研究目的慢性非传染性疾病具有发病率高、致残率高和和死亡率高的特点。随着经济的发展,人们生活水平的提高,慢性病人出现日益增多的趋势。2005年中国居民营养与健康状况调查报告表明,我国成年高血压患病人数已超过1.6亿人。慢性病给国家、社会、家庭和个人带来了沉重的疾病经济负担,亟待探究价格低廉、效果好的慢性病管理模式。本研究通过全面系统了解成都市高血压糖尿病患者社区卫生服务利用情况、疾病控制情况、慢性病管理运行情况,总结经验,发现问题,为进一步完善慢性病管理模式提供依据。研究方法本课题主要采用文献研究、现场调查、深入访谈、比较研究方法对成都市社区慢性病管理进行了调查分析。采用文献研究法总结出成都市社区慢性病管理特色,采用描述性分析法分析了高血压糖尿病患者社区卫生服务利用情况、控制情况、知信行情况；采用卡方检验和logistic多元回归分析法分析了患者利用和疾病控制的影响因素；采用主成分分析法和聚类分析法评价了高血压糖尿病患者对社区卫生服务的满意度。研究结果本课题研究结果主要包括以下几个方面：1.成都市社区慢性病建立档案率、规范管理率和管理模式。2006年成都市社区高血压糖尿病患者建档率28.57%,某区的高血压、糖尿病患者规范管理率55.03%、54.22%。成都市形成了分级管理和契约式管理相结合的慢性病管理模式。2.成都市社区高血压糖尿病的疾病控制,利用情况。①人口学特征：调查对象2028人,高血压病人1716例,糖尿病病人590例,既有高血压又有糖尿病的病人278例；其中男性827人(40.5%),女性1207人(59.5%);年龄最大97岁,最小14岁,平均67.10±10.34岁。②利用情况：高血压糖尿病患者利用社区卫生服务监测治疗疾病的比率分别为81.41%、56.95%,监测频率分为一周,一周至两周,两周至一个月,一个月以上四个层次。高血压、糖尿病患者两周至一月监测的频率最高,分别为44.8%、47.5%,高血压患者需要缩短监测周期。③知晓情况：高血压、糖尿病患者一旦药物治疗需要终身服药的知晓率分别为90.0%、86.9%；血压正常值知晓率为79.4%,血糖正常值知晓率79.2%,但正确知晓率分别为48.9%、35.4%,患糖尿病的症状知晓率50.7%,说明基础知识的健康教育工作有待细致深入。④高血压、糖尿病患者服药依从性：按照医嘱服药的比率分别为94.7%、95.1%,规律服药的比率分别为90.9%、94.2%,依从性较好。⑤行为改变情况：患者在社区监测后,高血压患者控制情绪的比率是78.0%,加强锻炼的是76.7%,生活规律的比率是93.0%；糖尿病患者严格控制饮食的比率是57.1%,运动量增加的比率是62.1%。⑥建立健康档案和随访：在调查的2028例慢性病患者中,1819人明确自己是被社区卫生服务机构建立了健康档案,占89.7%；1829接受了全科医生的随访,占90.2%,随访分为门诊随访、入户随访和集体随访,比率分别为70.7%、27.0%、2.3%。⑦控制情况：高血压患者糖尿病患者的控制率分别为76.2、62.5%。3.高血压糖尿病患者社区卫生服务满意度。满意度各要素评分中,服务态度平均分最高(4.45),技术水平平均分最低(4.00)。2066名就诊者对医疗机构满意度的总体评价中,0.1%的就诊者表示“很不满意”或“不满意”。主成分分析结果表明,有4个主因子；聚类分析结果表明,总体满意度、医疗费用、技术水平、出诊时服务态度为一组,就诊手续、慢性病防治讲解主动性为一组,就诊环境、就诊时服务态度看似可以单独为一组,但是又可以划入就诊手续、慢性病防治讲解主动性这一组。4.高血压糖尿病患者利用社区卫生服务机构影响因素的logistic回归分析。影响高血压患者利用社区卫生服务的主要因素,年龄50-69岁、全部自费、城镇居民医疗保险、知晓免费血压测量点、终身服药的原则、建立了健康档案、接受了定期随访是影响高血压患者利用社区卫生服务的保护因素,不知晓血压正常值是影响高血压患者利用社区卫生服务的危险因素。全部自费、城镇居民医疗保险、终身服药的原则、按照医嘱服药、建立了健康档案、入户随访和门诊随访是影响糖尿病患者利用社区卫生服务的保护因素,不知晓血糖正常值是影响糖尿病患者利用社区卫生服务的危险因素。5.高血压糖尿病控制率影响因素的logistic回归分析。知道血压测量点、知晓慢性病药物治疗需要终身服药、规律服药、加强锻炼、入户随访和门诊随访是高血压控制率的支持因素,个体经营者、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗是高血压控制率的不利因素。一般职员／工人／服务员、按照医嘱服药、严格控制每日进食量是糖尿病控制率的支持因素。6.成都市社区慢性病管理措施的特色。成都市社区慢性病管理组织机构和职责清晰；注重规划、系统层次地制订政策,确定考核指标和体系；责任医生制的契约式管理结合了多种形式的健康教育；形成了一套包含慢性病医务人员的培训、晋升、考核、激励等完整的、系统的社区人力资源发展机制；慢性病信息网络化并建立了一个类似提供者提醒的预警系统；通过科研推动慢性病管理的发展。研究结论社区慢性病管理工作取得了一些成效：1.建立了责任医师制及良好的健康教育大环境；2.随访工作改善了医生与患者的关系；3.以重视预防的意识为先导,各相关政府部门联合行动,慢性病管理工作取得实质性进展；4.分级式管理和契约式管理相结合的模式奠定了注重质量发展的良好基础；5.慢性病管理在社区实现了五位一体的功能。但是存在一些问题,主要是：1.社区卫生服务机构与社会医疗保险机构的结合不太紧密,不能保证足够病源；2.慢性病管理方法和手段上存在不足；3.健康教育不能忽视慢性病防治基础知识；4.全科医生的医疗技术有待提高和出诊服务态度有待改善；5.费用仍然是社区卫生服务机构发展的障碍。政策建议促进社区卫生服务机构与社会医疗保险机构的结合,保障慢性病人的健康权益；完善和增加慢性病管理方法和手段,以促进慢性病患者社区卫生服务利用的持续性、控制的有效性；发展自我管理教育,逐步形成病人自我管理；关注成都市慢性病管理薄弱的人群；要加强全科医生的培训,改善全科医生的服务态度,提高全科医生的技术水平；政府待加强对社区卫生服务机构的投入,特别是公共卫生。研究创新1.本研究首次在社区慢性病管理条件下,研究糖尿病患者利用社区卫生服务监测治疗疾病的影响因素。2.本文首次分析了在分级管理和契约式管理相结合的慢性病管理模式形成后的慢性病管理效果。以往的研究局限于小范围的干预。