困难气道插管难度大且并发症发生率高。喉罩、Mc Coy喉镜、纤维支气管镜、食管气管联合导管、逆行‐顺行联合气管插管、光杖等装置相继问世,大大提高了困难气道的管理水平。然而,这些新装置各有利弊。视可尼喉镜综合了纤支镜和Lightwand管芯两者的特点,可单独使用或与摄像设备和监视器结合使用,操控性比lightwand管芯优越。但视可尼喉镜在实践中没有得到广泛的应用,利用此喉镜解决困难气道问题相关报道较少。传统视可尼喉镜插管方法通过伸展颈部,上提下颌,使舌骨前移,会厌上抬,喉口开放,插入导管。但当口咽部间隙狭窄,气道被血液、分泌物、水肿遮蔽时,从目镜中难以辨认解剖结构,反复插管增加患者咽喉部组织损伤的机会。因此确定体表定位对指导插管有一定价值。另外既往研究虽对插管入路做出分析(主张沿右侧磨牙与舌之间的间隙进镜,经腭舌弓、腭扁桃体将喉镜送入咽部),但未对插管平面做出探讨,插管水平过深可能会增加机械刺激,过浅无明显落空感或误入会厌谷,降低成功率。另有研究发现视可尼喉镜引导气管插管可减轻心血管反应,但学界对此未达成一致。引起研究结果差异的原因目前不明,是否与插管水平相关需进一步研究证实。结合上述原因,作者提出假设:不同平面插管成功率及并发症发生率可能存在差异。故探讨视可尼喉镜引导气管插管平面差异对插管效果影响。方法:前瞻性调查2015年12月至2016年12月于威海市立医院行经口气管插管全身麻醉下择期手术患者。纳入标准:(1)患者及家属对本研究知情同意;(2)美国麻醉医师协会分级I或II级;(3)年龄18‐60岁;(4)体重指数18.50‐29.99kg/m2。排除标准:(1)耳鼻喉病史;(2)心血管疾病史;(3)上呼吸道畸形;(4)颈部、耳鼻咽喉手术;(5)沟通障碍。根据不同气管插管平面将患者分为甲状软骨组(S组)、甲状软骨下0.5cm组(M组)和梨状隐窝组(I组)。沿右侧磨牙与舌之间的间隙进镜,经腭舌弓、腭扁桃体轻柔将喉镜送入咽部,喉镜前端与矢状面呈向右的30‐45度角,以便于在甲状软骨和颈内动脉之间咽腔与皮肤之间最薄弱的区域看到光斑。调整光斑的位置至平喉结(S)、两线之间(M组)和喉结下0.5cm线下方(I组),以喉镜长轴为中心逆时针旋转喉镜,使喉镜尖端冠状面运动,靠近中线遇到阻力时,轻压镜身继续旋转,有落空感表明气管导管已经越过杓会厌襞进入喉前庭内。此时喉结上方可见光斑,调整光斑位置至中线处喉结上,监视器可见气管内结构,送镜见光斑越过甲状软骨向下移动,插入气管导管撤出喉镜。观察指标:(1)麻醉诱导开始至气管插管后5 min内收缩压和心率的最大值,计算收缩压和心率的变化率,计算公式为:[(最大值一基础值)÷基础值]×100%。以变化率﹥30%定义为插管导致心血管事件;(2)气管插管时间(从面罩通气结束至气管插管成功后进行间歇正压通气的时间);(3)术后并发症:咽痛、咽喉出血、肺炎。结果:(1)共832例患者纳入本次研究,S组、M组和I组分别为270例、283例和279例。三组患者性别构成(女性104/38.52%比112/39.58%比116/42.58%,P﹥0.05)、年龄(44.02±15.32岁比44.80±15.48岁比45.14±13.93岁,P﹥0.05)、体重指数(26.67±4.19kg/m2比25.59±4.58 kg/m2比26.50±4.25 kg/m2,P﹥0.05)、收缩压(126.32±21.64mm Hg比124.30±20.78 mm Hg比127.75±21.27 mm Hg,P﹥0.05)、舒张压(77.09±12.25mm Hg比76.01±15.33 mm Hg比77.55±13.26 mm Hg,P﹥0.05)、心率(85.26±22.37次/分比84.24±20.63次/分比85.76±22.86次/分,P﹥0.05)、张口度(4.67±0.69cm比4.70±0.66cm比4.71±0.58cm,P﹥0.05)、甲颌距离(6.01±1.73cm比5.94±1.23cm比5.89±1.16cm,P﹥0.05)和Mallampati分级3‐4级(32/11.85%比36/12.72%比36/12.90%,P﹥0.05)无差异(2)M组一次插管成功率最高(94.34%),I组最低(73.12%)(表二)。与S组和I组相比,M组插管时间均减低(22.68±4.69s比36.67±9.06s,P<0.05)、(22.68±4.69s比39.12±13.10s,P<0.05),但S组与I组相比无差异(36.67±9.06s比39.12±13.10s,P﹥0.05)。(3)对插管引起心血管事件分析发现M组无论心率变化率(74/26.15%比126/46.67%比193/69.18%)或血压变化率(31/10.95%比43/15.93%比76/27.24%)心血管事件均低于其他两组。(5)对男性和女性患者分析发现,两组年龄(44.96±13.10岁比44.63±14.31岁,P﹥0.05)、体重指数(26.84±4.13kg/m2比25.30±4.32kg/m2,P﹥0.05)、收缩压(126.75±20.33mm Hg比123.49±20.17mm Hg,P﹥0.05)、舒张压(77.69±11.75mm Hg比77.01±14.26 mm Hg,P﹥0.05)、心率(85.42±20.13次/分比85.14±20.17次/分,P﹥0.05)、张口度(4.71±0.63cm比4.71±0.69cm,P﹥0.05)、甲颌距离(6.03±1.75cm比5.99±1.26cm,P﹥0.05)和Mallampati分级3‐4级(65/13.00%比39/11.74%,P﹥0.05)无差异。(6)对男性和女性患者术中观察指标分析发现,男性和女性患者均是M组一次插管成功率最高(94.15%和96.43%),I组最低(73.01%和73.28%)。插管时间分析发现,与S组和I组相比,男性和女性患者M组插管时间均减低(男性:22.11±5.42s比36.70±9.13s,P<0.05、22.11±5.42s s比38.49±12.33s,P<0.05;女性:22.68±4.69s比36.67±9.06s,P<0.05、22.68±4.69s比39.12±13.10s,P<0.05)。对插管引起心血管事件分析发现男性和女性患者M组无论心率变化率(男性:44/25.73%比77/46.39%比112/68.71%,P<0.05;女性:30/26.79%比49/47.12%比81/69.83%,P<0.05)或血压变化率(男性:18/10.53%比26/15.66%比45/27.61%,P<0.05;女性:13/11.61%比17/16.35%比31/26.72%,P<0.05)心血管事件均低于其他两组。(7)根据患者年龄,分为<30、30‐39、40‐49和≥50岁组。四组患者性别构成(女性36/38.71%比112/39.30%比143/42.69%比39/32.77%,P﹥0.05)、张口度(4.87±0.61cm比4.79±0.63cm比4.72±0.54cm比4.70±0.58cm,P﹥0.05)、甲颌距离(6.00±1.62cm比5.99±1.21cm比5.88±1.21cm比5.81±1.82cm,P﹥0.05)无差异、体重指数随年龄增加而增加(25.61±4.13kg/m2比25.72±4.52kg/m2比26.54±6.31kg/m2比26.72±6.79 kg/m2,P<0.05)、收缩压和舒张压均随年龄增加而升高(收缩压:120.41±19.34mm Hg比124.10±20.03mm Hg比127.85±21.37mm Hg比129.40±30.69mm Hg,P<0.05;舒张压:72.15±10.44mm Hg比74.12±13.47mm Hg比78.96±15.47mm Hg比86.82±20.93mm Hg,P<0.05)、心率随年龄增长而增快(80.41±15.30次/分比82.29±20.11次/分比85.46±23.19次/分比85.55±30.14次/分,P<0.05)、Mallampati分级3‐4级随年龄增长有增加趋势(6/6.45%比38/13.33%比42/12.54%比18/15.12%,P<0.05)。(8)对不同年龄组患者术中观察指标分析发现,四个年龄组均M组一次插管成功率最高(93.33%、94.90%、94.17%和94.59%),I组最低(72.72%、72.16%、76.69%和67.39%)。与S组和I组相比,各年龄组M组插管时间均减低(<30岁组:20.19±6.73s比35.83±8.42s,P<0.05、20.19±6.73s比37.54±11.38s,P<0.05;30‐39岁组:21.30±6.47s比36.17±8.11s,P<0.05、21.30±6.47s比38.24±10.52s,P<0.05;40‐49岁组:22.39±6.55s比37.77±8.48s,P<0.05、22.39±6.55s比39.25±10.14s,P<0.05;≥50岁组:23.55±8.96s比38.01±8.36s,P<0.05、23.55±8.96s比40.13±11.49s,P<0.05),(表七、表八、表九、表十)。对插管引起心血管事件分析发现四个年龄组患者M组无论心率变化率或血压变化率心血管事件均低于其他三组。(9)根据患者体重指数,分为<23、23‐24.99和≥25kg/m2三组。三组患者张口度(4.63±0.64cm比4.71±0.67cm比4.70±0.59,P﹥0.05)和甲颌距离(6.11±1.72cm比5.98±1.21比5.88±1.21cm比5.93±1.19,P﹥0.05)无差异。女性患者较男性患者体重指数低(89/54.27%比139/36.97%比104/35.62%,P<0.05),年龄增加体重指数增加(34.19±14.50岁比43.76±15.77岁比49.53±13.13岁,P<0.05),收缩压和舒张压随体重增加而增加(收缩压:119.53±20.35mm Hg比125.51±20.18mm Hg比129.73±21.32mm Hg,P<0.05;舒张压:75.13±11.33mm Hg比77.39±14.52mm Hg比82.97±13.19mm Hg,P<0.05),心率随体重增加而增快(74.38±20.36次/分比84.19±21.37次/分比88.35±22.04次/分,P<0.05),Mallampati 3-4级比例随体重增加而增加(19/11.59%比40/10.64%比45/15.41%,P<0.05)。(10)对不同体重指数组患者术中观察指标分析发现,三组患者均M组一次插管成功率最高(94.23%、95.35%和95.10%),I组最低(68.52%、73.91%和74.55%)。与S组和I组相比,各年龄组M组插管时间均减低(<23kg/m2组:21.64±7.38s比34.32±7.14s,P<0.05、21.64±7.38s比37.59±12.10s,P<0.05;23‐24.99kg/m2组:22.03±7.16s比35.78±8.09s,P<0.05、22.03±7.16s比38.77±11.63s,P<0.05;≥25kg/m2组:22.71±7.30s比36.84±8.14s,P<0.05、22.71±7.30s比39.42±11.79s,P<0.05)。对插管引起心血管事件分析发现三个体重组患者M组无论心率变化率或血压变化率心血管事件均低于其他两组。(11)对不同组患者术后并发症分析发现,I组咽痛(58/20.79%比36/13.33%比32/11.31%,P<0.01)和咽喉出血(42/15.05%比22/8.15%比11/3.89%,P<0.01)发生率均高于S组和M组;与S组相比M组咽喉出血发生率低(11/3.89%比22/8.15%,P<0.05),咽痛发生无差异(32/11.31%比36/13.33%,P﹥0.05);三组患者肺炎发生率无差异(14/5.19%比14/4.95%比15/5.38%,P﹥0.05)。结论:Shikani喉镜引导气管插管平面差异对插管效果有影响,与其他插管水平相比,甲状软骨下0.5cm水平可提高成功率、减少心血管事件及术后并发症。