背景：结直肠癌是全球范围内临床最常见的恶性肿瘤之一,在中国,随着经济的发展,生活方式的改变,结直肠癌发病率呈逐年增高的趋势。TNM作为一项经典的传统标准可以用来区别处于早期和进展期的大肠癌患者并指导治疗选择,但是却不能反映处于相同阶段的肠癌患者预后情况的差异。事实上,结直肠癌的临床预后除主要与分期相关外,也与病理类型密切相关。大肠腺癌的病理类型主要包括粘液腺癌、印戒细胞癌、髓样癌、锯齿状腺癌、筛孔粉刺型腺癌、浸润性微乳头状癌和其他罕见类型。其中筛孔粉刺型腺癌是最新版WHO分类所定义的一种新的结直肠癌病理类型,目前,人们对于结直肠筛孔粉刺型腺癌这一新的组织学类型的认识和研究还非常少。近年来,随着分子生物学的不断发展,检测研究与结直肠癌发生、发展及预后相关的分子标志物为对于结直肠癌的诊断、治疗等方面具有重要临床意义。坏死作为筛孔粉刺型腺癌一个特有的病理学特征,可能与由细胞增殖、血管生成、肿瘤组织局部缺氧等所形成的肿瘤微环境密切相关。CD34和Ki67在正常组织中表达较弱,但在恶性肿瘤组织中大量表达。CD34是对内皮细胞分化的高敏感标记物,常常作为研究肿瘤内微血管密度(MVD)的标记物。c-myc和丙酮酸激酶M2型同工酶(PKM2)是肿瘤发生发展密切相关的基因和酶,可以调节细胞代谢,促进细胞分裂增殖。已有研究结果显示,在原发结直肠腺癌中c-myc和PKM2的mRNA水平和/或蛋白水平都高于相邻正常粘膜组织。此外,最近有研究发现c-myc在结直肠肿瘤血管生成过程中发挥着重要作用。本实验通过采用免疫组织化学法研究Ki67、 CD34、 c-myc、 PKM2在结直肠腺癌的表达,研究各蛋白之间在普通腺癌与筛孔粉刺型腺癌中的表达差异,及其之间的相互关系。以期为结直肠癌患者的个体化治疗、预后评价提供相关的理论依据。目的：探讨结直肠普通高中分化型腺癌与筛孔粉刺型腺癌在临床病理特征上的异同,分析CD34, Ki67, c-myc, PKM2在两种腺癌中的表达情况,研究蛋白表达水平与临床病理参数的相关性,分析影响结直肠癌患者生存和预后的因素。方法：收集浙江大学医学院附属第二医院病理科2007年1月-2009年12月手术切除的结直肠腺癌标本395例,其中筛孔粉刺型腺癌96例,高中分化型普通腺癌299例,对比分析两种腺癌的临床病理特征。在299例高中分化型肠癌病例中,采用随机抽样的方法抽取130例作为对照组,通过免疫组化方法研究分析PKM2、 c-myc、 Ki67、 CD34在筛孔粉刺型腺癌及高中分化型腺癌中的表达差异。应用SPSS20.0统计软件分析,计数资料用pearson卡方检验,连续变量资料用单因素方差分析。患者预后分析采用COX比例风险模型单因素和多因素分析,生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制,组间差异采用Log-rank检验,P<0.05为有统计学意义。结果：395例结直肠腺癌患者中筛孔粉刺型96例(24.3%),高中分化型299例(75.7%)。通过卡方检验对筛孔粉刺型及高中分化型腺癌的临床特征进行对比,其中肿块大小、临床分期、T分期和脉管侵犯在两种类型的肠癌病人中有统计学差异(P<0.05)。年龄、性别、肿块部位、N分期、神经侵犯在两种类型的肠癌病人中无统计学差异(P>0.05)。结直肠筛孔粉刺型腺癌和高中分化型腺癌的中位生存时间分别为61.49和69.53(单位：月),五年生存率分别为0.606和0.740。Kaplan-Meier生存分析显示,两种类型腺癌的生存时间之间有显著差异,具有统计学意义(Log-rank检验χ2=5.678P=0.017). COX单因素分析显示肠癌类型(筛孔粉刺型腺癌&高中分化型腺癌)、临床分期、T分期、N分期、脉管浸润、神经侵犯为与5年生存率相关的预后因素,而年龄、性别、肿块大小、肿块部位与患者生存无关。COX多因素分析时显示T分期和N分期为患者的独立预后因素(P<0.05),而肠癌类型及其他因素均非患者的独立预后因素(P>0.05)。但当单独分析60岁以下的肠癌患者时肠癌类型及淋巴结转移情况为患者的独立预后因素(P<0.05)。无脉管浸润与有脉管浸润的肠癌病人的中位总生存时间分别为68.72和57.96(单位：月),Kaplan-Meier生存分析显示浸润组与非浸润组的五年生存率分别为0.580和0.719,两组生存时间之间的差异具有统计学意义。c-myc蛋白在96例筛孔粉刺型腺癌中的表达明显高于在130例高中分化型腺癌中表达,差异有统计学意义(P<0.05)。Ki67强阳性表达率在高中分化型腺癌与筛孔粉刺型腺癌中的比例分别为76.2%和52.1%,Ki67蛋白在筛孔粉刺型腺癌中的表达明显低于高中分化型腺癌,差别具有统计学意义(P<0.05). PKM2在两种类型肠癌中表达无统计学差异。CD34的表达在筛孔粉刺型腺癌中明显升高。MVD在筛孔粉刺型腺癌和高中分化型腺癌的均值分别为14.90和12.38,在筛孔粉刺型腺癌中MVD显著升高,差别具有统计学意义。CD34表达与是否有脉管浸润有关(P<0.05)。我们分析了226例大肠腺癌样本中PKM2、c-myc、Ki67、CD34的表达情况,Pearson等级相关分析发现c-myc的表达与CD34表达有相关性(P<0.05)。结论：1、结直肠腺癌筛孔粉刺型与高中分化型的临床特征在肿瘤大小、肿瘤临床分期、T分期和脉管浸润上有明显差异。2、结直肠筛孔粉刺型腺癌患者较高中分化型腺癌预后不良。大量筛孔伴有腺管中央坏死的病理特点可作为60岁以下的结直肠癌患者的独立预后因素。3、c-myc在结直肠筛孔粉刺型腺癌中的表达明显高于高中分化型腺癌,而Ki67在结直肠筛孔粉刺型腺癌中的表达低于高中分化型腺癌。4、MVD在结直肠筛孔粉刺型腺癌中较高中分化型腺癌明显增加。5、c-myc蛋白表达与MVD具有相关性。