研究背景腋臭属于体味范畴,俗称狐臭；是腋窝产生的一种难闻的刺激性气味,影响人际交往,造成心理负担和精神压力。腋臭症是整形美容外科的常见病,目前机制尚未完全阐明。腋臭症与腋窝顶泌汗腺关系密切。组织学研究表明：腋臭患者与正常人相比,腋窝顶泌汗腺存在数量增多、位置变深和体积增大。人类腋窝顶泌汗腺分泌的新鲜分泌物本身是无味的,为较粘稠的乳状液,含蛋白质、碳水化合物和脂类等。此分泌物由载脂蛋白D运输到皮肤表面,然后被葡萄球菌及棒状杆菌等人类腋窝细菌中的Nα-酰基谷氨酰胺氨基酰基转移酶,分解为C6至C11的不饱和支链脂肪酸,主要是E-3-甲基-2-己烯酸,从而产生更辛辣、更刺激性的气味。我国腋臭发病率高达6.41%。破坏腋窝顶泌汗腺的腺体及导管,是目前根治腋臭所采取的主要措施。经过近半个世纪腋臭治疗经验的总结,外科手术被认为是最有效、最彻底的治疗方法。治疗腋臭,必须了解其病因和发病机制；正确掌握腋窝顶泌汗腺的分布规律、病理组织学和应用解剖学等系列知识。否则就会采用不恰当、不正确的治疗方法,结果只会是徒劳无益或给患者造成更大的伤害。关于顶泌汗腺分布范围与层次,目前存在争议,尚无统一的意见。目前国内尚无腋窝顶泌汗腺分布范围和层次的应用解剖研究报导。关于腋窝顶泌汗腺的分布范围,目前存在分歧。大多数学者认为：顶泌汗腺与毛囊在数量和密度上分布一致,腋毛区就是顶泌汗腺密集分布的地方。但高建武等经组织学研究发现,顶泌汗腺数量分布与毛囊不呈正相关,腋毛密度与异味程度不呈比例关系,且在毛囊区域外仍可见有乳头状的顶泌汗腺分布,可超出腋毛边缘1-2 cm。李菊妹等在手术中发现,顶泌汗腺可超过腋毛区域外2-3 cm。有研究认为,顶泌汗腺范围应超过腋毛区0.5-1.0 cm。有研究发现,顶泌汗腺分布范围多集中在腋毛区,但在外围小绒毛区亦有少量顶泌汗腺。关于腋窝顶泌汗腺的分布层次,目前尚存争议。国内胚胎学研究证明：顶泌汗腺与皮脂腺相似,均起源于原始上皮胚芽；普遍认为顶泌汗腺一般位于皮下脂肪浅层,偶见于真皮深部和中部,其分布与毛囊在数量、密度、分布上一致。日本学者认为,腋臭顶泌汗腺位于表皮层下1.7～3.7mm的范围内。Beer等通过免疫组织化学方法定位高加索人种汗腺分布发现：顶泌汗腺分泌部位于皮下组织浅层,并与真皮层接近,而不在真皮层。有人认为,在深层脂肪组织中亦有顶泌汗腺分泌部分布。Lindsay等研究发现,深层脂肪组织中并不存在顶泌汗腺。有人取腋窝部浅筋膜做病理检查,证实浅筋膜浅层含有大量顶泌汗腺。Yoo等发现,顶泌汗腺位于真皮深层和脂肪浅层,在邻近真皮处其组织致密、较韧,很难干净吸除,有复发的隐患。有关去除顶泌汗腺时如何保护皮肤血供的研究,目前开展不多且不甚详细。修剪去除顶泌汗腺,能否保留真皮下血管网,目前亦存在争议。保护腋窝皮肤血供是防治术后皮肤坏死的重要环节。目前国内尚无腋窝真皮下血管网构筑的解剖学研究报导。因此,我们开展腋窝顶泌汗腺的应用解剖研究和组织病理学观察,探讨顶泌汗腺分布范围与层次,为临床去除顶泌汗腺提供形态学和病理学依据；研究腋臭患者的顶泌汗腺形态学特点并探讨腋窝顶泌汗腺在腋臭发生、发展和演进过程中的作用与重要性；对腋窝真皮下血管网构筑的动脉血供及静脉回流情况,进行解剖学基础研究,为临床保护腋窝皮肤血供提供形态学依据和理论支持。同时,我们将上述研究成果与临床实践相结合,探讨在满意去除腋窝顶泌汗腺同时,如何有效地保证手术区域的皮肤血供,以减少皮肤坏死、切口不愈合、皮肤萎缩、瘢痕增生等手术并发症。设计“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法,对腋臭根治的手术方法进行改进；并与常规的腋窝皱襞切口直视修剪法(目前得到普遍认可的一种微创根治腋臭的手术方法)进行疗效和并发症的比较；探讨一种新的疗效好且并发症少的手术方法,达到既能满意去除腋窝顶泌汗腺,又能有效地保证皮肤血供的目的。第一章腋窝顶泌汗腺的解剖学基础目的研究腋臭患者顶泌汗腺分布范围与层次,为直视去除顶泌汗腺治疗腋臭提供应用解剖学依据。方法2010-09～2010-11,对2具腋臭,8具非腋臭10%甲醛固定成人尸体,进行腋窝应用解剖；并模拟临床手术,探讨去除顶泌汗腺的有效方法。相应组织标本常规HE染色,光学显微镜下观察。结果腋浅筋膜是一完整膜状组织。腋浅筋膜以下为深层脂肪组织,正常人和腋臭患者均表现为光亮的黄色大颗粒脂肪。腋浅筋膜以上为浅层脂肪组织,正常人表现为黄色小颗粒脂肪；而腋臭患者表现为真皮网状层与腋浅筋膜之间分布着黑褐色粟粒样颗粒,经病理证实为顶泌汗腺分泌部。正常人皮肤标本未见顶泌汗腺分泌部。顶泌汗腺分泌部分布层次：位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内。顶泌汗腺分泌部分布范围：主要在腋毛区域内,可超出腋毛上端3mm、腋毛下端5mm、腋毛前缘2mm和腋毛后缘2mm。在真皮网状层下方修剪,可去除顶泌汗腺分泌部干净而又不损伤真皮网状层。顶泌汗腺分泌部在下面与腋浅筋膜连接紧密,不易分离。结论顶泌汗腺分泌部肉眼清晰可见,尸体上呈黑褐色粟粒样颗粒。其分布范围主要在腋毛区域内,可超过腋毛区域外0.5cm,但未超过1.0cm。其分布层次位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内。干净去除顶泌汗腺分泌部,需将腋浅筋膜一并去除；而真皮网状层可以保留完整。第二章腋窝顶泌汗腺的形态学分析目的研究不同程度腋臭患者腋窝顶泌汗腺和皮脂腺的形态学特点和探讨腋窝顶泌汗腺在腋臭发生、发展和演进过程中的作用与重要性。方法2008-10～2010-12,39例腋臭患者分为重度、中度和轻度3组,依次为25、11和3例。予以手术与病理观察,测量各组的真皮面上白色突起样颗粒和真皮下粉红色粟粒样颗粒的大小、范围、层次并进行比较。研究腋臭程度与顶泌汗腺腺体大小、顶泌汗腺腺腔数目和顶泌汗腺腺腔分泌活跃期比值(%)的关系。结果真皮面上白色突起样颗粒为皮脂腺毛囊复合体,真皮下粉红色粟粒样颗粒为顶泌汗腺分泌部。各组之间比较,差异有统计学意义(P<0.05)的指标有：顶泌汗腺分泌部的横径与纵径,顶泌汗腺腺腔数目,顶泌汗腺腺腔分泌活跃期比值(%)。皮脂腺毛囊复合体比顶泌汗腺分泌部的范围要广,差异有统计学意义(P<0.01)。皮脂腺毛囊复合体的横径、纵径,均只有重度腋臭和轻度腋臭之间的比较,差异有统计学意义(P<0.05)结论真皮面上白色突起样颗粒为皮脂腺毛囊复合体,真皮下粉红色粟粒样颗粒为顶泌汗腺分泌部。皮脂腺毛囊复合体比顶泌汗腺分泌部的范围要广,顶泌汗腺分泌部较皮脂腺毛囊复合体的层次要深。皮脂腺在腋臭患者中存在增生现象。腋窝顶泌汗腺存在活跃期和非活跃期等两个不同的分泌时期。顶泌汗腺分泌部的腺体大小、腺腔数目和腺腔分泌活跃期比值,均与腋臭程度关系密切。腋臭症的发生、发展和治疗成功与否,均与腋窝顶泌汗腺关系密切。第三章腋窝顶泌汗腺的应用解剖与组织病理学观察目的研究腋臭患者顶泌汗腺分布范围与层次,为直视去除顶泌汗腺治疗腋臭提供应用解剖与病理学依据。方法2008-12～2010-10,对25例重度腋臭患者予以顶泌汗腺去除手术的组织病理学观察,研究腋窝顶泌汗腺的分布范围与层次。对2具腋臭尸体与同批次的8具非腋臭成人尸体,一并进行腋窝应用解剖。结果顶泌汗腺分泌部肉眼清晰可见,尸体上呈黑褐色粟粒样颗粒,活体上为粉红色粟粒样颗粒。顶泌汗腺分泌部分布范围主要在腋毛区域内,可超过腋毛区域外：上端—3～5mm,下端—5～8mm,前缘—3～5mm,后缘—1～2mm；但未超过腋毛外1.Ocm。顶泌汗腺分泌部以腋窝中央横皱襞处最为密集,向腋毛上、下端及腋毛内、外缘逐渐变稀少,外围呈散在分布。顶泌汗腺分泌部分布层次位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内。其在靠近真皮网状层处被结缔组织缠绕,在腋毛区域形成完整、坚韧、不易刮除的膜状结构。在下方与腋浅筋膜连接紧密,不易分离。在真皮网状层下方修剪,可去除真皮下粉红色粟粒样颗粒干净而又不损伤真皮网状层；病理证实手术后标本已无顶泌汗腺分泌部残留。结论顶泌汗腺分泌部肉眼清晰可见,尸体上呈黑褐色粟粒样颗粒,活体上为粉红色粟粒样颗粒；主要分布在腋毛区域,以腋窝中央横皱襞处最为密集,外围呈散在分布；可超过腋毛区域外0.5 cm,但未超过1.0 cm。顶泌汗腺分泌部位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内,并在真皮网状层下方已移行为导管部。直视下去除真皮下粉红色粟粒样组织和腋浅筋膜,干净去除顶泌汗腺分泌部；结合紧贴真皮面剪除毛囊与毛球,处理导管部,可根治腋臭。手术范围不宜过宽,以腋毛区域外1.0 cm为宜。第四章腋窝真皮下血管网构筑的解剖学基础目的研究腋窝真皮下血管网(S VN)构筑的解剖学基础和临床意义。方法2010-9～2010-12,新鲜成人尸体8例16侧,经肱动脉灌注红色乳胶液,10%福尔马林固定,2周后解剖。取2侧尸体去表皮后观察,余14侧均从深筋膜深面切取皮瓣,逐层解剖、观测每支动脉在皮瓣内的走行、分支与吻合；6例上肢血管铸型标本仔细观察,观测血管的分布及吻合。用腋前线、腋中线、腋后线和腋皱襞水平分界线将腋窝分为6区,进行血管分布与吻合情况的分区观测和比较。结果真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处,其分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支,口径较粗(直径0.3～0.5mm),多向浅面发出,垂直或斜穿少量浅筋膜很快进入真皮下层构成吻合稠密的S VN。若保留真皮下血管网完整而不受损伤,则需保留真皮下脂肪2.5～3.5mm。腋浅筋膜血管网并不参与真皮下血管网的形成。腋中线和腋后线附近的S VN吻合稠密程度高于腋前线附近的S VN吻合稠密程度,差异有统计学意义(P<0.05)。以腋中央皱襞、腋中线相交点为圆心,1.5～2.0cm半径范围内,见腋动脉(或肱动脉)发出的较大皮动脉穿出,且以下半象限为主；腋后线胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点,则在腋皱襞下方8cm附近。结论腋窝真皮下血管网的分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支,腋浅筋膜血管网并不参与真皮下血管网的形成。真皮下脂肪需保留2.5～3.5mm,才能不损伤真皮下血管网。腋窝真皮下血管网皮片供区,应选择腋中线和腋后线附近区域；游离真皮下血管网皮瓣移植,应选择带胸背动脉肌皮穿支为轴心血管。以腋中央皱襞、腋中线相交点为圆心,1.5～-2.0cm半径范围内,见腋动脉(或肱动脉)发出的较大皮动脉穿出,且以下半象限为主；这在腋臭根治手术止血时,应尤为重视。临床应用腋窝真皮下血管网皮瓣或皮片时,应充分考虑腋窝真皮下血管网构筑的特点。第五章“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治腋臭目的探讨有效去除腋窝顶泌汗腺时,如何最大限度地保护皮肤血供,寻找一种好的根治腋臭的手术方法。方法2009-07～2011-03,对215例腋臭患者行手术根治；其中115例予新手术方法----“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法,另100例行常规手术方法----腋窝中央皱襞切口直视修剪法。并对两种手术方法并进行治疗效果比较。结果术后随访6个月至2年。新手术方法组和常规手术方法组均取得了较满意的疗效。其结果如下：折除8字绷带时间分别为术后2d、5d,拆线时间分别为术后7d、10d,治愈率分别为98.3%、97.0%,伤口愈合不佳分别为10、18例,术后血肿分别为7、12例,皮肤坏死分别为0、6例,皮肤颜色恢复正常时间分别为7～14d、14～21d,随访仍有轻度臭味分别为2、3例。两组术后腋毛均明显减少,无双上肢活动受限,腋部瘢痕不明显。较之常规方法,新手术方法组效果更加理想,且并少症更少。修剪去除顶泌汗腺时,能否保留真皮下血管网,应视部位而定。腋窝中央部位区域,难以保留真皮下血管网。而在腋窝周围部位,顶泌汗腺分泌部呈散在分布,且真皮下血管网分支较粗大,故可保留。结论“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治腋臭,充分利用了顶泌汗腺和真皮下血管网的解剖学基础,由于保留蒂部真皮下血管网分支血管,“顺行法”修剪去除腋窝顶泌汗腺,可有效地去除顶泌汗腺根治腋臭,同时又最大限度地保证了皮肤的血供。效果更加理想,而并少症更少；值得临床推广。全文结论本研究在国内,首次进行了腋臭尸体的顶泌汗腺和腋窝真皮下血管网构筑的应用解剖学研究。本课题研究顶泌汗腺分布范围与层次的特点和规律,为临床有效去除顶泌汗腺提供了形态学和组织病理学依据；探讨腋臭患者的顶泌汗腺形态学特点及在腋臭发生和发展中的作用；对腋窝真皮下血管网构筑进行了解剖学基础研究,为临床应用提供形态学依据和理论支持；最后,将基础研究结果与临床实践相结合,探讨有效去除顶泌汗腺同时,如何最大限度地保证皮肤血供。设计“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法,对腋臭根治的手术方法进行改进；并已临床应用115例,取得了满意的疗效。本课题研究的主要贡献和成果如下：1.顶泌汗腺分泌部肉眼清晰可见,为粟粒样颗粒,尸体上呈黑褐色,活体上为粉红色；位于浅层脂肪内,并在真皮网状层下方已移行为导管部；主要分布在腋毛区域内,可超过腋毛区域外0.5cm,但未超过1.0cm；以腋窝中央横皱襞处最为密集,外围呈散在分布。其在靠近真皮网状层处形成完整、坚韧、不易刮除的膜状结构；在下面与腋浅筋膜连接紧密,不易分离。2.去除真皮下粉红色粟粒样组织和腋浅筋膜,干净去除顶泌汗腺分泌部；结合紧贴真皮面剪除毛囊与毛球,处理导管部,可根治腋臭。去除顶泌汗腺手术范围不宜过宽,以腋毛区域外1.0 cm为宜。3.皮脂腺毛囊复合体比顶泌汗腺分泌部的范围要广,顶泌汗腺分泌部较皮脂腺毛囊复合体的层次要深。皮脂腺在腋臭患者中存在增生现象。顶泌汗腺分泌部的腺体大小、腺腔数目和腺腔分泌活跃期比值,均与腋臭程度关系密切。4.腋窝真皮下血管网分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支,腋浅筋膜血管网并不参与真皮下血管网的形成。真皮下血管网主要发出升支进入皮肤,是真皮层血管网的血供主要来源。真皮下脂肪需保留2.5～3.5mm,才能不损伤真皮下血管网。以腋中央皱襞、腋中线相交点为圆心,1.5～2.Ocm半径范围内,见腋动脉(或肱动脉)发出的较大皮动脉穿出,且以下半象限为主；这在腋臭根治手术止血时,应尤为重视。5.真皮下血管网下方常夹有一定厚度的顶泌汗腺分泌部。修剪去除顶泌汗腺时,能否保留真皮下血管网,应视部位而定。腋窝中央部位(切口两侧)区域,难以保留真皮下血管网。而在腋窝周围部位(皮瓣蒂部),顶泌汗腺分泌部呈散在分布,且真皮下血管网分支较粗大,故可保留。6.“保留蒂部真皮下血管网分支”修剪法根治腋臭,充分利用了顶泌汗腺和真皮下血管网的解剖学基础,可有效地去除顶泌汗腺根治腋臭,同时又最大限度地保证了皮肤的血供。较之腋窝皱襞切口直视修剪法,效果更加理想,并少症更少；值得临床推广。本研究不足之处：1.由于本研究样本的特性,无法剔除性别因素的影响,故非腋臭尸体和腋臭尸体的浅层脂肪和深层脂肪之间的差异,暂不能考虑为腋臭有无的因素所导致。2.腋臭尸体生前的气味程度无以判明,难以说明顶泌汗腺腺体大小与其它研究差异的原因所在。3.可能由于发病率原因及尸体因素,腋臭尸体标本并不容易得到,故进行本研究的标本数量有限。4.探讨腋窝顶泌汗腺的分布规律及去除效果,可考虑增加免疫组织化学方法进行顶泌汗腺的定位表达研究,常用的标记物有CD15、CD44和S-100,等。