为恢复合理就医秩序,我国一直推进分级诊疗和双向转诊制度的建设,各地纷纷建立医疗联合体促进双向转诊实施,但向上转诊容易向下转诊难的问题仍然存在,大型医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的问题仍未解决。在此背景下,本文针对紧密型医疗联合体内向下转诊问题进行了研究,转诊对象是大型医院常见病、慢性病和康复期患者。我国医疗行业现状决定向下转诊必须尊重患者的意愿,不能强制向下转诊患者,因而本文将患者自由选择医院的权利考虑进转诊流程。首先通过问卷调查确定医疗服务质量、医院协作模式、价格杠杆等因素对患者转诊意愿的影响,为建模描述患者决策提供支持。然后建立“医院推荐”+“患者决策”的向下转诊模型,模型目标函数是医疗联合体的整体收益。利用马尔可夫决策过程求解使系统收益最优的大型医院转诊推荐策略,同时讨论患者到达规律、医疗服务价格和医保患者自付比例等参数变化时,大型医院推荐患者向下转诊策略的变化规律。通过数值模拟得出结论:(1)大型医院推荐患者向下转诊的最优策略遵循阈值结构,该阈值与决策阶段和系统状态相关;(2)相同疾病在不同等级医院治疗的服务价格差越大,大型医院参与向下转诊的积极性越差,医保支付制度必须尽快由按项目付费向总额预付和按病种付费形式转变;(3)大型医院开始推荐患者向低级医院转诊的临界值随两家医院医保报销比例差距扩大而提高,扩大的医疗保险报销梯度可降低大型医院下转病人难度。