研究背景：随着我国经济的快速发展,社会老龄化与生活方式现代化进程加快,冠心病发病风险逐渐增加,冠心病有低龄化的趋势,同时退行性瓣膜病也逐渐增多。心脏外科手术仍然是治疗复杂冠心病和严重瓣膜疾病的主要手段。尽管在过去的几十年里,心脏外科领域取得巨大的进步,但心脏手术相关并发症及手术死亡率仍比较高。按照美国胸外科医师学会(STS)2009年的报告：瓣膜置换术加冠状动脉搭桥术的手术死亡率是6.8%,各种并发症的总的发生率是30.1%,其中脑中风2.9%、肾功能衰竭9.1%、再次手术11.9%,呼吸机使用时间延长21.2%及胸骨感染率0.7%。为降低手术死亡率和其他相关并发症,改善病人的预后,根据病人的病情,制定个性化的心脏手术治疗方案,如采用体外循环或非体循环下冠状动脉搭桥术、微创手术、机器人手术和不同心肌保护策略。但是,临床上仍然缺乏预防心脑和肾脏的并发症的有效治疗策略。因此,探索更好的治疗策略来减少心脏外科手术的死亡率和减少主要脏器的并发症是麻醉科医生的重要职责。肾素-血管紧张素系统(RAS)在动脉粥样硬化、高血压、左心室肥大、心肌梗塞(MI)和充血性心力衰竭(CHF)等发病机制中扮演着重要的角色。RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。RAS抑制剂已被证明可有效地治疗高血压和减少心血管病发病率和死亡率。据报道,长期使用RAS抑制剂可以提供终末器官的保护作用及减少患者心血管和肾脏事件的发生率。然而,术前RAS抑制剂对心脏手术的预后的影响仍未明确,而且现有文献的的结论仍是相互矛盾。本研究的目的是评估术前RAS抑制剂对心脏手术预后的影响。研究方法本研究是临床研究。研究人群是2001年1月至2011年12月在美国某大学医学中心接受心脏外科手术的患者。按照术前是否接受肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂治疗,分成两个组：RAS抑制剂组(n=1239)和非RAS抑制剂组(n=1083)例。病人资料和数据来自该机构的美国胸外科医师协会(STS)数据库和病人的住院病历。数据包括病人的一般资料、病史、术前血肌酐数值、术前用药,手术中资料,术后的心脑血管事件、术后的48小时血肌酐和手术后死亡率和一年内死亡率及其它并发症。在病人住院期间,独立调查人员前瞻性收集的每个患者的数据。急性肾损伤(AKI)的定义本研究按照急性肾损伤网络(AKIN)分级标准定义AKI。急性肾损伤网络(AKIN)分期诊断标准如下统计分析：分类变量用百分数表示,连续变量用均数±标准差表示,分类变量用卡方检验,连续变量用t检验。计算倾向评分减少偏倚,单因素和多因素分析手术预后,建立Logistic回归模型分析心脏手术预后的危险因素和保护性因素。Kaplan-Meiei法计算生存率,log-rank检验生存率,建立Cox比例风险回归模型分析影响生存时间的危险因素和保护因素。统计分析选用SAS软件9.3版(Cary, NC)。结果1术前一般资料RAS抑制剂组心脏病患者多伴有糖尿病、高血压、高脂血症、脑血管疾病(CVD)、慢性肺部疾病,心肌梗塞、低心排、使用主动脉球囊反搏(IABP)的病史、术前降脂药、阿司匹林和硝酸盐治疗史(P<0.05)。在年龄、性别、体重指数(BMI)、手术方式、吸烟、周围血管疾病(PVD)、术前血肌酐水平、肾功能衰竭(RF)、心功能衰竭(CHF)、术前应用强心药物、术前应用p-受体阻断剂方面,两组间无显著差别(P>0.05)。在非RAS抑制剂组有更多的白种人(P=0.006)。2术中资料：体外循环时间和主动脉阻断时间两组间无显著差别。3术后结果(预后)3.1手术死亡率两组总的手术死亡率为3.7%(87/2322)。RAS抑制剂组的手术死亡率为2.99%(37/1239),而非RAS抑制剂组的手术死亡率是4.62%(50/1083),两组手术死亡率有显著性差异(P=0.039)。RAS抑制剂组的手术死亡率低于非RAS抑制剂组,比值比(OR)为0.636,95%可信区间(CI)：0.42-0.981。3.2急性肾功能损伤(AKI)急性肾损伤的发生率,RAS抑制剂组是27.2%,在非RAS抑制剂组是34.0%,两组的发生率有显著性差异(p=0.0007),两组肾功能损伤发生的比值比(OR)是0.726,95%CI,0.60-0.87。急性肾损伤1期的发生率,RAS抑制剂组是23.1%,在非RAS抑制剂组是28.2.0%,两组的发生率有显著性差异(P=0.007,OR0.766,95%C10.63-0.93)。虽然急性肾损伤Ⅱ和Ⅲ期的发生率在两组之间无显著差别(P值分别是0.14和0.29),但RAS抑制剂组急性肾损伤Ⅱ和Ⅲ期的发生率低于非RAS抑制剂组(2.03%vs3.0%；2.03%vs2.7%)。3.3败血症败血症的发生率在两组之间有显著差别。RAS抑制剂组败血症的发生率是1.9%,非RAS抑制剂组的败血症发生率3.5%(P=0.019,95%CI：0.324-0.912)3.4其他心脏骤停(1.7%vs1.8%,P=0.966)、持续性的脑卒中(1.1%vs1.6%,P=0.268)和胸骨深部感染(1.0%vs1.2%,P=0.589)的发生率,RAS抑制剂组低于非抑制剂组,但没有显著性差别。在围手术期心肌梗死、心脏传导阻滞、短暂性脑卒中、ICU时间、术后使用呼吸机的时间、30天内再入院的发生率,两组也没有显著性差别。4建立logisti回归模型分析心脏手术术后预后危险因素和保护因素单一因素研究发现手术死亡率、急性肾损伤和败血症在两组有显著差别(P<0.01)。分别以手术死亡率、急性肾损伤和败血症为因变量建立三个logisti回归模型。自变量的选择基于文献、临床合理性以及数据库的变量。这些变量包括RAS抑制剂、年龄、性别、种族、术前状况、手术类型、体重指数(BMI)、糖尿病、高血压、高血脂、高胆固醇血症、肾功能衰竭、吸烟、慢性肺部疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、心肌梗死、充血性心力衰竭、射血分数(EF)、主动脉球囊反搏(IABP)、体外循环时间和主动脉阻断时间。三个模型预测准度和模型的拟合优度检验结果手术死亡率模型：C统计量,0.819, Homser-lemeshow P值是0.1026；AKI模型：C统计量是0.651,Homser-lemeshow P值0.4461；败血症模型：C统计量0.827,Homser-lemeshowP值0.2409。三个模型的预测准确度强和模型的拟合优度好。4.1手术死亡率术前RAS抑制剂治疗是降低手术死亡的独立保护因素(OR：0.539,95%CI：0.384-0.758,P=0.0004)。而高龄、女性、非白人种族、肾衰竭、低射血分数、慢性肺疾病、主动脉内球囊反搏和体外循环时间是手术死亡的危险因素。4.2急性肾损伤(AKI)对AKI而言,术前RAS抑制剂治疗是降低AKI的独立的保护性因素(OR:0.764,95%CI:0.67-0.873, P<0.0001)。高龄、糖尿病、高血压、慢性肺部疾病、心脏瓣膜手术和紧急手术都是AKI的危险因素。4.3败血症术前RAS抑制剂治疗是降低败血症的独立保护性因素(OR:0.515,95%CI:0.348-0.761, P=0.0009)。女性、非白人种族、肾衰竭、心肌梗塞病史、体外循环时间、紧急手术和心脏瓣膜手术是危险因素。5.手术后一年的死亡率和生存分析5.1手术后一年死亡率RAS抑制剂组一年内死亡51例,死亡率4.12%(51/1239),而非抑制剂组一年内死亡80例,死亡率7.39%(80/1083),RAS抑制剂可以显著降低心脏手术的一年死亡率(OR,0.538;95%CI,0.377-0.768; P=0.003)5.2.手术后的生存分析Kaplan-Meier法计算生存率,RAS抑制剂组生存率显著高于非RAS抑制剂组(经倾向评分纠正后,95.6%vs92.1％)；Log-rank检验二者生存率有显著差别(P=0.004)。5.3.Cox比例风险回归模型以生存时间为因变量,RAS抑制剂和其他术前和术中风险因素为协变量建立Cox比例风险回归模型。RAS抑制剂是保护性因素,能延长生存时间,而年龄、肾衰、低EF和体外循环时间是危险因素。结论我们的结果表明：术前RAS抑制剂能明显的降低AKI、败血症和手术死亡率,具有肾脏保护作用,改善患者手术后一年的生存期,明显改善心脏手术的预后。