醉诱导,抑制插管过程的心血管反应,但这种传统的给药方式会对心血管系统产生明显抑制,在气管插管前使患者血压下降,心率减慢。采用靶控输注(target-controlled infusion,TCI)给药可以快速达到要求的麻醉深度,并能恒定地维持或根据需要调整浓度,使患者循环稳定。因此,TCI给药方式更安全,血流动力学更稳定。 本研究通过脑电双频指数(bispectral index,BIS)和心率变异性(heart-rate-variability,HRV)监测,观察和分析丙泊酚TCI诱导时,不同剂量的舒芬太尼和不同给药方法对减轻插管引起的心血管反应的有效性和安全性,探讨舒芬太尼应用的合理剂量。 资料与方法: 选择拟行气管插管全身麻醉的中青年择期手术患者75例,ASA I～Ⅱ级,年龄20-55岁,体重指数(body mass index,BMI)控制在18～25kg/m2,所有患者术前心、肺、肝、肾未见严重病变和神经系统疾病,Mallampatis试验均为Ⅰ级或Ⅱ级。麻醉前30min肌注阿托品0.01mg/kg。 患者进入手术室后行肘正中静脉穿刺,输注乳酸林格氏液,麻醉诱导前补充8ml/kg,然后按8 ml·kg-1·h-1维持滴注。用迈瑞PM9000监测仪监测患者II导联心电图、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2),华翔HXD-1多功能监测仪监测脑电双频指数(BIS)、心率变异性(HRV)、高频段(HF)和低频段(LF)测定值以及低频段和高频段比值(LF/HF)。获得基础值后,观测分两个阶段进行。 第一阶段：用北京思路高公司TCI-Ⅲ型靶控输注泵行静脉TCI诱导,设定丙泊酚效应室靶浓度为2.0μg/ml。按设定舒芬太尼效应室靶浓度将患者分成四组,分别为:Ⅰ组0.3ng/ml、Ⅱ组0.4ng/ml、Ⅲ组0.5ng/ml和IV组0.6ng/ml,每组各15例。诱导时两药同时开始输注。当患者睫毛反射和呼唤反应消失后静注维库溴铵0.1mg/kg,待舒芬太尼效应室浓度达到设定指标,且距离给予维库溴铵超过3min时行气管内插管,连接Drager-GS麻醉机性机械间歇正压通气,按诱导期设定的丙泊酚和舒芬太尼效应室靶浓度维持麻醉。 第二阶段：舒芬太尼手控注药组(V组),15例。选择上述4组诱导过程中各项观察指标最稳定的一组,将舒芬太尼的诱导用量换算成每公斤体重平均用量,在TCI丙泊酚的同时,30s徒手匀速将舒芬太尼的计算剂量静脉推注完毕。给予维库溴铵0.1mg/kg后3min行气管内插管。所有麻醉操作均由高年资麻醉科医生进行,操作者均不知所用的药物浓度。 观测和记录各组患者麻醉诱导前(基础值)、气管插管前、插管后即刻、插管后2 min及5 min时HR、MAP、SpO2、BIS测定值,以及HRV、HF、LF测定值以及LF/HF比值。以气管插管后即刻测定的SBP或HR值比基础值增加20％或以上者界定为插管引起心血管反应明显。插管时间：为诱导开始至可以插管的时间。总诱导时间：为麻醉诱导开始至插管后5分钟。 观察术中诱导时患者睫毛反射、呼唤反应消失时间；患者出现呛咳、胸壁僵硬情况。若HR低于55次/min或MAP低于麻醉前的20％,分别静注阿托品0.01mg/kg或麻黄碱5-10mg对症处理。 术后24小时随访患者时了解麻醉诱导期是否存在下述情况：静脉注药部位疼痛、呼唤名字有记忆、自觉呼吸困难、视蒙或复视、对气管插管操作有记忆。 所获得的资料用SPSS11.0软件行统计学处理。将HF和LF测定值转换成常用对数值。计量资料的统计量用均数±标准差(-x±s)表示。Ⅰ组～IV组用单因素方差分析比较组内和组间差异的显著性；V组与第一阶段相同舒芬太尼剂量组的计量资料用两样本t检验比较组间差异的显著性。计数资料用卡方检验比较组间差异的显著性。P<0.05为差异有统计学意义。 结论: 1.舒芬太尼效应室靶浓度0.5ng/ml复合丙泊酚2μg/mlTCI诱导插管可以有效地抑制气管插管引起的心血管反应,比手控注药0.47μg/kg复合丙泊酚TCI诱导更能抑制插管反应。 2.舒芬太尼复合丙泊酚用于诱导插管时可减少丙泊酚的用量,并能降低诱导时不良记忆的发生率。 3.舒芬太尼效应室靶浓度0.6ng/ml TCI麻醉诱导,在肌松药未完全起效时易引起呛咳和胸壁僵硬。