第一部分基于数据挖掘的广东地区冠心病PCI术后患者中医证型文献研究目的:通过研究近30年广东地区冠心病PCI术后患者中医证型相关文献,获取广东地区冠心病PCI术后患者主要证型,经课题组讨论后建立主要中医证型的特异性中医四诊资料数据库,归纳出基于文献研究的广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的分布规律及中医辨证依据。方法:采用计算机程序自动检索相关数据库,同时结合人工查阅的方法,检索出1988年至2017年公开发表的关于广东地区冠心病PCI术后患者中医证型研究的相关文献,通过数据挖掘、频数分析、关联分析等统计研究方法,分析广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的分布规律及各主要中医证型的辨证条目标准,总结出广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型,在此基础上建立各主要中医证型的辨证条目数据库。结果:从检索出的685篇相关目标文献中进行筛选,最终符合广东地区冠心病PCI术后研究要求的文献有78篇。文献研究显示,中医证候频数超过5%的广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型有6个,这6个主要中医证型是:气虚血瘀证(23.66%)、痰浊血瘀证(16.96%)、热毒血瘀证(14.73%)、气滞血瘀证(12.50%)、气阴两虚证(8.93%)、阳虚血瘀证(6.70%)。广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型对应的辨证条目繁多,为了使辨证简洁,经统计学整理归纳后进行辨证条目的频数分析。广东地区冠心病PCI术后患者中医证型对应的辨证条目:1、气虚血瘀证辨证条目包括:神疲或少神、舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑、胸部闷痛、面色晄白或苍白、语音低沉无力、呼吸急促或气促或短气、涩脉、舌淡白、细脉、自汗、肥胖、食欲差白苔;2、痰浊血瘀证辨证条目包括:滑或腻苔、滑脉、肥胖、舌边有齿印或胖大、胸闷痛、食欲差、痰液清稀或量多、白苔、厚苔、白痰、舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑、舌淡白、嗜睡、细脉、黄苔、头晕;3、热毒血瘀证辨证条目包括:舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑、面色赤红、舌红、语音高亢、大便燥结、精神亢进或烦躁、厚苔、实脉、黄苔、数脉、滑或腻苔、怕热、胸闷痛、黄痰、小便黄、痰液浓稠、呼吸急促或气促或短气、呼吸低微或少气、滑脉、口气异常;4、气滞血瘀证辨证条目包括:胸闷痛、口干或口苦、精神亢进或烦躁、舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑、食欲差、失眠、弦脉、心悸、细脉、涩脉、黄苔、结脉、薄苔、大便燥结、面色晦暗、舌淡白、呼吸急促或气促或短气、代脉;5、气阴两虚证辨证条目包括:胸闷痛、神疲或少神、舌红、细脉、面色潮红、盗汗、舌有裂痕、舌淡白、头晕、呼吸急促或气促或短气、促脉、少苔或无苔、结脉、代脉、舌边有齿印或胖大、语音低沉无力、精神亢进或烦躁、沉脉、口淡、数脉;6、阳虚血瘀证辨证条目包括:胸闷痛、面色晄白或苍白、舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑、面色晦暗、呼吸急促或气促或短气、白痰、小便清、白滑或腻苔、紧脉、沉脉、细脉、滑脉、涩脉、弦脉、大便清稀、厚苔、舌淡白、迟脉、肢冷)。广东地区冠心病PCI术后患者的中医证型的辨证规范:1、气虚血瘀证患者体型肥胖,神疲或少神,胸闷痛,语音低沉无力,呼吸急促或气促或短气,自汗,纳差,面色晄白或苍白,口唇紫黑,舌淡白,舌下脉络曲张、紫黑,苔白,脉细涩。2、痰浊血瘀证患者肥胖,咳嗽,咯痰色白,痰液清稀或量多,胸闷痛,头晕,部分成嗜睡状态,纳差,口唇紫黑,舌淡白,边有齿印或胖大,舌下脉络曲张、紫黑,苔白厚或滑腻或黄,脉细滑。3、热毒血瘀证患者胸闷痛,精神亢进或烦躁,语音高亢,呼吸急促或气促或短气,口气异常,怕热,咯吐黄痰,面色赤红,大便燥结,小便短赤,口唇紫黑,舌红,舌下脉络曲张、紫黑,苔黄厚腻或滑腻,脉滑数或实。4、气滞血瘀证患者胸闷痛,精神亢进或烦躁,面色晦暗,心悸,呼吸急促或气促或短气,失眠,口干、口苦,纳差,口唇紫黑,大便燥结,舌淡白,舌下脉络曲张、紫黑,苔薄黄,脉弦细涩或结代。5、气阴两虚证患者胸闷痛,神疲或少神,头晕,面色潮红,盗汗,呼吸急促或气促或短气,精神亢进、烦躁,语音低沉无力,口淡,舌淡白或红或有裂痕,边有齿印或胖大,少苔或无苔,脉沉细或结代或促或数。6、阳虚血瘀证患者胸闷痛,面色或晄白或苍白或晦暗,呼吸急促或气促或短气,畏寒,肢冷,咳嗽,咯吐白痰,口唇紫黑,大便清稀,小便清长,舌淡白,舌下脉络曲张、紫黑,苔白厚腻或滑腻,脉沉细涩或紧弦或迟滑。结论:通过研究近30年广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的相关文献,采用数据挖掘、频数分析、关联分析等统计学研究方法,归纳出广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型,并形成各个中医证型的辨证条目数据库。第二部分基于Delphi法的广东地区冠心病PCI术后患者中医证型标准的建立目的:基于第一部分近30年广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的相关文献研究结果,采用Delphi法对广东地区专家进行两轮问卷调查,归纳出专家对于广东地区冠心病PCI术后患者的中医证型分布规律及各主要中医证型的辨证条目要点,经课题组讨论后,最终形成广东地区冠心病PCI术后患者主要证型的临床中医诊断条目,初步形成广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的辨证标准。方法:基于第一部分近30年广东地区冠心病PCI术后患者中医证型相关的文献研究结果,结合国家中医药管理局医政司颁布的胸痹心痛临床路径、中医诊断学教材及相关指南等资料,经课题组讨论制定了广东地区冠心病PCI术后患者中医证型专家咨询问卷调查表。采用Delphi法对广东地区三级甲等中医院心血管科专家进行调查,运用满分比、均数、协调系数、等级和、变异系数等统计学方法,归纳专家对广东地区冠心病PCI术后患者的中医证型分布规律和主要证型辨证条目内容,并且达成评价共识,最后根据辨证条目的权重大小,初步形成广东地区冠心病PCI术后患者主要中医证型的辨证标准。结果:课题组遴选出24位广东地区冠心病中西医诊治专家,分别进行了两轮Delphi法的专家咨询问卷,经统计学分析后,两轮权威系数均大于0.8,两轮的积极系数均为100%,遴选的24位专家的权威性和积极性均符合课题组要求。Delphi法专家咨询问卷调查结果提示:1、广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型同样为6个,这与第一部分文献研究结果相同,分别是气虚血瘀证、痰浊血瘀证、热毒血瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证、阳虚血瘀证;2、广东地区冠心病患者术前证型分布是:痰浊血瘀证(25.40%)、气滞血瘀证(20.44%)、热毒血瘀证(17.66)、阳虚血瘀证(15.48%)、气虚血瘀证(14.48%)、气阴两虚证(6.55%);3、广东地区冠心病患者术后2年证型分布是:痰浊血瘀证(21.33%)、气滞血瘀证(18.25%)、气虚血瘀证(18.06%)、热毒血瘀证(17.26%)、阳虚血瘀证(14.48%)、气阴两虚证(10.71%);4、广东地区冠心病术后5年证型分布是:气虚血瘀证(24.40%)、气滞血瘀证(15.87%)、痰浊血瘀证(15.08%)和热毒血瘀证(15.08%)、气阴两虚证(14.88%)、阳虚血瘀证(14.68%);5、Delphi法专家咨询问卷辨证标准如下:(1)气虚血瘀证:主要症状:神疲或少神,舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑,脉涩,面色晄白或苍白;次要症状:胸闷痛,舌淡白,脉细,语音低沉无力,自汗,食欲差,苔白,肥胖,呼吸急促或气促或短气;(2)气阴两虚证:主要症状:胸闷痛,盗汗,神疲或少神,舌淡白;次要症状:脉细,舌红,呼吸急促或气促或短气面色潮红,头晕,舌有裂痕,脉促,少苔或无苔;(3)痰浊血瘀证:主要症状:滑或腻苔舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑,脉滑,胸闷痛,白苔,肥胖;次要症状:舌边有齿印或胖大,痰液清稀或量多,嗜睡,黄苔,白痰,厚苔,食欲差,头晕,舌淡白;(4)气滞血瘀证:主要症状:精神亢进或烦躁,舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑,大便燥结,胸闷痛;次要症状:弦脉,涩脉,舌淡白,结脉,薄苔,面色晦暗,呼吸急促或气促或短气,代脉;(5)热毒血瘀证:主要症状:呼吸急促或气促或短气,舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑,精神亢进或烦躁,面色赤红,实脉,舌红;次要症状:语音高亢,胸闷痛,大便燥结,黄痰,小便黄,滑或腻苔,黄苔,厚苔,怕热,痰液浓稠,口气异常,呼吸低微或少气;(6)阳虚血瘀证:主要症状:舌淡白,舌下脉络曲张、紫黑或口唇紫黑,紧脉,白痰,面色晄白或苍白,白苔;次要症状:畏寒,面色晦暗,大便清稀,弦脉,滑或腻苔,胸闷痛,小便清,厚苔,滑脉,迟脉,肢冷,涩脉。结论:1、基于Delphi法专家问卷调查的广东地区冠心病PCI术后患者的主要中医证型有6个,术前分布从高到低分别为:痰浊血瘀证(25.40%)、气滞血瘀证(20.44%)、热毒血瘀证(17.66)、阳虚血瘀证(15.48%)、气虚血瘀证(14.48%)、气阴两虚证(6.55%);术后2年分布从高到低分别为:痰浊血瘀证(21.33%)、气滞血瘀证(18.25%)、气虚血瘀证(18.06%)、热毒血瘀证(17.26%)、阳虚血瘀证(14.48%)、气阴两虚证(10.71%);术后5年分布从高到低分别为:气虚血瘀证(24.40%)、气滞血瘀证(15.87%)、痰浊血瘀证(15.08%)和热毒血瘀证(15.08%)、气阴两虚证(14.88%)、阳虚血瘀证(14.68%)。2、初步形成广东地区冠心病PCI术后患者的6个主要中医证型的诊断模型及中医辨证条目权重大小的辨证标准。3.初步形成广东地区冠心病PCI术后患者中医证型的辨证标准。第三部分广东地区冠心病PCI术后患者主要中医证型分布和转移规律研究目的:基于上述诊断模型,根据课题组既往数据库资料,对广州中医药大学第一附属医院2010年1月至2013年12月临床病例进行回顾性辨证分析,归纳出广东地区冠心病PCI术患者支架术前、术后2年和术后5年的中医证型构成比及中医证型转移矩阵,并分别对AMI组和无中医药干预组进行分析,研究广东地区冠心病PCI术后患者主要中医证型分布规律及中医证型转移规律。方法:1.通过查找广州中医药大学第一附属医院心血管科2010年1月至2013年12月冠心病PCI术后的档案数据库(前期课题资料),在3个时间节点(术前、术后2年和术后5年)进行随访并采集病例资料;2.运用前期文献和Delphi法研究结果,重新对既往四诊资料进行统一中医辨证分型;3.对所有广东地区冠心病PCI术后患者的中医证型分布及转归分析;4.根据临床研究统计分析,分别描绘出不同时间节点的分布图;5.对发生中医证型变化的各个中医证型之间进行连线并统计转移率,形成转移率矩阵,描绘出证型规律演变图。结果:1、广东地区冠心病PCI术后患者在术前、术后2年、术后5年的时间节点各主要中医证型构成分布如下:(1)痰浊血瘀证:全体样本(28.97%、21.22%、17.41%);AMI亚组(17.24%、16.82%、17.17%);无中医干预亚组(18.83%、12.62%、6.62%);(2)气滞血瘀证:全体样本(27.93%、24.46%、20.73%);AMI亚组(22.41%、27.10%、18.18%);无中医干预亚组(13.64%、6.31%、2.09%);(3)热毒血瘀证:全体样本(20.34%、16.19%、12.11%);AMI亚组(31.03%、28.04%、13.13%);无中医干预亚组(30.52%、25.91%、19.16%);(4)气虚血瘀证:全体样本(17.59%、24.28%、25.21%);AMI亚组(9.48%、9.35%、26.26%);无中医干预亚组(12.66%、13.62%、21.95%);(5)气阴两虚证:全体样本(7.59%、7.91%、8.46%);AMI亚组(5.17%、5.61%、9.09%);无中医干预亚组(10.06%、15.95%、22.65%);(6)阳虚血瘀证:全体样本(6.38%、10.25%、10.45%);AMI亚组(6.90%、4.00%、12.12%);无中医干预亚组(8.77%、18.60%、24.04%);(7)其他证型总和:全体样本(7.41%、6.65%、5.64%);AMI亚组(7.76%、4.67%、4.04%);无中医干预亚组(5.52%、6.98%、3.48%);2、广东地区冠心病PCI术后患者在术前、术后2年、术后5年的时间节点各个中医证型转移率如下:(1)整体样本:从术前到术后2年时,中医证型转移超过10%的有:热毒血瘀证转气滞血瘀证(10.17%),阳虚血瘀证转到气虚血瘀证(18.92%)。在术后2年到术后5年时,证型转移超过10%的有:热毒血瘀血瘀证转到痰浊血瘀证(10.00%)、热毒血瘀血瘀证转到气滞血瘀证(11.11%),其余大部分保持原诊断(其中最低的气阴两虚证保留原诊断为66.67%);(2)AMI亚组:从术前到术后2年时,转移率最高的为痰浊血瘀证转热毒血瘀证;从术后2年到术后5年时,转移率最高的为阳虚血瘀证转痰浊血瘀证。(3)无中医干预亚组:从术前到术后2年时,转移率最高的为气滞血瘀证转阳虚血瘀证;从术后2年到术后5年时,转移率最高的为气滞血瘀证转阳虚血瘀证。结论:1、广东地区冠心病PCI术后患者中医证型构成分布,临床研究结果和文献研究及专家问卷调查结果大部分相符;证明既往基于冠心病的中医证候研究对于推断冠心病PCI术后的中医证候规律是具有指导意义的,且广东地区冠心病PCI术后患者的中医证候分布有其自身规律特点;2、在临床中医证型调查与文献研究、专家问卷研究结果比较时,术前分布中更多广东地区冠心病PCI术后患者中医证型偏向于热毒血瘀证,阳虚血瘀证分布更少;术后2年中广东地区冠心病PCI术后患者阳虚血瘀证临床出现概率更低;术后5年广东地区冠心病PCI术后患者比推导结果更容易出现气虚血瘀证、气滞血瘀证,而阳虚血瘀证、热毒血瘀证则出现更少;3、临床研究中广东地区冠心病PCI术后患者约半数保留原证候,其余多从实证为主向虚实夹杂或虚证转移;4、广东地区冠心病PCI术后患者AMI亚组证型分布规律跟整体比较术前热毒血瘀证比例明显更大。5、广东地区冠心病PCI术后患者无中医干预亚组分布规律跟整体比较术后呈现从实证向虚证转移趋势。第四部分广东地区冠心病PCI术后患者临床随访研究结果目的:基于上述研究资料,对广东地区冠心病PCI术后患者的临床辨证分型特点及证型转移规律有了初步了解,本节将通过回顾性调查分析的方法,探讨广东地区冠心病PCI术后患者的长期随访情况,评价中医药干预对冠心病PCI术后患者长期临床疗效,同时进一步探讨清热活血方对此类患者临床的疗效和安全性,为中医药长期治疗冠心病PCI术后患者提供理论依据。方法:基于课题组既往研究资料数据库,对广州中医药大学第一附属医院2010年1月至2013年12月广东地区冠心病PCI术后患者的病例资料进行检索,通过门诊电脑资料查询、门诊就诊时调查和电话家庭随访,根据长期的治疗方案差别,分为中药+西药治疗组和单纯西药治疗组,统计两组患者5年内心血管事件发生情况(如再发心肌梗死、再次入院情况、再次PCI术情况和死亡等硬终点事件)。根据长期治疗过程中的中药使用情况分为清热活血方组、非清热活血方组两组,进一步观察比较两组的5年内心血管事件发生情况,从而进一步评价清热活血方治疗广东地区冠心病PCI术后患者的长期临床疗效和安全性,随访终止时间为2017年12月31日。结果:1.广东地区冠心病PCI术后患者平均随访时间为4.01年。两组累积主要心血管事件发生率比较:中药+西药组共20人次发生主要心血管事件,单纯西药组34人次发生主要心血管事件,两组间比较比较没有统计学差异(p>0.05)。两组累积次要心血管事件发生率比较:中药+西药组较共31人次发生次要心血管事件,单纯西药组共52人次发生次要心血管事件,中药+西药组对比单纯西药组的累计次要心血管事件的发生率明显减少(p<0.05)。两组累积总心血管事件发生率比较:中药+西药更优于单纯西药组(p<0.05)。2.观察期内共有14例患者死亡。具体为中药+西药组患者中有6例死亡,单纯西药组患者中有8例死亡。相对于中药+西药组患者的死亡原因,单纯西药组患者更多死于心源性原因,这也更好的可以说明中医中药对于冠心病PCI术后患者的预后具有改善作用,也更加肯定了中医中药的临床效果。3.临床研究部分属于回顾性随访研究,由于纳入的病例数量受限于广东地区,同时又是单中心纳入观察,所以研究患者数量相对偏少,在临床观察中可以发现如果只是比较单个心血管事件发生率,由于样本量少,数据统计方面受到极大限制,遂经课题组讨论后,决定暂进行组间累积事件发生率的比较,这样得到的临床结果更符合临床实际情况,希望在今后的研究中可以更加完善。4.临床研究随访结果提示,在累积主要心血管事件发生率方面,中药+西药组较单纯西药组有统计学差异,提示经中药治疗后冠心病PCI术后患者的主要不良心血管事件发生率更低。具体在分析心血管事件发生的情况中,中药+西药组在改善再发心绞痛情况和减少因心血管病再住院率方面明显优于单纯西药组。亚组分析方面,清热活血方组累积总心血管事件发生率较非清组明显下降,这也充分说明了长期使用清热解毒中药确实可以改善广东地区冠心病PCI术后患者的预后,这也从一定程度上反映了广东地区冠心病PCI术后患者病机不变的情况,所以临床上在对此类患者进行诊疗时应重视清热活血解毒法。希望本课题的研究结果可以为后续研究提供参考,如果可以进行多中心、前瞻性、更大样本量的研究,同时进一步延长临床随访时间,定能更好、更客观的评价中西医结合对广东地区冠心病PCI术后患者的诊治情况。