背景与目的近年来,随着脊柱外科不断向微创、精准的方向发展,出现了许多微创的腰椎椎间融合手术方式,其中经侧方入路腰椎椎间融合术(LLIF)就是一种比较新颖的微创技术。该项技术的应用由Ozgur等于2006年首次报道,并将其命名为极外侧入路腰椎椎间融合术(XLIF),随后根据手术器械及操作上的稍微不同,也有学者将其称为直接外侧入路腰椎椎间融合术(DLIF)。该术式不经腹膜腔,消除了对腹膜和大血管的侵扰;在直视下进行操作,不需要术者分步学习微创操作技术;在操作时不破坏腰椎后部张力带结构,无需牵拉硬膜囊及脊神经,从而减少术后疼痛及硬膜纤维化,并最大限度地保留术后腰椎的稳定性。此外,XLIF在治疗退变性腰椎不稳和畸形方面具有高度优越性,因为该术式允许直接访问腰椎前柱,植骨床面积大,便于矫正畸形,融合率高;且该术式术中组织创伤小、失血少、术后疼痛较轻、患者住院时间较短,并能更快恢复日常生活活动。因此,作为传统腰椎椎间融合术的一种更安全、微创的替代方法,它越来越受欢迎。但是文献报道部分病人术后并发腹股沟区和大腿前方感觉异常或疼痛、屈髋屈膝无力等症状,这与术中进行腰大肌分离、通道扩张、撑开器固定过程中对腰大肌及其毗邻的腰丛神经损伤有关。这种损伤更容易发生在对L4/5椎间隙进行减压植骨融合时,因为随着腰椎手术节段的下移,腰丛神经越靠近腰大肌的腹侧面,导致XLIF入路的操作安全区(Safe working zone,SWZ)前移的同时并缩窄。临床上在L4/5椎间隙行极外侧腰椎椎间融合术(XLIF)时,也常有因腰丛神经位置分布异常导致建立手术工作通道困难,甚至手术终止的病例报道,并且这种异常与腰大肌的形态具有相关性。因此,欲在L4/5椎间隙行XLIF手术,术前准确预测腹膜后大血管及腰丛神经位置的分布的情况,对于选择穿过腰大肌进入腰椎间隙的位置,安全建立手术工作通道,顺利完成手术操作,防止血管神经损伤具有十分重要的意义。但是,目前的报道很少涉及对腰大肌形态变异方面的研究。本研究旨在分析L4/5椎间隙层面腰大肌的形态及其对腹膜后大血管和腰丛神经解剖位置分布的影响,并明确其关系,确定XLIF入路的安全工作区,为术前手术风险的评估提供参考依据。材料与方法根据纳入及排除标准,共纳入180例研究对象的腰椎3.0T磁共振图像资料。通过T2加权像轴位磁共振图像测量在L4/5椎间隙层面腰大肌的纵向长度与横向长度来分析腰大肌的形态;参照Moro的分区方法,通过T2加权像轴位磁共振图像测量L4/5椎间隙层面两种不同形态腰大肌腹膜后大血管和腰丛神经的分布。采用SPSS 22.0统计软件进行分析,P<0.05表示差异具有统计学意义。结果1、与非“泪滴形”腰大肌相比,“泪滴形”腰大肌纵轴长度较长,横轴长度较短,纵轴和横轴的比值较大,且差异具有统计学意义(P<0.05)。2、与非“泪滴形”腰大肌相比,在左侧具有“泪滴形”腰大肌的研究对象中,左侧腹膜后大动脉在A区和I区交界处的分布比例明显增高,且差异具有统计学意义(P<0.05)。3、与非“泪滴形”腰大肌相比,在右侧具有“泪滴形”腰大肌的研究对象中,右侧腹膜后大静脉在I区的分布比例明显增高,且差异具有统计学意义(P<0.05)。4、与非“泪滴形”腰大肌相比,在左侧具有“泪滴形”腰大肌的研究对象中,左侧腰丛神经在II区及II区和III区交界处的分布比例明显增高。5、与非“泪滴形”腰大肌相比,在右侧具有“泪滴形”腰大肌的研究对象中,右侧腰丛神经在II区及II区和III区交界处的分布比例明显增高。6、在L4/5椎间隙水平行XLIF手术时,具有非“泪滴形”腰大肌的研究对象的左侧手术安全工作区为II区,右侧手术安全工作区为II区;具有“泪滴形”腰大肌的研究对象的左右侧均无绝对手术安全工作区。结论1、与非“泪滴形”腰大肌相比,“泪滴形”腰大肌的纵轴长度较长,横轴长度较短,纵轴和横轴的比值较大。2、与非“泪滴形”腰大肌相比,在具有“泪滴形”腰大肌的研究对象中,腹膜后大血管的位置分布更加靠后,腰丛神经的位置分布更加靠前。3、在L4/5椎间隙水平行XLIF手术时,与非“泪滴形”腰大肌相比,“泪滴形”腰大肌可能增加入路中神经血管损伤的风险;且在两种不同形态的腰大肌中,右侧入路的风险均较左侧高。