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目的:通过对比研究不同抗血小板方案对急性脑梗死患者血小板聚集率的影响及其对患者预后和心脑血管事件复发的作用,以期为脑梗死患者的急性期治疗提供个体化、最适合的抗血小板方案。方法:该研究设计为前瞻性、部分随机、开放对照临床试验。选取2014年1月至2014年12月在我院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者144例,将入组患者按照2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,参考2013年抗血小板治疗中国专家共识入为单用拜阿司匹林100mg QD、单用氯吡格雷75mg QD或拜阿司匹林100mg QD+氯吡格雷75mg QD三个组,再采用随机数字表法将以上三组随机分为加用奥扎格雷钠注射液100ml静滴Bid组和不加两组;在治疗前及治疗7天时检测各组患者的血小板最大聚集率(maximum aggregation ratio,MAR)水平,应用美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分法评定各组患者治疗前及治疗7天时的神经功能缺损情况,应用改良Rankin评分(modified Rankin scale,mRS)对各组患者出院3个月及1年时的日常生活自理能力进行评估。比较各组患者治疗前后MAR水平的变化及各组患者近期及远期预后情况,并判断患者是否存在阿司匹林抵抗(aspirin resistance,AR)或氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR)。分析各组患者治疗前及治疗7天时的MAR水平与一般基线资料的相关性。结果:1)本研究共入组急性脑梗死患者144例,其中拜阿司匹林组(A组)26例,拜阿司匹林+奥扎格雷钠注射液组(B组)23例,氯吡格雷组(C组)18例,氯吡格雷+奥扎格雷钠注射液组(D组)13例,拜阿司匹林+氯吡格雷组(E组)36例,拜阿司匹林+氯吡格雷+奥扎格雷钠注射液组(F组)28例。2)各组患者一般基线资料的比较:各组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中、吸烟、饮酒等方面的比较差异均无统计学意义;在实验室检查方面,b组的ldl-c水平(2.74±0.72mmol/l)较a组及f组低,差异有统计学意义(vsa组:3.23±0.70,p=0.031;vsf组:3.34±0.89,p=0.009);d组的ldl-c水平(2.62±0.78mmol/l)较f组低,差异有统计学意义(vsf组:p=0.010);d组的crp水平(18.40±22.77mg/l)较c组及f组高,差异有统计学意义(vsc组:6.90±2.16,p=0.010;vsf组:6.82±1.60,p=0.005)。3)经花生四烯酸(arachidonicacid,aa)诱导的血小板最大聚集率(maraa)水平的变化:各组患者治疗前maraa水平比较无统计学差异(p=0.353);a组、b组、e组、f组治疗7天时的maraa水平均较治疗前显著降低,差异有统计学意义(a组:33.55±16.57vs47.34±21.49,p<0.001;b组:35.85±17.00vs52.73±23.91,p=0.001;e组:26.54±8.63vs49.68±20.05,p<0.001;f组:25.12±8.71vs51.90±25.16,p<0.001)。所有阿司匹林应用组患者均存在ar,总体抵抗发生率为7/113(6.2%),各组之间比较无统计学差异(p=0.388)。入院时maraa水平与mpv(r=0.179,p=0.035)、空腹血糖(r=0.204,p=0.018)呈正相关;治疗7天时maraa水平与d-二聚体(r=0.274,p=0.005)、chol(r=-0.248,p=0.003)、ldl-c(r=-0.183,p=0.031)相关。4)经二磷酸腺苷(adenosinediphosphate,adp)诱导的血小板最大聚集率(maradp)水平的变化:各组患者治疗前maradp水平比较差异无统计学意义(p=0.375);c组、d组、e组、f组治疗7天时的maradp水平均较治疗前显著降低,差异有统计学意义(c组:38.72±10.82vs53.79±14.20,p<0.001;d组:41.81±18.93vs58.15±17.46,p=0.018;e组:39.01±13.40vs62.70±12.73,p<0.001;f组:38.01±11.24vs59.36±18.79,p<0.001)。所有氯吡格雷应用组患者均存在cr,总体抵抗发生率为11/95(11.6%),各组之间比较无统计学差异(p=0.173)。各组患者入院时maradp水平与nihss评分差值(r=-0.201,p=0.016)、mpv(r=0.269,p=0.001)具有相关性;治疗7天时maradp水平与治疗前nihss评分(r=-0.205,p=0.014)、mpv(r=0.187,p=0.028)具有相关性。5)各组患者入院及治疗7天时nihss评分、出院后3个月及1年时mrs评分比较:各组患者入院时nihss评分相比,差异无统计学意义(p=0.675);各组患者治疗7天时NIHSS评分均较入院时NIHSS评分降低,差异有统计学意义(A组:2.35±2.12 vs 3.85±3.15,p=0.001;B组:2.35±2.29 vs 3.61±4.01,p=0.046;C组:3.50±3.17vs 4.78±3.70,p=0.030;D组:3.30±3.57 vs 4.62±4.50,p=0.044;E组:3.16±2.57 vs4.22±2.52,p=0.001;F组:4.39±4.05 vs 5.11±4.07,p=0.030);各组患者治疗7天时NIHSS评分相比,无统计学差异(p=0.125);各组患者入院时NIHSS评分与治疗7天时NIHSS评分的差值相比,无显著差异(p=0.819);各组患者出院后3个月及1年时mRS评分、1年间血管事件及全因死亡的发生率相比较,差异均无统计学意义(p=0.735,p=0.916,p=0.210,p=0.510)。结论:1)在脑梗死急性期,无论是单独使用阿司匹林或氯吡格雷,还是阿司匹林与氯吡格雷联合应用,均有明确的抗血小板聚集作用。2)阿司匹林联合氯吡格雷可以从不同的途径更加全面的抑制血小板聚集,出血不良反应风险并不增加,但对AA或ADP诱导的血小板聚集途径并没有明显的叠加抑制效应。3)在应用口服抗血小板药物的基础上加用奥扎格雷钠治疗后其MARAA有进一步下降趋势,提示联合用药可能会更有效、安全地抑制血小板聚集。4)入组患者中均存在不同程度的阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象。5)各组脑梗死患者的近期、远期预后没有差异。