背景与目的原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),是全球范围内第五常见的恶性肿瘤,其恶性程度高、生存率低,总体的预后并不理想。据统计,每年世界上肝细胞癌的新发病例至少有100万,而约69万余人死于肝细胞癌。肝癌患者1、3、5年的总体生存率分别约为66.1%、39.7%和32.5%,而早期肝癌患者中1、3、5年的总体生存率分别约为93.5%、70.1%和59.1%[1]。导致肝细胞癌发生的危险因素有很多,我国最常见的病因包括HBV感染、HCV感染及各种原因引起的慢性肝硬化。随着对肝细胞癌研究的逐渐深入,人们对肝细胞癌的发生、发展机理有了更深的了解。临床诊疗水平及外科技术的提高使肝细胞癌的患者较前得到了更有效的治疗,生存期得到了延长。但目前肝细胞癌患者的死亡率依然较高,尤其是慢性HBV感染导致的HBV相关性肝癌,其发生率高,术后肿瘤容易复发,是肝细胞癌临床治疗的一大难题。我国是乙肝大国,HBV相关性肝细胞癌患者数量占据了原发性肝癌患者数量的绝大部分。手术治疗仍是目前有可能治愈肝癌的方法,但术后肝癌复发率仍较高,有些术后短期内就复发。因此,建立一套预测HBV相关性肝细胞癌患者术后肿瘤复发的评分模型,对于术前治疗方法的选择及术后后续治疗方式和时机的选择有重要意义。既往肝癌术后预后的预测主要是依靠临床分期系统,如TNM分期,BCLC分期,CLIP分期等[2]。这些分期系统虽然能在一定程度上反映肿瘤复发风险,但却很少能直接反映肝癌患者肝切除术后的预后情况。本研究对180例行根治性肿瘤切除术的HBV相关性肝细胞癌患者的临床资料及预后情况进行分析,建立一个预测HBV相关性肝细胞癌患者行根治性切除术后肿瘤复发的评分模型,为术前及术后治疗方式的选择及术后预后的预测提供理论依据。方法1、收集2009年1月至2011年7月在南方医科大学南方医院肝胆外科行根治性肝癌切除术的180例HBV相关性肝细胞癌患者的临床资料,其中男性157例,女性23例；年龄23-76岁,中位年龄49岁。入选标准为： (1)术前符合HBV相关性肝细胞癌的临床诊断：①有HBV感染背景,入院行乙肝两对半检查提示乙肝表面抗原(HBsAg)阳性；②术前至少两种影像学检查符合原发性肝癌的特征；或一种影像学检查提示符合原发性肝癌特征,同时伴有患者血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)> 400μg/L.(2)患者接受的手术术式为根治性肝癌切除术,参考标准：①术前各项检验检查未发现肿瘤存在远处器官转移的征象；②术中肝肿瘤完全切除,余肝没有残留的瘤灶,门静脉、肝静脉的切缘没有癌栓；③术后病理提示肝脏切缘没有肿瘤细胞残留,排除切缘阳性患者。 (3)术后经病理学检查明确为原发性肝细胞癌。(4)术前患者肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。(5)术前未行射频消融、介入、化学药物治疗和放射治疗。 (6)术前无全身感染征象者。记录的资料包括患者年龄、性别、术前血清AFP水平、乙肝病毒定量(HBV-DNA),术前1周内外周血中性粒细胞、淋巴细胞、血小板(platelet, PLT)、谷氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、门冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase, AST)、白蛋白(albumin, ALB)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)等检验结果,肝硬化、腹水、肿瘤最大直径、位置、个数、门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus, PVTT)情况和肝功能Child-Pugh分级情况等临床术前资料。并对患者术后的肿瘤复发情况及存活情况进行随访。2、根据公式计算患者的中性粒细胞及淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)及肿瘤总体积(total tumor volume, TTV)。肿瘤体积计算方法参考球体积公式：肿瘤体积(cm3)=4/3×3.14×r3(r=可测量肿瘤结节的最大半径)。TTV等于各可测量病灶体积总和。肿瘤半径由术前影像学检查得出。NLR根据患者术前1周内外周血常规检验结果的中性粒细胞值和淋巴细胞值计算得出。通过绘制受试者工作特征(Receiver operating characteristic, ROC)曲线及约登指数确定各连续变量指标截点值。ROC曲线变量差异无统计学意义的,以临床或实验室常用的界值作为截点值。根据各截点值,将各连续变量指标转化为分类变量指标。通过生存分析的Kaplan-Meier法比较各单因素对HBV相关性肝细胞癌患者行根治性切除术后肿瘤复发的影响,不同组间生存时间的比较采用log-rank检验。将影响HBV相关性肝细胞癌患者行根治性切除术后肿瘤复发的相关因素纳入COX比例风险回归模型进行多因素分析,筛选出影响HBV相关性肝细胞癌术后肿瘤复发的独立危险因素。3、各独立危险因素纳入HBV相关性肝细胞癌患者行根治性切除术后肿瘤复发预测模型的构建,模型的建立方法为最小加权法。各独立危险因素的相应权重由其对应的相对危险度(见表3-4)除以其中最小的相对危险度后得出,计算出各独立危险因素相应的权重后得到评分方式,并对180例患者进行评分。分别计算各分数患者1、2、3年的无瘤生存率及累积生存率。把3年无瘤生存率>50%的患者合并为A级,3年无瘤生存率为10%-50%的患者合并为B级,3年无瘤生存率为<10%的患者合并为C级。Kaplan-Meier法比较不同分级间患者无瘤生存率及总生存率的差异,最终得出新预测模型。4、通过ROC曲线将新预测模型与TNM分期(参考第七版AJCC癌症分期手册)、BCLC分期、OKUDA分期及CLIP评分系统相比较,评估新预测模型对HBV相关性肝细胞癌患者行根治性肿瘤切除术后肿瘤复发的预测能力。结果1、计算TTV与NLR后,各连续变量指标通过ROC分析后显示：NLR、 TTV、 ALT、AST、PLT、DBIL的差异均有统计学意义(P值均<0.05),约登指数分别确定上述各连续变量指标截点值得出TTV=183.59cm3、NLR=2.21、 PLT=204.5G/L、ALT=23.1U/L、AST=50.55U/L、DBIL=4.75μmol/L;年龄、ALB、 PT、TBIL的差异无统计学意义,以常用的临床或实验室界值(年龄=50岁、ALB=35g/L、PT=13S、TBIL=34.2μmol/L)作为截点值。2、各连续变量指标转化为二分类变量指标后,单因素分析显示：性别、年龄、肝硬化情况、腹水、外周血PT及TBIL水平与肿瘤术后复发情况无关(P均>0.05)。多发性肿瘤、合并门静脉癌栓、外周血AFP≥400μg/L、 HBV-DNA≥1000cps/ml、TTV>183.59cm3、NLR>2.21、PLT>204.5G/L、ALT >23.1U/L、AST>50.55U/L、ALB<35g/L、DBIL>4.75μmol/L、肝功能Child-Pugh分级B级是HBV相关性肝细胞癌术后肿瘤复发的相关因素(P均<0.05)。各相关因素纳入多因素分析后显示：合并门静脉癌栓、TTV> 183.59cm3、外周血AFP≥400μg/L、NLR>2.21、PLT>204.5G/L、AST>50.55U/L为影响HBV相关性肝细胞癌患者术后肿瘤复发的独立危险因素(P均<0.05)。3、通过最小加权法得出PVTT、AFP、TTV、NLR, PLT、AST的相应权重为3、1、1、1、1。对180名患者评分后并计算其1、2、3年无瘤生存率及累积生存率后,将分数为0、1的患者合并为A级(3年无瘤生存率分别为86.96%和52.94%),分数为2、3的患者合并为B级(3年无瘤生存率分别为13.33%和15.38%),分数为4、5、6、7和8的患者合并为C级(3年无瘤生存率分别为6.67%、0%、0%和0%)。其中A级患者的3年无瘤生存率为63.51%,B级患者的3年无瘤生存率为14.08%,C级患者的3年无瘤生存率为2.86%,各级间患者的无瘤生存率及总生存率差异有统计学意义(P均<0.05)。4、ROC曲线下新预测模型预测HBV相关性肝细胞癌患者行切除术后1年内肿瘤复发的AUC为0.783,TNM分期为0.701,BCLC分期为0.741,OKUDA分期为0.611,CLIP评分为0.730(P均<0.05)。新预测模型预测HBV相关性肝细胞癌患者行切除术后3年内肿瘤复发的AUC为0.814,TNM分期为0.769,BCLC分期为0.756,OKUDA分期为0.638,CLIP评分为0.740(P均<0.05)。结论本研究结果表明,对于HBV相关性肝细胞癌,多发性肿瘤、合并门静脉癌栓、外周血AFP≥400μg/L、HBV-DNA≥1000cps/ml、TTV>183.59cm3、NLR> 2.21、PLT>204.5G/L、ALT>23.1U/L. AST>50.55U/L、ALB≤35g/L、DBIL> 4.75μmol/L、肝功能Child-Pugh分级B级的患者术后肿瘤更容易复发,是HBV相关性肝细胞癌患者术后肿瘤复发的相关因素(P均<0.05)。合并门静脉癌栓、TTV>183.59cm3、外周血AFP≥400μg/L、NLR>2.21、PLT>204.5G/L、AST> 50.55U/L是影响HBV相关性肝细胞癌患者行术后肿瘤复发的独立危险因素。以PVTT、AFP、TTV、NLR、PLT、AST构成的新预测模型具有良好的预测HBV相关性肝细胞癌患者行根治性肿瘤切除术后肿瘤复发的作用,其预测的效果比TNM分期、BCLC分期、OKUDA分期和CLIP评分更好。