目的：一、通过前瞻性流行病学调查了解目前广州地区慢性心衰患者对普通饮食及药膳食疗的知识、行为、态度,评价患者的营养状态和膳食质量,为慢性心衰中医药膳调养方案的制订提供参考。二、通过对中医药膳食疗古籍及部分书籍文献的挖掘,结合中医学的辩证思维,总结和筛选心衰药膳食疗方,结合现代营养学理论,构建一种简明、完善、系统、易于推广的慢性心衰中医药膳食疗调养方案。三、采用前瞻性随机对照试验,对慢性心衰药膳食疗调养方案的效果进行初步评价,为药膳食疗方案的推广及进一步构建慢性心衰中医慢病管理体系提供参考。方法：一、慢性心衰患者的饮食现况调查研究部分采用流行病学调查法,制定合理饮食及中医药膳食疗“知、信、行”问卷及24小时食物记录表。选择广东省中医院住院部及门诊的慢性心力衰竭患者197例,采用面对面调查方式完成问卷部分,同时采集患者的身高、体重数据,检测血清白蛋白、血红蛋白及血尿酸值并记录。采用连续3天的电话回访方式记录当天患者的所有进食情况,填写24小时食物记录表。使用营养计算器V2.70(标准版)软件计算患者食物中各类营养素摄入量。采用SPSS 17.0软件,进行数据的录入和分析,参照中国营养学会制定的膳食营养素参考摄入量(DRIs)和2002年全国营养(膳食)调查报告评价心衰患者的膳食结构与质量。二、慢性心力衰竭中医药膳食疗调养方案的构建部分主要包括文献信息挖掘和药膳食疗调养方案构建两部分。(一)古籍研究主要以升级版《中华医典》为检索工具,以“水肿”、“心悸”、“喘”、“心痛”、“利小便”,“心胀”,“心痹”,“心水”,“心衰”等作为检索词,检索“食疗本草”、“综合方书”、“单方验方”、“综合医书”、“养生通论”、“药膳食疗”条目下与慢性心衰食疗相关的内容,共计200余部书籍。(二)现代文献研究1.通过CBM、VIP、CNKI、WanFang data等数据库进行文献检索,以“心衰”、“心力衰竭”或“心功能不全”等为检索词,在检索结果中增加“食疗”、“药膳”、“食治”、“辨证施膳”等为二级检索词,检索与心衰食疗有关的文献。2.查阅《中国药膳学》、《中华养生药膳大典》、《中医饮食调补学》、《中华临床药膳食疗学》、《中国药膳辩证治疗学》、《中国药膳大辞典》等5部著作,结合心衰的中医证型核心及治法治则,仔细查阅有心衰食疗有关的内容并记录。(三)文献整理和筛选将通过纳入标准、排除标准获得的文献进行归类,录入Excel软件系统,进行描述性分析。根据慢性心衰的主症和治则治法,并秉承“简便效验廉”的原则,筛选简单易学的药膳方用于制定药膳食疗方案。(四)中医药膳食疗方案的构建结合现代营养学研究及原则,对纳入药膳进行营养评价,最终制定方案,并印制慢性心力衰竭中医药膳食疗调养手册(附录2)。三、慢性心力衰竭中医药膳食疗方案的临床研究部分选取广东省中医院各分院住院部及大德路总院心脏门诊的慢性心力衰竭患者68例,采用前瞻性随机对照方法,将纳入患者随机分为药膳食疗组及对照组。两组均按照《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》接受规范的西医药物治疗,药膳食疗组患者在入组时进行中医辨证,领取《慢性心衰中医药膳食疗调养手册》,接受手册解读及宣教,遵照《手册》执行所属证候下的药膳食谱,要求每周至少食用一次药膳,每2周1次随访及指导。对照组患者在出院或首次门诊就诊时进行一般饮食宣教,期间不做任何干预,每月随访1次。疗程3个月。两组间及各组前后进行比较,观察并评价患者治疗前后的膳食结构中9大类食物摄入量、主要营养素摄入量、NYHA心功能分级、再入院率、NT-proBNP、中医证候评分、明尼苏达生存质量评分等指标的变化。数据处理使用SPSS17.0软件包,计数资料采用x2检验或精确概率法,计量资料采用t检验或非参数秩和检验,等级资料采用非参数秩和检验。结果：一、慢性心衰患者的饮食现况调查研究部分(一)社会人口学资料本研究中CHF患者的平均年龄为61.05±9.29岁,男女性别比为1.43：1,88.3%患者的籍贯为广东省,74.1%患者的文化程度为中学及以下。个人月平均收入以2000-4999元区间的患者为主,月花销以2000-4999元区间及2000元以下区间为主。职业分布上：体力劳动者比脑力劳动者为1.29：1。(二)疾病特征资料从心脏原发疾病的构成情况上来看,冠心病所占比例最高,其后依次为高血压病、扩张型心肌病、风湿性心脏病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、其他心脏病、心律失常。患者心衰平均病程为4(1.5,7.0)年。从NYHA心功能构成情况上看心功能Ⅱ级者所占比例最高。从中医证型的分布情况看：气血血瘀证所占比例最高,其后依次为阳虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、气虚血瘀水停证、阳虚血瘀水泛证。西医用药情况上,β受体阻滞剂的使用率最高达74.6%,其次为ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂,利尿剂的使用率最低。(三)健康合理饮食的知识、态度、行为慢性心衰患者从整体水平上对合理饮食及膳食结构等知识缺乏,对合理饮食的认识度低,但对饮食指导的需求度及信任度高。在选择食物时患者最重视食物的价格,其次是营养与功效。在每日食盐的摄入量上,11.8%的患者每日摄盐量<3g,49.2%者在3～5g,31.0%者在6～9g,8.0%的患者每日摄盐量>9g者。关于每日饮水量,84.2%的患者日饮水量≥1L,大部分的患者每日饮水量在1.5～2L之间,基本符合《中国居民膳食膳食指南》及《2014中国心力衰竭诊疗指南》的推荐量。在腌制和油炸食物的使用情况上大部分患者表示偶尔吃或从不吃,说明患者可以认识到腌制食物和油炸食物属于不健康饮食,且能自觉减少其摄入量。在食物的搭配上,大部分患者可以做到“荤素各半”。但食物中粗粮及水果食用频次较少。(四)对药膳食疗的知识、态度、行为调查中仅有4.1%的患者表示对药膳食疗知识“一无所知”,但是在选择食物时有59.4%的患者“一般不会”或“从不”关注食物的营养价值及特殊功效。可见心衰患者在对药膳食疗的了解程度上仍处于较低水平,可能仅对生活中常识性的知识有所了解,但对药膳及食疗的知识仍处于较缺乏的状态。调查中有87.5%的患者相信中医食疗能够改善心衰病情,在表示不相信的患者中,心功能Ⅳ级的患者所占比例最大。有66.5%的患者表示在身体不适时愿意首先采用食疗法,而这一比列在随心功能分级的升高而呈缩小的趋势。有89.2%的患者愿意接受针对心衰的中医药膳食疗指导,且不论心功能分级高低,愿意接受食疗干预的比例均较不愿者多,但这一比例随心功能分级的升高而明显下降。调查中仅有9.1%的患者从来没有食用过药膳。在食用频率上,每周食用≤2天者最多(39.1%),天天吃者最少(1.1%)。每日的食用频率为“1日1餐”者最多(65.4%)。心衰患者的药膳食疗知识主要来自于电视养生节目,而来源于医生的仅占13.4%,这个数据提示医护人员在慢性心衰的治疗与管理上往往容易忽视饮食管理这一环节。调查中患者容易接受的药膳形式依次为汤肴、药茶、药粥、膏滋和药酒。最常用于制作药膳的中药材依次为：枸杞、西洋参、党参、三七、山药、杜仲、红参、五指毛桃、大枣、黄芪、当归、麦冬、肉苁蓉、葛根、太子参等。(五)CHF患者营养状态及膳食质量1.心衰患者的营养状态分析纳入心衰患者的BMI指数为22.91±3.87kg/m2,提示CHF患者整体的营养水平基本正常,但心功能ⅣV级患者BMI低于心功能Ⅱ级的患者。从实验室检查指标来看,心衰患者中血清白蛋白小于40g/L者占61.9%,平均水平为38.28±4.58g/L,且随心功能分级的升高,血浆白蛋白水平降低。此次调查中心衰患者中贫血患病率为37.1%,男性患者血红蛋白平均为124.85±]9.98g/L,女性患者为120.22±21.84g/L,随心功能分级的升高,血红蛋白水平降低。调查中心衰合并高尿酸血症者占56.9% (112/197),总体血清尿酸的平均水平为476.98±168.09umol/L。2.膳食结构及营养素摄入量研究显示CHF患者每日的热能摄入量符合中国居民膳食推荐量的要求。与DIRs相比,CHF患者膳食结构特点是粮谷类、蔬菜类、畜禽肉类、蛋类摄入量可满足DIRs要求,豆类、鱼虾类、水果类、奶类食物摄入量偏低,而油脂类摄入量偏高。与2002年全国营养普查对比,CHF患者的粮谷类摄入量基本与人群水平持平,豆类、蔬菜类、水果类、奶类等摄入量高于人群水平,而畜禽肉类、鱼类、蛋类、油脂类摄入量低于人群水平。参考中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)的标准,纳入研究患者每日膳食中蛋白质、膳食纤维、B族维生素、维生素E、钾、镁、硒等微量元素摄入量均明显低于DRIs要求,维生素C及铁的摄入量符合DIRs要求,而膳食中胆固醇、钠摄入量明显高于DRIs。三大营养物质的产能比方面,患者饮食中碳水化合物产能比稍高于推荐比例,脂肪的产能比符合推荐比例,而蛋白质的产能比仅为11.10±1.50%,明显低于推荐比例15%的水平。与2002全国营养调查相比,碳水化合物的供能比高于人群水平,脂肪、蛋白质的供能比明显低于人群。提示患者的饮食中谷物类占饮食总量的比重较高,而动物类、豆类等富含蛋白质的食物所占比重较低。二、慢性心力衰竭中医药膳食疗调养方案的构建部分古籍文献研究中筛选出36部书籍267篇相关文章及条文,其中涉及可用于治疗心衰的药食两用食物共51种,药膳食疗方28条。现代文献检索结果显示心衰饮食及药膳食疗方面文献数量少,质量较差,证据水平较低,不予引用。馆藏书籍最终查阅到与心衰防治有关的食疗药膳方共359则,将重复内容及药膳方中药材超过3味的筛除,且主要以粥、汤、茶饮形式药膳为首选,结合古籍检索结果,最终保留药膳方95条,并根据其疗效归为益气类、滋阴类、补阳类、活血类、利水渗湿类、平喘类、安神类；根据药膳形式归为汤肴,粥、饭,茶饮及其他形式。参考既往研究结果,在将慢性心衰中医证型简化为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀性、阳虚血瘀型,结合现代营养原则,最终选定药膳方48则,制定慢性心力衰竭中医药膳食疗方案,并印制手册(附录2)。三、慢性心力衰竭中医药膳食疗方案的临床研究部分(一)基线情况两组患者在年龄,性别,教育程度,心脏原发病,心功能分级,BMI,入组时的血压、心率,膳食结构,膳食营养素摄入量,血清AUA、UA、NT-proBNP水平,中医证候评分、生活质量评分的比较上均无明显差异(P>0.05),具有可比性。(二)方案的执行情况每周按照手册食用药膳的天数在6-7天者占12.1%,3-5天者占66.7%,1-2天者占21.2%。(三)临床治疗效果评价1.治疗有效率药膳食疗组的总有效率为72.8%,对照组的总有效率为40%,两组间的差异有统计学意义(P<0.05)。2.再入院率药膳食疗组的再入院率为6.1%,对照组的再入院率为17.1%,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。3.膳食结构药食调养及饮食宣教均能促进心衰患者增加豆类、奶类食物的摄入量(P<0.05),但在促进豆类摄入量增加上的效果两者无明显差别(P>0.05),在促进增加奶类食物摄入量的作用上,药膳食疗组优于对照组(P<0.05)。在促进增加鱼虾类、水果类摄入量的作用上,药膳食疗组亦优于对照组(P<0.05)。两组治疗前后油脂类摄入量均下降,但在促进油脂类摄入量减少方面,药膳食疗作用优于一般饮食宣教(P<0.05)。两组患者干预前后粮谷类摄入量均减少,但药膳食疗组减少稍明显(P<0.05)。4.主要营养素摄入量两组干预后膳食纤维、及钾、镁、硒的摄入量均较前增加(P<0.05),但药膳组膳食纤维、钾、硒的增加的差值高于对照组(P<0.05),而两组镁摄入量前后差值无明显差别(P>0.05),说明药膳食疗调养在促进膳食纤维、钾、硒的摄入上,作用优于普通饮食宣教,在促进镁摄入量的增加上,作用与普通饮食宣教相当。药膳组蛋白质、钙的摄入量较前增加(P<0.05),而对照组蛋白质、钙的摄入量无明显增加(P>0.05),且比较治疗前后蛋白质及钙摄入量的差值,药膳食疗组相对高于对照组(P<0.05),提示在增加蛋白质及钙的摄入量方面,药膳食疗调养优于一般饮食宣教。两者均促进降低钠及胆固醇的摄入量(P<0.05),药膳组患者钠摄入量减小的差值大于对照组(P<0.05),提示在降低钠摄入量上,药膳食疗调养的作用优于普通饮食宣教；两组胆固醇摄入量差值比较,差异无统计学意义(P>0.05),即在减少胆固醇的摄入量方面,两者作用相当。5.体重指数(BMI)两组干预前后BMI的差异,及BMI差值的差异均无统计学意义(P>0.05)。6.血清白蛋白及尿酸药膳食疗组干预后血清ALB (g/L)水平较前升高(P<0.05),且干预前后两组ALB差值的差异有统计学意义(P<0.05)；药膳组血清UA水平亦较前下降(P<0.05),且干预前后两组血UA差值的差异有统计学意义(P<0.05)。可见在升高血ALB及降低血UA上,药膳食疗调养的作用优于一般饮食宣教。7.血浆NT-proBNP两组干预前后后血浆NT-proBNP的差异有统计学意义(P<0.05),且对比两组治疗前后NT-proBNP的差值,差异有统计学意义(P<0.05)。提示在降低患者NT-proBNP水平上,药膳食疗调养的作用优于饮食宣教。8.中医证候评分及明尼苏达生存质量评分药膳治疗组干预后的中医证候评分及生存质量评分均低于治疗前(P<0.05)；且对比两组干预前后中医证候评分及生存质量评分的差值,其差异均有统计学意义(P<0.05)。提示药膳食疗较一般饮食宣教能更好的改善中医证候,提高生存质量。结论：慢性心衰患者合理饮食及中医药膳的知识较为缺乏,认识较为肤浅,但对饮食指导及药膳食疗干预的信任度高,需求性大,且愿意接受中医药膳食疗调养的意愿较强。另一方面,患者对接受到的健康饮食信息践行力高,大部分饮食行为较合理,实际生活中有制作及食用药膳的经历,这些都是推行慢性心衰药膳食疗调养方案的基础。从相关检查情况可以看到心衰患者的整体BMI指数正常,但血浆中白蛋白相对低于正常水平低,血尿酸相对高于正常水平,说明患者存在一定程度的营养代谢异常。从膳食质量来看,患者膳食结构不均衡,重要营养素摄入量不足,这些可能是导致疾病加重,和弱化药物疗效的原因。综上所述,目前亟需一套通俗易懂,简单易行,疗效显著的饮食指导方案来规范患者的饮食行为。慢性心力衰竭中医药膳食疗调养方案是在中医整体观念和辨证论治理论的指导下,结合现代营养学原则和建议逐步形成的,具有口味多变、形式简单的特点,易于长期坚持。其核心是针对心衰患者的基本病机及核心证型进行辨证施膳调养,主要目的一方面是通过中医扶正固本,调整阴阳,培补中焦,以调整中焦脾胃功能,增加食物的摄入和营养的吸收,从而改善患者的体质,增强抗病能力；另一方面通过引入现代营养学原则,规范及优化慢性心衰患者的饮食行为。本研究采用随机对照试验的方法,对慢性心力衰竭中医药膳食疗调养方案的合理性和实用性进行评价,结果显示慢性心力衰竭中医药膳调养方案执行情况良好。其不仅能够促进有益营养素摄入量的增加,平衡膳食结构,更有助于提高临床治疗的有效率,改善患者心功能及不良营养代谢状态,提高生活质量。这些结果初步说明了目前所构建的药膳调养方案具有较高的实用性及合理性,为心衰药膳食疗方案的优化和推广及未来进一步制定慢性心衰的中医疾病管理方案提供了参考。