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研究背景:尽管随着介入诊疗技术的发展,大大提高了药物洗脱支架置入的成功率,然而支架内血栓仍然被大家广泛关注,一旦发生则可导致急性心肌梗死或猝死。支架扩张不良被认为是导致支架内血栓的一个重要原因。为确保支架扩张良好,不但要在术前准确评估冠脉病变,而且要在术中高效评估支架扩张情况,及时进行处理。双轴旋转冠状动脉造影(DARCA)通过三维平面旋转,在充分暴露病变的同时可以减少血管短缩变形,理论上较标准冠脉造影能够更加准确地评估冠脉病变。但目前仍然缺少关于DARCA评估冠脉病变准确性的研究。关于斑块组织成分对支架扩张的影响,早期均采用灰阶血管内超声(IVUS)研究。基于射频技术的血管内超声虚拟组织学成像(VH-IVUS)能够在活体内描绘斑块的组织成分,较灰阶IVUS能够更好地评价斑块形态对支架扩张的影响。虽然IVUS和光学相干断层成像被认为是判断支架扩张情况的金标准,但由于操作复杂、费用昂贵、有检查相关并发症风险,且需要经验丰富的术者进行操作,故未被广泛应用。支架增强显影技术是一种能够增强支架可视化水平的新技术,具有简易、快捷、安全和经济的特点。该技术通过辅助经皮冠状动脉介入治疗过程,有助于改善支架扩张效果,减少支架扩张不良的发生,但目前尚无相关研究证实。本研究通过综合运用多种介入影像学手段,旨在进一步探索影响支架扩张不良的影像学因素,寻求减少支架扩张不良发生的策略。第一部分应用IVUS评价双轴旋转冠状动脉造影对病变评估的准确性目的:应用IVUS评估DARCA提供冠脉病变信息的准确性。方法:连续入选2014年10月至2015年12月在我科住院同时行DARCA和IVUS检查的冠心病患者44例。在同一病变部位行定量冠状动脉造影和IVUS测量,测量指标包括最小管腔直径(MLD),病变长度,参考血管直径(RVD)和直径狭窄率。结果:4例患者由于图像质量欠佳被排除图像分析,最终40例患者(58个病变)纳入图像分析。相关性分析提示,在评价病变长度(r = 0.90, P< 0.001)和RVD时(r =0.81,P<0.001),DARCA 和 IVUS 高度相关:但在评价 MLD(r = 0.65,P<0.001)和直径狭窄率时(r = 0.48,P< 0.001),DARCA和IVUS的相关性减弱。一致性分析提示,在评价MLD (平均差值:-0.23mm,95%一致性界限:-0.96mm～0.50mm)和RVD时(平均差值:-0.15 mm, 95%一致性界限:-0.85 mm～0.55 mm),DARCA 和 IVUS的一致性良好;但在评价病变长度(平均差值:-3.39 mm,95%一致性界限:-12.63 mm～ 5.85 mm)和直径狭窄率时(平均差值:4.82%, 95%一致性界限:-17.05%～26.68 %),两者的一致性较差。结论:DARCA测量RVD和MLD与IVUS相比具有良好的一致性;虽然DARCA测量的病变长度比IVUS测量的要短,但两者间具有良好的相关性。第二部分应用VH-IVUS评价斑块组织学特征对支架扩张的影响目的:应用VH-IVUS评估冠脉病变斑块不同组织成分对支架扩张的影响。方法:连续入选2014年10月至2016年3月在我科住院行药物洗脱支架置入的冠心病患者29例。对靶病变分别于术前和术后行VH-IVUS检查,主要研究终点为最小管腔面积处VH-IVUS斑块成分标准化体积值(绝对体积值/对应分析的长度)和支架扩张指数(SEI)的相关性。结果:29例患者(34个病变)纳入图像分析。支架扩张不良发生率为62% (21处病变),最小支架内面积处平均SEI为0.76±0.12。VH-IVUS标准化斑块组织体积与SEI相关性分析结果提示钙化组织与SEI呈显著负相关(r=-0.45,P = 0.008)。纤维组织、纤维脂肪组织及坏死脂质核心组织未发现与SEI相关(所有P>0.05)。ROC分析示标准化钙化组织体积预测支架扩张不良的截断值为0.79 mm2 (AUC=0.71,P=0.049;特异度100%,灵敏度33%)。在钙化组织比例最大处进一步分析提示浅表钙化较深部钙化SEI值更低(0.69±0.13vs.0.78±0.12,P=0.013)。多因素分析提示斑块特征中浅表钙化为影响支架扩张的唯一独立影响因素(P= 0.009)。结论:钙化组织成分与支架扩张效果显著相关,表浅钙化为支架扩张不良的独立预测因素。第三部分应用OCT评价支架增强显影技术指导PCI对支架扩张不良的影响目的:通过与常规造影指导PCI对比,应用OCT评价支架增强显影技术(SB)指导PCI时对支架扩张的影响。方法:本研究为单中心前瞻性随机对照研究。114例行药物洗脱支架(DES)置入的冠心病患者随机分为SB指导组(N=57)和非SB指导组(N=57),分别于术后即刻行OCT检查。主要研究终点为两组间基于病变数的支架扩张不良发生率。支架扩张不良定义为支架扩张指数(SEI) <0.80。结果:SB指导组(N=57)共67个病变行DES置入。非SB指导组(N=57)共73个病变行DES置入。所有病变均纳入最终分析。两组间基于病变数的支架扩张不良发生率无差异(SB指导组vs,非SB指导组:64% vs. 68%,P= 0.589)。但SB指导组术后即刻最小支架直径(MSD)和最小支架面积(MSA)均要高于非SB指导组(MSD:2.87±0.42mmvs.2.56±0.44mm,P<0.001;MSA:7.55±2.37mm2vs.6.35±2.30 mm2,P=0.003)。结论:与常规造影指导DES置入相比,采用SB技术指导有助于改善术后即刻MSD和MSA,但两组间支架扩张不良发生率没有差异。总结:术前多种影像学评估冠脉病变获取足够的病变解剖学和组织学信息是保障支架扩张良好的前提;术中SB技术指导PCI有助于改善术后即刻效果,但对支架扩张不良发生的影响以及患者预后的影响有待进一步研究证实。