背景肾积水是常见的泌尿系疾病,多由尿路梗阻或者狭窄等原因造成,可导致肾功能继发性损害。而肾盂输尿管连接部梗阻(Ureteropelvic Junction Obstruction, UPJO)以尿液从肾盂流向输尿管受阻为主要特点,是临床上引起肾积水的一种常见的梗阻性疾病。UPJO发病原因有多种,其病因分类可分为先天性与后天性病因。先天性UPJO在新生儿中发生的比例约为1/1000-1/2000,并且男女比例约为1：1。UPJO可发生在各年龄段,包括未出生的胎儿(通过产前超声检查发现)以及老年人。大约2/3的先天性UPJO发生在左侧肾脏,10-46%为双侧肾脏。UPJO的总体发病率约为1/1500,成人UPJO多为后天性因素形成,后天性因素包括诸如肾结石、既往手术史、迷走血管压迫等。肾盂输尿管交界部梗阻(UPJO)分为两大类：(1)机械性梗阻可因外在的迷走血管压迫、纤维索条膜性粘连、高位输尿管开口所致,也可因内在的输尿管管壁狭窄,输尿管瓣膜或皱折引起；(2)动力性梗阻不存在管腔受压或狭窄,梗阻原因为扩张的肾盂和肾盂输尿管连接部肌细胞间的连结异常所致。在治疗UPJO过程中,及时、有效的诊疗是关键,包括及早发现可疑症状、体征,明确诊断及积极合理地采取治疗,以最大限度保留肾功能为目的。由于UPJO导致尿液无法顺利从肾盂流向输尿管,导致肾积水及肾盂肾盏扩张等改变,如未及时治疗,最终可导致肾功能不同程度受损。大多数患者的症状表现为腹部或背部疼痛、反复发作的泌尿系感染,此外,其他症状包括持续性腰部疼痛、血尿、并发肾盂肾炎、肾结石、肾功能不全以及罕见的高血压病。UPJO的诊断主要依靠影像学检查和血液检测,通过检测血液可以评估患侧及对侧肾功能是否受损、肾盂肾炎严重程度。超声检查可以用于评估肾积水程度、有无合并肾结石以及连接部梗阻的位置。有学者倾向于采用腹部及肾脏(骨盆)增强CT扫描诊断UP JO,因为增强CT扫描观察肾脏病理学改变的灵敏度为97%、特异度为92%。高分辨率的影像学检查手段(例如CT、MRI)可以详细观察到肾盂输尿管连接部梗阻处的位置、大体走向、有无迷走血管存在,部分病例可能会观察到潜在致病因素,如结石、尿路上皮肿瘤,而通过CT或MRI等检查可以为术前制定手术方案提出参考依据。采用三维重建可以更加精确地了解肾脏血管解剖(如肾动脉血供),为术前制定相应的防范措施、减少术中术后并发症、改善预后打下基础。CT影像下肾积水情况和肾功能受损程度不一定会成正比关系,因此在必要情况可以行核素扫描来明确患侧肾功能情况。利尿性肾图是最有效的评估肾盂输尿管连接部梗阻程度、评估单肾功能的方法。虽然CT可以展示详细的泌尿统解剖情况以及病变处形态学上的变化,但利尿性肾图可以评估单肾血浆清除率,而CT则无法实现。由于MAG3作为放射性示踪剂比DTPA更安全,并且当患者存在肾功能不全时,还可单用MAG3测定肾功能,因此,对可疑UPJO进行诊断时,多采用99mTc-MAG3作为放射性示踪剂的利尿性肾图。目前UPJO的治疗多采用手术治疗,尤其是对于有肾功能损害的患者,寻求最佳的手术方法已经是困扰泌尿外科医生一百多年的问题,其中应用最广泛的术式为开放性离断式肾盂成形术或Anderson-Hynes肾盂成形术。开放性离断式肾盂成形术既往被认为是手术治疗UPJO的金标准,最早是由Andersen和Hynes提出。该术式可切除肾盂输尿管连接部病变段使肾盂缩小,并且手术相对简单,其远期手术成功率超过95%。但术中需作患侧胁肋部长约20cm切口,具有创伤大、出血多、恢复慢、并发症多等缺点。经过近二十多年的发展,目前已经出现多种微创手术方法治疗UP JO,例如肾盂内切开术、气囊内切开术、球囊扩张术、腹腔镜肾盂成形术、机器人手术系统辅助离断式肾盂成形术。腹腔镜肾盂成形术作为一种微创手术方法是由Schuessler等人在1993年首次提出。在早期应用研究中,该术式手术时间长达7小时,主要原因可能是当时技术和设备条件限制,如腹腔镜下肾盂输尿管吻合困难、腹腔镜图像差以及手术经验不足。Jarrett和Kavoussi在2000年总结其10年共100例腹腔镜肾盂成形术的经验,与同期开放性肾盂成形术作比较,作者认为腹腔镜与开放手术近、远期疗效相当,但创伤、出血和术后并发症则明显减少。在过去的十多年里,腹腔镜技术以及手术设备的进步为复杂性重建手术及其他手术带来了便利,腹腔镜离断式肾盂成形术已经成为一种切实可靠的治疗UPJO的手术方法。腹腔镜离断式肾盂成形术目前正在不断普及,部分学者也同样认为该术式具有创伤小、出血少、恢复快、与开放手术成功率相似等优点,而且不少采用腹腔镜手术的患者其术后发病率更低、肾盂成形效果更好、术后疼痛减轻、恢复时间更短。值得一提的是,腹腔镜离断式肾盂成形术由于视野的放大作用及手术器械不断改进,使术者操作更加精准又具备良好灵活性和可靠性,其已经逐渐开始替代开放性离断式肾盂成形术。Kaouk等学者则认为腹腔镜离断式肾盂成形术已经可以作为治疗UPJO的首选手术方式。Klingler等通过对比腹腔镜和开放性离断式肾盂成形术,认为腹腔镜离断式肾盂成形术优于开放性离断式肾盂成形术,腹腔镜手术效果同开放手术一致,腹腔镜离断式肾盂成形术在将来会取代开放性离断式肾盂成形术,称为治疗UPJO的金标准。对于复杂性UPJO如马蹄肾、肾旋转不良、盆腔异位肾、腹部手术史、合并肾结石者,仍可采用腹腔镜离断式肾盂成形术。需要注意的是,由于腹腔镜离断式肾盂成形术为重建性手术,手术难度较大,要求术者具有良好的腹腔镜操作技术。目前腹腔镜离断式肾盂成形术开展的例数逐渐增多,很多作者报道也认为该术式具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效好与开放手术成功率相似等优点。目前临床上腹腔镜离断式肾盂成形术的手术入路与腹腔镜肾切除术相似,包括经腹腔途径入路和经后腹膜途径入路。部分国外学者认为经腹腔途径手术入路操作空间大、解剖学标志易于辨认,因此常采用经腹腔途径手术入路；只有当患者合并腹部手术史或者患者严重肥胖时,才考虑经后腹膜途径作为手术入路。不少学者采用经后腹膜途径手术入路,他们认为经后腹膜途径入路侵袭性更低、创伤更小,而且经后腹膜途径入路手术操作更直接、对腹腔脏器影响更小,并可以利用手术者的既往开放操作经验等优点。为了进一步比较经后腹膜途径入路的后腹腔镜离断式肾盂成形术与开放性离断式肾盂成形术的临床效果,我们开展了相关的临床研究。目的本研究通过比较后腹腔镜离断式肾盂成形术与开放性离断式肾盂成形术各自的手术疗效、优缺点及并发症等方面的差异,探讨该术式的临床应用效果。方法本研究所纳入的对象均为2006年1月1日至2014年12月31日之间在广东省深圳市龙华新区中心医院泌尿外科收治确诊为UPJO并接受手术治疗的172例患者,经患者及家属同意,随机分为后腹腔镜组和开放手术组,其中后腹腔镜组患者113例采用后腹腔镜离断式肾盂成形术进行治疗,开放手术组患者59例采用开放性离断式肾盂成形术进行治疗。具体分组情况为：(1)后腹腔镜组：共113例患者,其中男性71例、女性42例；平均年龄35.0±8.6岁；患侧为左侧69例,右侧44例；肾积水1-2级40例,3-4级73例；UPJ附近合并横跨迷走血管者47例。(2)开放手术组：共59例患者,其中男性42例、女性17例；平均年龄34.6±8.3岁；患侧为左侧33例,右侧26例；肾积水1-2级22例,3-4级37例；UPJ附近合并横跨迷走血管者25例。我们根据患肾积水的程度将其分为四个等级,诊断标准为：1级：肾盂扩张积水,但不伴有肾盏扩张；2级：肾盂、肾盏均有扩张积水,不伴有肾皮质变薄；3级：肾盂、肾盏均扩张积水,且伴有肾皮质变薄；4级：肾盂、肾盏明显扩张积水,伴有肾皮质重度变薄。本研究中病例纳入具体标准为：(1)患肾积水症状持续进展；(2)放射性核素肾图证实其存在泌尿系梗阻或者患肾功能受损；(3)反复发作的泌尿系感染；(4)由UPJO所致的腰痛；(5)对入院的患者通过静脉泌尿系造影(IVU)证实存在肾盂输尿管连接部梗阻。本研究中病例排除标准是：(1)根据影像资料发现患侧为肾外型肾盂；(2)患侧肾功能占总肾功能<20%；(3)术前6周内并发患侧急性肾盂肾炎；(4)既往同侧有肾、输尿管手术史的患者；(5)发现有凝血功能障碍；(6)包含其它脏器如心、脑等疾病不能耐受手术或麻醉者。采用的术前评估项目包括：(1)详细询问病史、完善体格检查及相关辅助检查；(2)了解患者精神状态、发育情况,有无合并贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖等情况；(3)注意患者生命体征及相关检验结果,了解心、肺、肾、脑等器官功能状况；(4)了解个人史、既往手术史、输血史及食物、药物过敏史,检查发现有无合并其他疾病。手术前进行常规检查包括：(1)实验室检验：入院时行血常规、尿常规、大便常规检查、血生化测定、凝血四项检查、传染病相关八项(乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体)、中段尿细菌培养+药物敏感试验；(2)影像学检查：腹部平片(KUB)、静脉泌尿系造影(IVU)和利尿性肾图,必要时行膀胱镜下肾盂输尿管逆行造影、双肾CTU或MRU等检查,以明确狭窄段的部位、狭窄程度及长度。必要的术前准备包括：(1)术前1天清洁手术区域皮肤并备皮；(2)术前1天晚20：00以后禁食；(3)术前晚12：00以后禁饮；(4)术前1天晚20：00以后行清洁灌肠,手术当日清晨6：00再次清洁灌肠；(5)术前30分钟预防性使用抗生素,抗生素以选用二代头孢类药物为主,如手术时间超过3小时,术中加用一次抗生素。两组术中均采用气管插管全麻的方法,取健侧卧位,术中所使用的主要器械及耗材包括：(1)后腹腔镜组：OLYMPUS腹腔镜手术系统包括气腹形成系统、摄像成像系统、动力系统、冲洗-吸引系统等、可视后腹膜扩张器、超声刀、分离钳、抓钳、Hem-o-lok结扎夹、6F输尿管内支架管(双J管)；(2)开放手术组：开放手术包、6F双J管。后腹腔镜组患者行后腹腔镜离断式肾盂成形术；开放手术组患者行开放性离断式肾盂成形术,具体手术步骤和方法详见全文部分。所有手术均由指定的三名医师完成,所指定的医师均具有能胜任后腹腔镜与开放肾盂成形手术的相应手术资质和能力,且既往完成该类型手术均超过50例,以求尽量减小因为手术人员操作水平造成差异。两组患者术后常规处理包括：(1)术后常规使用抗生素1-3天；(2)当腹膜后引流管48小时引流量小于10 mL时,拔出引流管；(3)术后4-8周经膀胱镜取出患侧输尿管内支架管(双J管)；(4)后腹腔镜组切口术后7-9天拆线,开放手术组切口术后8-10天拆线。术后并发症的防治措施包括：(1)术后感染：尿路感染可导致术后吻合口粘连狭窄,所以术前如发现有尿路感染存在时应积极治疗,待感染控制,复查尿常规正常后再安排做整形术；术中、术后严格无菌管理各引流管,预防性合理使用抗生素,防止尿路感染和切口感染。(2)肾盂输尿管连接部排空不畅：多由于手术操作时整形设计不合理或缝合不理想、肾盂输尿管吻合口未建在肾盂最低位成漏斗状,以及输尿管支架管、后腹膜肾周引流管过早拔除引起。为保证肾盂输尿管吻合口排空顺利,术中应切除梗阻病变部位彻底,裁剪切除掉过多的肾盂组织；吻合口应建在肾盂最低位,使肾盂输尿管吻合后；吻合口处两侧肾盂与输尿管边缘应剪成相对的斜面,且吻合后要求内径足够宽；肾盂和输尿管吻合部位周围组织不应分离过多以免影响血供不利于愈合。(3)尿瘘：主要由于吻合口缝合不佳、吻合口断裂或缺乏血供、尿外渗未及时充分引流引起。一般情况下只要保持引流管引流通畅,不并发感染,尿瘘大多可自愈。若患侧输尿管下端存在梗阻不能解除,吻合口裂口过大等情况,此时常需再次手术解决。本研究中172例患者均进行相关资料登记和术后相应的随访,住院手术期间即获取记录手术患者的一般信息、临床资料、围手术期手术情况,出院后采用电话预约门诊随访的方式,告知患者下次随访的时间及内容,具体随访内容及安排包括：(1)一般信息：记录患者姓名、病案号、性别、年龄、身高、体重、地址、联系电话；(2)临床资料：住院时间、疾病诊断、临床表现(症状、体征)、辅助检查(影像学检查、检验结果)；(3)手术情况：手术方式、手术时间、术中失血量、裁剪缝合时间、切口总长度、术后肛门排气时间、术后腹膜后肾周引流管留置时间、术后并发症、术后镇痛药的用量、术后下床时间、术后住院时间；(4)术后3个月复查泌尿系彩超；随访内容包括临床症状的改善情况、D-J管拔除时间、切口恢复情况及静脉泌尿系造影；(5)术后6个月复查静脉泌尿系造影(IVU)；(6)术后1年行利尿性肾图检查,了解有无再狭窄及肾功能情况；(7)之后每年行泌尿系彩超检查。评价手术治疗效果成功的标准包括：(1)术后肾积水临床症状明显缓解或消失；(2)复查影像学检查提示患侧肾积水明显改善、尿液引流通畅；(3)患侧肾功能好转。本研究中所用的主要观察指标包括：(1)后腹腔镜组和开放手术组患者一般资料的比较：人数、年龄(岁)、男&女(人数)、左侧&右侧(患病侧)、不同肾积水分级(1-2级、3-4级)患者例数、合并横跨迷走血管的例数；(2)后腹腔镜组和开放手术组患者手术情况及术后随访结果比较：手术时间(min)、术中失血量(mL)、术后排气时间(day)、术后镇痛药物用量(mg)、术后住院天数(day)、手术切口长度(cm)、并发症例数、伤口感染例数、漏尿例数、随访时间(month)、手术未成功或需二次手术例数、住院费用(元)。我们对所得数据进行统计学分析：(1)所得数据用均数±标准差(x±s)表示；(2)定性数据主要采用Pearson卡方检验进行分析,定量数据使用独立样本t检验(Independent Samples T Test)进行分析,当方差不齐时采用t’检验；(3)应用SPSS 13.0统计学软件进行分析,P<0.05认为差异有统计学意义。结果后腹腔镜组和开放手术组患者一般信息对比：两组均成功完成手术,后腹腔镜手术术中无一例中转开放手术。对后腹腔镜组和开放手术组患者临床资料进行统计,两组患者在年龄(后腹腔镜组：35.0±8.6岁VS.开放手术组：34.6±8.3岁,χ2=0.260,P=0.795)、男&女[后腹腔镜组：71(62.8%)&42(37.2%)VS.开放手术组：42(71.2%)&17(28.8%),χ2=1.201,P=0.273]、左侧&右侧[后腹腔镜组：69(61.1%)&44(38.9%)VS.开放手术组：33(55.9%)&26(44.1%),χ2=0.423,P=0.516]、肾积水程度[后腹腔镜组：1-2级40(35.4%)、3-4级73(64.6%)VS.开放手术组：1-2级22(37.3%)、3-4级37(62.7%),χ2=0.060,P=0.806]、合并横跨迷走血管的例数[后腹腔镜组：47(41.6%)VS.开放手术组：25(42.4%),χ2=0.010,P=0.922]等方面差异无统计学意义。后腹腔镜组和开放手术组围手术期数据比较：(1)后腹腔镜组与开放手术组相比,在手术时间(108.9±28.6min VS.142.6±13.5 min, t=-10.518, P<0.001)、术中失血量(31.6±9.0mL VS.123.1±15.0mL, t=-42.937, P<0.001)、术后排气时间(1.2±0.4 day VS.1.9±0.4 day, t=-10.203, P<0.001)、术后镇痛药物用量(105.1±30.3 mg VS.150.4±35.2mg, t=-8.808, P<0.001)、术后住院天数(6.3±0.4 day VS.9.3±0.5 day, t=-42.834, P<0.001)^手术切口长度(3.1±0.3cm VS.20.7±0.9 cm, t=-148.618, P<0.001)方面均少于后者。(2)后腹腔镜组患者的随访时间少于开放手术组患者(32.7±6.3 month VS.38.2±10.4 month, t=-3.764, P<0.001)。(3)后腹腔镜组住院费用显著高于开放手术组(14794.7±1758.9元VS.8717.6±1026.0元,t=28.578,P<0.001)。(4)后腹腔镜组和开放手术组并发症例数的差异无统计学意义[3(2.7%)VS.2(3.4%),P=1.000]。并发症例数包括伤口感染和漏尿,伤口感染例数分别为0、1,漏尿例数分别为3、1。两组需二次手术例数的差异无统计学意义[2(1.8%)VS.1(1.7%),P=1.000]。(5)后腹腔镜手术组和开放手术组两组平均随访时间分别为32.7±6.3 month、38.2±10.4 month。由于后腹腔镜离断式肾盂成形术主要在2008年6月到2014年12月才开展,所以腹腔镜组平均随访时间要短于开放手术组(z2=-3.764,P<0.001)。(6)并发症例数、需二次手术例数的比较均采用Fisher精确检验,年龄、术中失血量、手术时间、术后排气时间、术后镇痛药物用量、术后住院天数、切口长度、随访时间及住院费用的计算采用t检验,其他计算方法均采用Pearson卡方检验。后腹腔镜组和开放手术组治疗效果比较：后腹腔镜组和开放手术组失随访例数的差异无统计学意义[11(9.7%)VS.9(15.3%),χ2=1.149,P=0.284]；手术未成功例数的差异无统计学意义[2(2.0%)VS.1(2.0%),P=1.000]；因手术未成功的患者均需再次治疗,故再治疗例数的比较与手术是否成功的比较结果相同[2(2.0%)VS.1(2.0%),P=1.000]。结论(1)经后腹腔镜离断式肾盂成形术和开放性离断式肾盂成形术相比,其手术成功率与开放手术相近,是一种可行、有效的术式；(2)经后腹腔镜离断式肾盂成形术和开放性离断式肾盂成形术相比,具备微创的特点,其术中出血少、术后恢复快、并发症更少,其安全性值得认可；(3)与开放性离断式肾盂成形术相比,后腹腔镜离断式肾盂成形术将来可能会成为治疗UPJO的新标准,尤其在腹腔镜手术费用进一步缩减、手术器械及设备的改进、所用耗材费用减少和泌尿外科医师腹腔镜操作水平提高与普及,其有可能取代开放性手术方式而成为治疗UPJO首选治疗方法。