背景:腰椎退变性疾病是中老年人群中最常被诊断的脊柱疾病,主要由于腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄,腰椎不稳或滑脱等引起腰痛,下肢放射痛、活动受限和神经功能障碍,严重影响着中老年人的生活质量。而对于经正规保守治疗3个月后,症状仍无任何好转患者,手术治疗是快速解除神经压迫,改善症状,防止神经功能进一步恶化最有效的手段。传统的腰椎开放手术创伤较大,术中对椎旁组织结构破坏较多,术后容易引起相关的并发症。随着现代脊柱外科技术的发展,微创化,智能化,数字化及精准外科技术已经成为未来主要发展方向,而微创脊柱内镜技术的发展更是具有举足轻重的地位。与传统开放或微创挡板式牵开器下手术相比,脊柱内窥镜技术是利用连续管道扩张逐步建立筒式工作通道,在匹配的内窥镜辅助下使手术视野更加清晰放大,实现对病变的精确定位和精准减压。针对病情的治疗需要,可在内窥镜辅助下进行单纯神经减压或者进一步的椎间融合等手术。但从微创脊柱内镜技术本身来看,其应用尚有局限性,由于内窥镜下的手术视野虽然具有放大、清晰的特点,但是并没有开放手术的整体视野和操作的灵活性,学习曲线陡峭,对手术医师的要求较高。微创和开放手术在适应症,手术器械和视野上存在着明显的区别,因此必须根据患者的具体情况,合理的选择手术的方式。目前对于微创脊柱内镜技术的临床应用,仍需要更多的临床研究来进一步论证其微创优势及不足。第一部分锥形内镜通道系统(VISTA)在腰椎后路融合术中的应用研究目的:评估新型脊柱内镜系统(METRx,VISTA)下腰椎融合术治疗退变性腰椎疾病的临床可行性、安全性及有效性,并进一步探讨VISTA锥形内镜管道系统与可扩张的Quadrant系统及开放拉钩下的腰椎椎间融合术相比的临床疗效和微创优势、不足。方法:前瞻性纳入2015年3月至2016年9月我科室完成的单节段经椎间孔腰椎椎间融合术138例,其中VSITA组45例,Quadrant组46例,开放组47例。通过军字一号系统进一步统计纳入患者的性别、年龄、病程、诊断结果、手术节段、体重指数和神经功能障碍情况。围手术期主要记录患者的手术时间,术中切口长度,术中出血,术后引流量,术后下地的天数,术后住院的天数及住院的总花费。另外于术前、术后第1、3、5天分别测患者WBC、IL-6、IL-8、TNF-a、CRP及CPK-MM的水平,观察术后患者的全身应激水平和肌肉损伤情况。随访指标主要包括术前、术后及末次随访的腰痛、下肢放射痛视觉模拟评分,JOA和ODI评分,并通过Macnab评价标准评估患者临床疗效,通过术后6个月以上腰椎正侧、过伸过屈位X线片及CT来评价腰椎融合情况。结果:1.围手术期的结果:VISTA组和Quadrant组的术中出血量,切口长度,术后下地走路的时间以及术后住院的天数等因素无明显差异,但均小于开放组。术后引流量三组患者之间均有显著性差异,VISTA组术后引流量最少,Quadrant组其次,开放组术后引流量统计为最多。患者住院花费VISTA组和Quadrant组之间无明显差异,但要显著高于开放组。Quadrant组和开放组手术时间少于VISTA组,但Quadrant组和开放组无明显差异。2.血液指标的结果:VISTA组患者的CPK-MM和CRP水平随时间变化显著小于Quadrant组和开放组,而后两者无明显差异。另外VISTA组患者WBC水平随着变化显著小于开放组,但均和Quadrant组无明显差异,其余各指标如IL-6、IL-8和TNF-a等三组患者随时间的变化均无显著性差异。3.多裂肌的MRI T2信号比率变化:术前三组患者多裂肌的MRI T2信号比无明显差异。术后Vista和Quadrant组的MRI T2信号比无显著性差异,但均显著低于开放组。两年随访时三组患者椎旁多裂肌的MRI T2信号比有显著性差异,Vista组最小,Quadrant组其次,开放组最大。4.临床随访评价结果:三组患者术前和术后末次随访下腰痛、下肢放射痛的VAS评分、JOA评分和ODI评分、融合率均无显著性差异。最终通过Macnab标准评价三组患者的优良率无显著性差异。结论:新型VISTA脊柱内镜通道系统下的腰椎融合术是安全、有效的。VISTA脊柱内镜通道下的腰椎融合术具有和Quadrant、开放拉钩同样的临床疗效,但VISTA和Quadrant组切口更小,术后恢复更快,住院时间更短,且VISTA通道内镜下视野更清晰,术中出血更少,止血效果更好,术后引流量小于Quadrant和开放组。VISTA脊柱内镜通道下的腰椎融合术后全身及局部炎症反应更低,对椎旁肌肉的损伤更小。第二部分经皮内镜技术治疗高位椎间盘突出症的临床研究目的:探讨经皮椎间孔镜治疗高位椎间盘突出的临床疗效。方法:通过医院“军字一号”电子病历系统进行回顾性分析2008年12月至2014年10月第三军医大学附属新桥医院收治的经皮椎间孔镜治疗单节段L1-L2,L2-L3或L3-L4腰椎间盘突出症的患者55例,其中男性27例,女性28例。符合纳入标准的患者进一步搜集统计范围的指标包括:年龄,性别,体重指数,患者病程,椎间盘突出的类型。围手术期的统计指标主要包括:手术持续的时间,术后住院的天数,住院的花费,股神经牵拉试验。临床结果的评价指标包括:腰痛和下肢放射痛的视觉模拟评分,JOA,ODI评分,腰椎间盘突出症的复发率,Macnab评价标准。其中腰椎间盘突出症复发定位为腰椎间盘摘除术后疼痛症状缓解6个月以上,再次发生的同节段同侧或对侧的椎间盘突出。结果:1.患者的术前对比分析结果:L1-L3组股神经牵拉试验阳性率与L3-L4组具有显著性差异,前者高于后者。两组患者在感觉障碍上有显著性差异,但运动功能障碍上无显著性差异。两组患者均无马尾神经综合征。2.患者术前、术后各评价指标统计分析术前L1-L3组患者的腰痛VAS评分比L3-L4组患者更严重,且具有显著性差异。两组患者在术后腰痛、腿痛的VAS评分和改善程度的对比上均无显著性差异。但两组患者术后腰痛、腿痛的VAS评分,JOA评分以及ODI评分均较术前有明显改善。两组患者术前、术后及末次随访的JOA、ODI评分及改善程度方面均无显著性差异。最终49名患者的随访结果,根据Macnab标准评价,优17(34.7%),良23(46.9%),中6(12.2%)。两组患者之间根据Macnab评价的优良率无显著性差异。3.患者围手术期的相关指标,并发症和再手术率两组患者的手术时间,出血量和住院花费均无显著性差异。两组患者均未出现感染、深静脉血栓或硬脊膜撕裂等并发症。两者的术后住院天数有显著性差异,L1-L3组患者住院天数相对更长。另外L1-L3组患者术后腰椎间盘突出症的复发率较L3-L4组更高(16.7%vs 5.4%),但未达到统计学差异。结论:经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术治疗高位椎间盘突出症是一种安全、有效且微创的手术方式,能够显著地改善患者的症状和功能。高位椎间盘突出症的患者术前下腰痛症状更重,术后住院时间更长。经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗高位椎间盘突出症具有和低位椎间盘突出症同样的疗效。