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Richters综合征(Richterssyndrome)是指慢性B淋巴细胞性白血病(Bcellchroniclymphocyticleukemia,B-CLL)患者进一步发展为高度恶性的大细胞淋巴瘤。主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DiffuselargeB-celllymphoma，DLBCL)即经典型Richters综合征和霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)即HL亚型Richters综合征。但Richters综合征的发病机制目前知之甚少，尤其是对Richters转化中克隆相关与克隆不相关病例的确切比例，B-CLL的IGVH基因的突变状态和预后的关系，以及IGVH基因的分子特征和可能涉及的转化机制目前均是该领域的研究热点。而从临床实践中观察，Richters综合征有极差的临床预后，这使得探讨和发现可能预测B-CLL向Richters综合征转化的分子机制及其相关危险因子具有重要的科学意义和临床应用价值。
*本课题得到国家留学基金委员会(ChinaScholarshipCouncil)(批准号：20033008)及德国Hanns-SeidelStiftung基金(基金编号：2003183038)资助
我们收集34例经典型Richters综合征，6例HL亚型Richters综合症及8例B-CLL伴CD30阳性HRS(Hodgkin/Reed-Sternberg)类似细胞。采用PCR技术和基因扫描分析IGVH基因的克隆性重排及重排片段的长度，对两种肿瘤的关系进行初步判断。并检测克隆性重排的IGVH基因核苷酸序列，确定两种肿瘤是否克隆相关；
本研究首次系统地分析了Richters综合征两种亚型IGYH基因克隆性重排及突变状态，并且发现携带未突变型IGVH基因的B-CLL大多向DLBCL转化，而突变型IGVH基因的B-CLL向HL转化，这种转化的倾向性提示不同类型Richters综合征涉及的转化途径可能不同，也许是两种Richters综合征亚型临床预后不同的原因之一。而且还发现Richters综合征中IGYH基因使用的偏向性，提示在转化中已知或未知抗原起作用的可能性。另外Richters转化的DLBCL与新生DLBCL在IGVH基因的使用、突变状态、免疫组化染色及预后的不同，提示其可能是一种新的DLBCL亚类。我们还证实ZAP70可以作为Richters综合征中B-CLL携带未突变IGVH基因的指标。这些研究结果为深入了解Richters综合征发病机制提供了相关依据。
背景：慢性B淋巴细胞性白血病(Bcellchroniclymphocyticleukemia,B-CLL)是西方国家中最常见的成人慢性白血病，占慢性淋巴系统性白血病的90％，其临床预后个体差异极大。少数B-CLL患者进一步进展为高度恶性的大细胞淋巴瘤，称Richters综合征(Richterssyndrome)。
研究发现携带突变型和未突变型IGVH基因的B-CLL均可向Richters综合征转化。转化的DLBCL和HL可以是与相应B-CLL克隆相关的，也有克隆不相关的病例。但是由于Richters综合征病例少见，对Richters转化中克隆相关与克隆不相关病例的确切比例、B-CLL的IGVH基因的突变状态和预后的关系以及IGVH基因的特征尚未进行系统的研究，对可能涉及的危险因子和发病机制也尚不清楚。从理论上讲，B-CLL向HL亚型Richters综合征转化跨越了淋巴瘤传统上截然不同的两大分类：NHL和HL；而从临床实践中观察，Richters综合征有极差的临床预后，这使得探讨和发现可能预测B-CLL向Richter综合征转化的分子机制及其相关危险因子具有重要的科学意义和临床应用价值。
材料：我们共收集48例石蜡标本，分别来自德国维尔茨堡大学(InstituteofthePathology，UniversityofWuerzburg，Germany)及墨尼黑技术大学病理研究所(InstituteofthePathology，TechnicalUniversityofMunich，Germany)，奥地利因斯布鲁克大学病理所(InstituteofthePathology，UniversityofInnsbruck，Austria)和美国国家癌症研究中心病理实验室(ThelaboratoryofPathology，NationalCancerInstitute，NIH，USA)。病例经组织病理学和免疫标记检查，由专家根据WHO分类确诊。包括34例典型Richters综合征，6例HL亚型Richters综合征及8例B-CLL伴CD30阳性HRS类似细胞。
方法：我们结合手工微切割，用常规酚一氯仿抽提两种肿瘤的DNA，用荧光标记的引物扩增两种肿瘤细胞IGVH基因的补体决定区(Complementaritydeterminingregion，，CDR)CDR3和CDR2片段。
结果：(一)经典型Richters综合征(B-CLL/DLBCL)1、在完成序列分析的23例B-CLL/DLBCL病例中，有18例(78％)B-CLL/DLBCL为克隆相关，5例(22％)为克隆不相关病例；
2、在克隆相关的病例中，15例中有11例(73.3％)B-CLL及相应DLBCL携带未突变IGVH基因；
3、在经典型Richters综合征中IGVH基因的使用是非随机的，VH3-23，VH3-74，VH1-2和VH3-9四种基因在B-CLL中频繁使用，前三者也是克隆相关的B-CLL/DLBCL中常见的IGVH基因；
4、Richters转化的DLBCL部分表达CD5(32.1％)，CD23(14.3％)和ZAP70(23.8％)，绝大多数表达p53(80.6％)和IRF-4(82.6％)；
5、17例Richters转化的DLBCL患者中位生存时间为7个月，而4例位于胃肠道的Richters综合征则为28个月；
6、统计分析生存时间与B-CLL/DLBCL的克隆特征，IGVH基因突变，及ZAP70、p53、IRF-4的表达不相关。
(二)HL亚型Richters综合征及带HRS类似细胞的B-CLL(B-CLL/HL/HRS类似细胞)
1、6例向HL转化及6例向HRS类似细胞转化的B-CLL患者中，携带突变型IGVH基因的患者占83.3％；
2、在完成的4例IGYH基因克隆相关性分析中，与相应B-CLL克隆不相关的2例HRS细胞和1例HRS类似细胞均表达LMP1。而1例与B-CLL来自相同克隆的HRS类似细胞不表达LMP1；
3、HL亚型Richters综合征中B-CLL肿瘤细胞常使用的IGVH基因是VH3和VH4家族，其中VH4-34和VH3-48两种基因的使用占50％以上；
4、B-CLL向HL转化及B-CLL伴CD30阳性HRS类似细胞的中位生存时间分别为21个月和33个月；
5、ZAP70与Richters综合征中携带IGVH基因未突变型的B-CLL相关。
结论：(一)经典型Richters综合征(B-CLL/DLBCL)1、Richters转化的DLBCL中克隆相关与克隆不相关的比例为2：1；
2、73.3％克隆相关的DLBCL由携带未突变型IGVH基因的B-CLL患者转化而来；
3、Richters转化中B-CLL的IGVH基因使用的不随意性提示了已知或未知抗原在转化中的作用；
4、Richters转化中DLBCL与新生DLBCL在IGVH基因的使用、突变，及预后的不同，提示可能是一种新的DLBCL亚类。
(二)HL亚型Richters综合征及带HRS类似细胞的B-CLL(B-CLL/HL/HRS类似细胞)
1、CD30阳性HRS类似细胞可能是HRS细胞的前体，B-CLL伴CD30阳性HRS类似细胞可能为HL转化的中间阶段；
2、克隆不相关的HL转化常伴EBV感染，可能是B-CLL患者免疫抑制后继发性结果；
3、83.3％向HL转化或伴CD30阳性HRS类似细胞的B-CLL多携带突变型IGVH基因。
总之，在Richters综合征中，携带未突变型IGVH基因的B-CLL大多向DLBCL转化，而突变型IGVH基因的B-CLL向HL转化，这种转化的倾向性提示不同类型Richters综合征涉及的转化途径可能不同，也许是临床预后不同的原因之一。而且IGVH基因使用的不随意性，也提升了在转化中已知或未知抗原起作用的可能性。克隆相关的B-CLL向HRS类似细胞转化，则为NHL和HL两大类之间的相关性提供了新的依据。ZAP70可以作为Richters综合征中B-CLL携带未突变IGVH基因的指标。但是IGVH基因、ZAP70、p53、IRF-4及EBV作为B-CLL向Richters转化的危险因子在我们的研究中未得到证实。