研究背景和目的鼻咽癌(nasopharyngeal cancer, NPC)是我国南方高发恶性肿瘤之一,也是东南亚和非洲北部最常见的头颈部恶性肿瘤之一。根据流行病学调查资料显示,我国广东、广西壮族自治区、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌高发区,男、女性发病率比为2-3：1,其中40-50岁为鼻咽癌高发年龄组。鼻咽癌的发生与遗传因素、病毒感染及环境因素等有关。TNM分期系统是鼻咽癌预后判断和指导治疗的重要依据,但临床中发现给予同一分期患者相同的治疗方案,预后却不同,这提示鼻咽癌生物学差异的存在,仅基于解剖学信息的TNM临床分期系统还不能准确的预测鼻咽癌患者的预后。鉴于相同临床分期的鼻咽癌患者常常有不同的临床发展过程,因此我们可以预测可能还有一些其他的预后因素,能为更精确的预测疾病的预后提供帮助,从而为每一位鼻咽癌患者制定个体化的治疗方案,大幅度改善患者的预后。现在随着鼻咽癌分子生物学研究的进展,已发现许多生物学标志物有可能预测鼻咽癌的预后并用于指导临床治疗。以往,恶性肿瘤的治疗主要是根据疾病严重程度的TNM临床分期进行不同手段的综合治疗。现代医学模式的转变提示恶性肿瘤的治疗应由基于表型的循证医学模式向基于基因的个体化医学模式转变,如乳腺癌、肺癌等肿瘤根据不同的基因表达情况进行预后预测及相应的个体化靶向治疗已取得成功。肿瘤间质比(Tumor-stroma ratio, TS R)是指围绕在肿瘤细胞周围间质组织的比例,现已被证实是多种实体肿瘤如结肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、食管鳞状细胞癌的独立预后因子。肿瘤间质比丰富的肿瘤患者预后差,复发风险增加。我们知道,肿瘤组织由肿瘤细胞和间质细胞构成。正常的上皮组织和恶性肿瘤细胞的都要由宿主组织间质提供营养支持。在正常组织中,间质可以抑制肿瘤发生及肿瘤细胞的增殖,但在肿瘤形成过程中,正常组织的间质将会发生改变,并最终促进肿瘤的生长,侵袭和转移。近年来,关于肿瘤间质对肿瘤细胞的发生、发展和转移影响的研究越来越多。如已有研究发现在未分化鼻咽癌肿瘤细胞中淋巴样间质能促进肿瘤的进展,TSR可能影响肿瘤的侵袭和转移的生物学过程等。这些过程背后的各种机制包括细胞粘附降低,蛋白水解,间质重塑和细胞骨架重排等。越来越多的证据支持肿瘤微环境对肿瘤进展,侵袭和转移的刺激作用。肿瘤间质的改变还包括肿瘤相关成纤维细胞(CAFS),在促进肿瘤的进展中发挥了非常重要的作用。本研究的目的是评估肿瘤间质比在鼻咽癌患者预后中的预测价值。患者和方法：收集从2004年到2007年的93例鼻咽癌患者,排除诊断时已有远处转移者。所有患者均经纤维鼻咽镜取活检病理明确诊断。初始检查包括临床检查和头部、颈部、胸部计算机断层扫描(CT)和/或磁共振成像(MRI),腹部超声或CT,血常规和血生化检查等。鼻咽癌分期根据美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期系统,第六版。93例患者中,女性患者28人(28.2%),男性患者65人(71.8%),中位年龄是46岁(范围19-76岁)。6例是角化细胞癌(WHO I型)患者,37例非角化性分化型癌(WHO ⅡA型)患者和50例非角化性未分化型癌(WHO ⅡB型)患者。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者分别为4、20、44和25人。根据国际抗癌联盟(UICC)的临床分期给予放射治疗加或不加化疗。鼻咽癌组织标本经常规HE染色,并在光镜下观察肿瘤所含间质情况,由2位观察者分别对经HE染色的组织标本切片进行TSR的评估。因为肿瘤具有的异质性,我们认为间质丰富区域预后更差,所以这种区域也起到决定性的作用。通常情况下,光镜下肿瘤浸润最重区域的周围其肿瘤间质更丰富,而周边不含肿瘤主质的间质组织被认为不与肿瘤相连。在4倍物镜下,选择肿瘤切片中的主要的侵袭区域,接下来在10倍物镜下,选择同时具有肿瘤主质和间质的视野,且所有切片中的细胞按每10%计数。至少分析一个镜下视野评价记录为TSR。在此方案中,两名观察者分别计数,当两者意见不一致时则采用第三位病理学家的数据。以TSR值50%为限,分为间质缺乏者(间质比例<50%)和间质丰富者(间质比例≥50%)。放射治疗采用常规二维放疗(2D-RT)、三维适形放疗(3D-CRT)或调强放射治疗(IMRT)。63例患者接受辅助或同步放化疗,常规二维放疗38人,3D-CRT治疗18人,IMRT治疗37人。常规放疗方法(1)体位固定仰卧位,平架,头部放置在合适的枕头上,利用三维激光灯摆位,使病人的水平面平行于床面,矢状面垂直于床面,应特别注意使患者的颈部与身体成一直线,在模拟机上调整病人的体位直至满足条件,通过U型热塑面罩固定。(2)常规放疗模拟定位①面颈联合野采用两侧水平野等中心照射,透视下确定照射野的前、后、上、下界及射野中心。方法是：首先在透视下将射野中心移至体中线,再将机架转至90度,将等中心移至鼻咽腔的位置,将“井”字线打开至照射野所需的大小,下界一般为舌骨水平或根据淋巴结下界调整。拍摄定位片(GA=90°,HA=0°),等中心不变,拍摄另一侧野的定位片,同样在面罩上标记射野中心,记录该射野深度。最后将机架回归至零度,在面罩上标记射野中心,记录升床高度：②颈部锁骨上野采用源皮距垂直照射技术,其上界与面颈野下界共线,下界沿锁骨下缘走行,两侧界位于肩锁关节内侧缘以避开肩锁关节,将射野中心置于体中心线与1/2野长的交点,拍摄定位片一张(GA=0°,HA=0°),并标记射野中心。摄片的放大系数最好固定,以便于与模室达成一致。三维适形放疗和调强放射治疗方法(1)体位和固定患者取仰卧位,双手放在体侧,选择适当的头枕,用颈肩热塑模固定,将病人的姓名,住院号,头枕型号记录的面罩上。(2)CT模拟CT模拟机上确定扫描中心,并在三维激光下,将等中心点在患者的皮肤上用金属点标记。(3)CT增强连续扫描,层厚3mm,扫描从头顶到锁骨下3厘米的范围,并将CT影像资料通过网络系统传至TPS计划系统工作站,在工作站进行数据确认和图像重建。(4)勾画靶区及危及器官结合MRI图像勾画靶区及照射野内的危及器官,以减少靶区定位误差。(5)处方剂量在放疗计划单上填写治疗方式、靶区剂量及危及器官限量。(6)照射野的设计及优化达到规定的剂量要求,并尽量减少照射野数,缩短照射时间。(7)治疗计划验证不得执行未经验证的治疗计划。(8)治疗计划确认治疗方案需由物理师和主管医师签名确认。(9)治疗和治疗验证第一次要求物理师和放疗医生共同参加摆位,正确无误开始治疗。治疗前三次,每次验证,然后每周验证一次,以确保IMRT治疗误差保持在可接受的范围内。放疗剂量和化疗鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结剂量为72 Gy/7-8周(范围：70-76Gy),颈部淋巴结预防区域50-60Gy/5-6周。早期患者仅接受单纯放射治疗。Ⅲ-ⅣA期患者接受以顺铂和5-氟尿嘧啶为主的辅助或同步放化疗。根据患者的临床分期及毒副反应情况给予2-6个周期的化疗。化疗方案包括顺铂25 mg/m2,静脉滴注,第1-3天,氟尿嘧啶500 mg/m2,静脉滴注,第1-5天,每21天重复。局部复发或/和远处转移的患者接受再程放疗加或不加化疗。随访评估肿瘤患者的治疗反应、无病生存期(DFS)和总生存期(OS)。肿瘤反应按照WHO标准评价。所有患者均定期随访,放射治疗后第一年,每3个月检查一次,以后每6个月一次。每次检查均行体格检查、血常规、生化全套检查、头部和颈部CT或MRI、胸片、腹部超声,全身骨扫描可根据情况每6-12个月检查一次。对怀疑残留病变或复发的部位进行活检明确诊断。患者随访时间为12-108月,中位随访期65月。结果肿瘤间质缺乏组与肿瘤间质丰富组的近期疗效及不良反应相似。肿瘤间质缺乏组的5年生存率(0S)和无病生存率(DFS)分别为66.67%和54.91%,肿瘤间质丰富组的5年生存率(0S)和无病生存率(DFS)分别为40.48%和33.33%。肿瘤间质缺乏组的预后明显好于肿瘤间质丰富组。通过多因素分析发现,TSR是鼻咽癌患者5年生存率(HR 1.999；P=0.030)和无病生存率(HR 1.925,P=0.042)的独立预后指标。在5年0S的单变量和多变量Cox分析中,肿瘤间质缺乏组和肿瘤间质丰富组的风险比分别为1.979(95%CI1.103-3.5515；P=0.022)和2.069(95%CI 1.153-3.713；P=0.015),2组DFS的HR分别为1.999(95%CI 1.068-3.744；P=0.030)和1.925(95%CI 1.024-3.620；P=0.042)。在Cox单因素分析中肿瘤的TSR、T分期、N分期、UICC分期和化疗与5年OS和DFS明显相关,TSR是5年0S和DFS的独立预后因子。在多变量分析中,TSR是独立于其他临床参数的预后因子,5年0S的HR是2.069(95% CI 1.153-3.713,P=0.015),DFS的HR是1.925(95% CI 1.024-3.620,P=0.042)。结论1.近期疗效上,肿瘤间质缺乏组与肿瘤间质丰富组完全缓解率(CR)无差异,临床缓解率(CR+PR)亦无差异。2.毒副反应上,肿瘤间质缺乏组与肿瘤间质丰富组的急性皮肤反应、粘膜反应、血液毒性无明显差异。3.远期疗效上,肿瘤间质缺乏组患者的5年0S和DFS优于肿瘤间质丰富组患者。两组的生存曲线有明显差异。在Cox单因素分析和多变量分析中,TSR是独立于其他临床病理参数的预后因子。4.肿瘤间质丰富预测着鼻咽癌预后较差,这可能预示着TSR可作为鼻咽癌一个新的预后指标。