研究背景及目的:更年期综合征是妇科常见疾病，其发病率为更年期妇女的80％左右，其中10％～15％的妇女容易出现严重症状，需予以积极治疗。目前临床上普遍采用雌激素替代疗法(HRT)来预防或治疗这些症状，然而激素替代治疗使用30余年来不断有致癌等副作用的报道，目前人们逐渐将目光转向副作用小的补充与替代疗法，其中采用中医药治疗更年期综合征的研究日益增多。　　更年期综合征属中医“绝经前后诸症”范畴。在历代医籍中虽未有专题论述，但根据临床症状，中医认为本病发生的根本原因是肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚损，精血不足，阴阳失调所致。青娥丸系补肾经典名方，由杜仲、补骨脂、核桃仁和大蒜四味药组成，其中补骨脂与杜仲富含植物雌激素成分，现代药理研究也已证明青娥丸具有明显的雌激素样作用，提示青娥丸在更年期综合征治疗方面具有较高的研究价值。　　本研究通过开展青娥丸治疗更年期综合征的临床研究，以期对青娥丸的临床疗效和安全性进行科学合理地评价。整个研究过程，从植物雌激素疗效的可靠性论证，到相关临床试验设计要点的调研总结，再到临床试验的规范实施，最后到临床数据的合理解析，为今后中药规范性临床研究的开展提供了较高的参考价值。　　研究方法与结果:　　(1)植物雌激素对更年期综合征潮热的有效性论证　　目前对于植物雌激素治疗更年期综合征的疗效尚存在一定的争议。本文首先通过基于模型的Meta分析对植物雌激素的代表药物大豆异黄酮的疗效进行了定量评价，将试验间变异和组别间变异从疗效中区分开来，并通过模型描述了时间效应对疗效的影响，克服了传统Meta分析的种种局限。结果显示，大豆异黄酮对缓解更年期综合征潮热确有一定疗效，扣除安慰剂效应后对潮热缓解率的最大效应达25.2％，约占雌二醇最大效应值的57％，但起效时间长，达其最大效应的80％需要48周，而雌二醇仅需要12周。该结果提示，对于大豆异黄酮，12周的疗程不足以充分体现其疗效，疗程过短是目前大豆异黄酮等植物雌激素疗效存在争议的主要原因之一。该部分的结果为青娥丸临床试验的开展提供了重要的决策依据。　　(2)更年期综合征临床研究现状分析　　通过在美国临床试验注册网上对更年期综合征临床研究进行调研，全面了解更年期临床研究的国际概况。在临床研究调研中，我们发现有近80％的临床试验周期为12周及以上，表明12周是该临床研究的最短疗程要求。在疗效指标方面，绝大部分临床研究以潮热下降次数，而个别研究以Kupperman评分表等量表评分作为主要疗效指标。由于Kupperman评分反映了受试者的精神状态、情志、身体感受等各个方面，能够比较全面反映受试者的整体状态，因此可以考虑将其作为次要疗效指标加以研究。在样本量方面，大部分临床研究的样本量集中在每组60-300例，由于潮热指标不敏感，受主观影响较大，因此较大的样本量是确保该类临床研究结果稳定的重要因素。　　(3)青娥丸治疗更年期综合征的临床试验设计　　本次研究采用双盲、平行设计，考虑到中药安慰剂在性状、药味等方面的制作较为困难，因而在其中加入了2％的原方药量，即青娥丸极低剂量组作为安慰剂对照。鉴于疗程过长可能导致脱落率的增加，经过严格的样本量估算，本试验疗程定为12周，但样本量增加至每组120例。本临床试验将以12周24h潮热发生次数下降值作为主要疗效指标，次要疗效指标包括治疗4、8周24h潮热发生次数下降值;治疗4、8、12周24h潮热发生次数下降率;治疗12周后24h潮热发生次数下降较基线下降≥50％的受试者比例;治疗4、8、12周临床症状Kupperman评分变化值;治疗12周单项临床症状消失率。另外，由于潮热和Kupperman评分指标并不敏感，受主观因素影响较多，结果变异较大，我们首次将与更年期综合征密切相关的神经内分泌免疫(NEI)网络作为探索性指标引入临床疗效评价中，从而更为客观全面地反映药物对机体的影响。　　(4)青娥丸治疗更年期综合征的临床试验结果　　本试验青娥丸试验组和青娥丸极低剂量组各入组120例受试者。在疗效方面，12周24h潮热下降次数、潮热下降率及Kupperman评分两组间差异无统计学意义。分层分析显示，在以年龄、基线潮热次数、基线kupperman评分和绝经时间为分层条件下，两组12周24h潮热下降次数的差异均无统计学意义，以上结果表明青娥丸试验组的药效并不显著优于青娥丸极低剂量组。在安全性方面，青娥丸极低剂量组发生4例不良反应，不良反应发生率为3.5％，主要表现为肝功能异常、子宫内膜增生和子宫息肉;青娥丸极低试验组发生2例不良反应，不良反应发生率为1.7％，主要表现是肝功能异常。两组不良反应发生率组间比较差异无统计学意义。　　在NEI网络方面，青娥丸试验组与青娥丸极低剂量组试验前后均发生了显著变化，但两组的变化趋势及程度基本一致。另纳入了20例年龄40-50岁月经正常的女性作为对照，结果显示，女性绝经前后机体NEI网络表达有显著变化。其中甲状腺素(T4)、卵泡刺激素(FSH)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平在绝经后明显升高，而雌二醇(E2)、醛固酮(ALD)、肾上腺皮质激素释放激素(CRH)水平则明显降低。另外，绝经女性试验后与试验前相比，皮质醇(CORT)、叶酸(FOL)、T4和T3水平显著升高，而促甲状激素释放激素(TRH)水平显著降低。将以上变化显著的指标通过网络药理学的分析方法建立了与更年期相关的NEI互作网络，结果显示E2与T3和T4的共有基因最多，通过对这些共有基因进行富集分析，发现雌激素与甲状腺素共同参与了多个物质代谢通路，与帕金森症、白内障和青光眼等疾病关系密切，文献研究也支撑了以上论断，这一研究方法为寻找疾病治疗方法、老药新用，以及阐明药物的作用机制提供了新的有效手段。　　另外，发现12周潮热下降率与NEI网络的表达存在一定的相关性，其中ALD试验前后的变化值与12周潮热下降率呈明显的负相关。研究显示ALD水平的降低，有利于促进水钠排泄，降低血压，减少潮热的发生。美国FDA2006年批准了雌二醇屈螺酮复合制剂用于治疗更年期综合征，其中屈螺酮具有抗ALD的作用。以上证据提示ALD可作为生物标志物用于客观反映潮热的严重程度。　　(5)青娥丸治疗更年期综合征的探索性分析结果　　探索性分析结果显示青娥丸极低剂量组12周潮热下降率均值高达62％，远优于文献中安慰剂和大豆异黄酮的疗效。另外，青娥丸极低剂量组对NEI网络的调节作用明显大于未用药条件下机体的自然生理变化。青娥丸极低剂量组中含有的植物雌激素剂量约为18mg/d，与染料木黄酮临床用量30mg/d接近，另外由于激素样作用具有微剂量的生物放大效应特征，微小剂量即可产生较为明显的作用。以上证据提示青娥丸极低剂量即可对机体产生作用，从而达到缓解潮热的效果。　　结论:本研究将基于模型的药物研发理念贯穿整个青娥丸临床研究的始终，在决策方面，本研究首次通过基于模型的Meta分析方法对植物雌激素代表药物大豆异黄酮治疗更年期综合征潮热的疗效进行了定量评价，确证了植物雌激素的有效性;在试验设计方面，我们将NEI网络作为反映机体整体疗效的指标群引入中医药临床研究中，符合中医的整体治疗观念，有利于中医药的疗效评价;在数据分析方面，本研究借助网络药理学手段所建立的与更年期相关的NEI网络关系图为阐明致病机理，寻找新治疗靶点及老药新用提供了丰富的信息，为中医药多靶点治疗的特征解析提供了有利的依据。尽管本研究前期对更年期综合征的临床研究进行了较为深入的调研，但仍忽略了安慰剂中微量药物成分对疗效的影响。本研究所获得的经验为今后中药临床试验的开展提供了宝贵的参考价值。