目的随着医学进步及其他危重病患者治愈率的提高,多脏器功能不全综合征(MODS)的威胁也日渐突出,已成为ICU内导致患者死亡最主要的原因之一,是创伤及感染后最严重的并发症。目前,它是近代急救医学中出现的新的重大课题,其病因复杂、防治困难、死亡率极高,是当今国际医学界共同瞩目的研究热点,更是良性疾病患者死亡的最直接、最重要的原因之一。因此如何提高其诊断和救治水平已是当务之急。MODS发病机制复杂,炎症反应学说是其基石,肠道动力学说也是全身过度炎症反应发生机制之一。同时应用具确切抗炎作用的黄连解毒汤及具有减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用的大黄对治疗MODS具有切实意义。本研究主要集中在两个方面:1、使用加味黄连解毒汤治疗MODS患者,以APACHEⅢ评分对器官功能进行评价,统计病死率,探讨加味黄连解毒汤防治MODS的临床治疗效果。2、动物实验对MODS大鼠使用加味黄连解毒汤进行干预,从病理生理的角度观察中药复方对MODS时各器官组织的N F—κB、NO(一氧化氮)、NOS(一氧化氮合成酶)等炎症介质指标变化,生理指标变化和组织病理上对脏器保护作用,尝试阐明加味黄连解毒汤防治MODS的分子生物学机制。方法1、通过临床病例观察加味黄连解毒汤对MODS的防治作用,以2005年8月至2008年4月广州中医药大学第一附属医院重症监护室(ICU)符合入选标准的48例患者为研究对象,随机分为中西治疗组和西医治疗组,中西治疗组给予加味黄连解毒汤结合西医治疗,西医治疗组给予单纯西医治疗,用急性生理与慢性健康评估(APACHEⅢ)评分作为指标进行疗效观察,并分析治疗前后胃肠道、外周循环、心脏等器官功能是否改善。2、通过腹腔注射酵母多糖——液体石蜡混悬液法制作MODS大鼠模型观察,应用物理、生化、免疫组化及病理学等方法观察加味黄连解毒汤对MODS大鼠模型的行为、体温、呼吸、心率、血浆丙氨酸转氨酶、肌酐以及外周血、心脏、小肠等器官组织的NF—κB、NO(一氧化氮)、NOS(一氧化氮合成酶)等炎症介质指标变化和组织病理上的影响。3、实验结果以中位数(全距)或算术平均数±标准差((?)±SD)表示,两组比较用t检验,多组比较用F检验,多组组间两两比较用最小显著差异法(LSD)检验,计数资料比较用x~2及秩和检验,各项统计均用SPSS14.0统计软件在计算机上完成。结果1、临床病例分析1.1、存活组与死亡组两组共48例患者,存活35例,死亡13例。死亡组患者于入ICU起APACHEⅢ评分即高于存活组患者,说明死亡组患者的病情严重程度更重。随着住院天数的延长,存活组患者的病情减轻,评分逐渐降低;死亡组患者的病情加重,评分均逐渐升高。死亡组APACHEⅢ评分于治疗前及治疗后与存活组比较差异有显著性(P＜0.05)。1.2、两组患者治疗前后APACHEⅢ评分结果显示中西治疗组治疗后APACHEⅢ评分与治疗前明显下降,与西医治疗组同期相比显著降低;西医治疗组治疗前后评分无明显差异:两组治疗前后差值比较有显著性差异(P＜0.05)。两组MODS患者的病死率分别为13.04%和40%,两组间比较有显著性差异。1.3、胃肠道及外周循环衰竭发生率高于心脏。治疗前两组比较各脏器功能衰竭的发生状况无显著差异。经治疗后,加味黄连解毒汤对减少胃肠道、循环功能衰竭的疗效与西医治疗组比较有显著差异(P＜0.05)。而两组治疗前后对减少心脏衰竭未见显著差异(P＞0.05)。2、MODS动物试验研究2.1、按腹腔注射酵母多糖—液体石蜡混悬液法复制MODS大鼠模型是成功的,符合MODS动物模型的诊断标准。另一方面,此MODS大鼠模型的行为、形态、脏器功能指标和解剖病理的表现均能反映中医的热毒蕴结、脏腑损伤的病机,故其符合作为加味黄连解毒汤调控炎症介质对MODS影响研究的动物模型。2.2、与空白组比较,模型组血清、小肠组织和心脏组织iNOS和NO于造模后显著升高,血清和小肠组织cNOS明显减少。与模型组比较,中药组血清、小肠组织iNOS、NO明显降低,cNOS显著增加;心脏组织各时点的NO显著性降低,iNOS及cNOS未见统计学差异。2.3、中药治疗组大鼠的各脏器病理改变较模型组减轻。模型组小肠组织可见大量N F—κB表达的阳性细胞,多数为棕黄色,阳性率高。中药治疗组阳性细胞减少,多数为浅黄色或黄色,且阳性率较模型组明显降低,具有统计学意义(P＜0.05)。模型组心脏组织可见NF—κB表达,但阳性率及颜色深度较小肠组织为低,中药治疗后心脏组织NF-κB表达阳性细胞率较模型组未见明显降低,两者比较无统计学差异(P＞0.05)。结论1、APACHEⅢ评分通过对患者入ICU时病情的评定及死亡风险率的预测,以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察,有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值,提高医疗质量,能较准确地判断病情及对死亡率有一定预测效应。2、加味黄连解毒汤联合西医治疗能有效地降低MODS患者的APACHEⅢ评分及死亡率,其疗效优于单纯西医治疗。可改善MODS患者整体病理生理状态、器官功能,延缓或阻断器官衰竭的进一步恶化,有效防治MODS。3、加味黄连解毒汤对不同器官功能衰竭效果不一样,对胃肠道及循环功能衰竭治疗效果较佳,能有效改善MODS患者的胃肠道功能。4、按腹腔注射酵母多糖—液体石蜡混悬液法复制MODS大鼠模型是成功的,符合MODS动物模型的诊断标准。5、实验显示NF—κB及iNOS、NO在血浆、肠道、心脏组织表达及分布不同,各脏器在SIRS/MODS发生发展过程中受打击的时间及程度不一。初步提示肠道炎症或细菌和内毒素移位可成为循环中NO激活的场所,是炎症因子在远隔器官聚集、活化从而损伤组织细胞的策源地。6、实验表明加味黄连解毒汤能有效地改善MODS大鼠脏器功能及病理形态,其机制可能是通过抑制NF-κB表达从而减轻促炎介质及iNOS过度活化,从而有助于预防SIRS及控制其多器官功能损害的发生与发展。7、NO及NOS抑制效应是复杂的,对NOS不同的同工酶进行抑制会产生不同的生理或病理效应,起到保护或损伤脏器功能的作用。