研究背景食管黏膜下肿瘤是一类食管非上皮来源的黏膜下病变,包括平滑肌瘤、间质瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌肉瘤等,临床上以平滑肌瘤或间质瘤多见。食管黏膜下肿瘤主要发生在食管中、下段,或来源于黏膜肌层、黏膜下层,或来源于固有肌层,可单发或多发。食管平滑肌瘤约占食管良性肿瘤的52.1%-83.4%,虽然为良性肿瘤,但是随体积的增大,患者可出现吞咽不畅、吞咽疼痛等症状,并且约0.1%-10.8%左右可能演变为平滑肌肉瘤,甚至较小的已有肉瘤变倾向。食管间质瘤属于胃肠道间质瘤(GIST)的一部分,占胃肠间质瘤约5%。间质瘤无论大小,均有恶性潜能。因此,对于发现食管黏膜下肿瘤,疑似平滑肌瘤或间质瘤者,均应行手术完整切除,以获得病理,进一步明确其良恶性。胃镜是目前最常用的诊断食管黏膜下肿瘤的方法。食管黏膜下肿瘤内镜下多表现为广基的圆形、椭圆形隆起肿物,良性病变表面粘膜完整、光滑,部分可见血管纹理；恶性病变表面粘膜可糜烂或形成溃疡。食管黏膜下肿瘤单从外观诊断其层次来源、性质,准确率较低,甚至无法与食管毗邻组织器官或肿瘤压迫性隆起进行区分。由于病变位置深,活检也不易得到病理。纵轴超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)可以区分消化道管壁的层次结构及腔外病变,可初步了解病灶的来源层次及性质,与小探头超声及环扫超声内镜相比,同样可获得比较清晰的图像效果；同时可行EUS引导下穿刺行病理细胞学检查(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, EUS-FNA),有助于定性诊断,提高诊断准确率。正常情况下,超声内镜扫描食管管壁从内到外可分为5层：高回声(黏膜及界面)、低回声(黏膜肌层)、高回声(黏膜下层)、低回声(固有肌层)、高回声(外膜)。食管SMTs多来源于第2或第4层。食管平滑肌瘤声像特征表现为来源于黏膜肌层或固有肌层的均质低回声团或弱回声团,边界清楚,包膜完整；间质瘤一般与平滑肌瘤有相似的回声表现,但是病灶较大,且回声不均匀或呈囊样改变,边界不清楚者可能为恶性间质瘤。因此,超声内镜可明确病灶来源层次,初步判断病变性质,可指导食管黏膜下肿瘤内镜微创治疗,可减少盲目切除导致的穿孔等并发症的发生。食管黏膜下肿瘤具体治疗方法的选择尚有争议。对于>3.0cm的食管SMTs多选择开胸或胸腔镜治疗。对于≤3.0cm的食管黏膜下肿瘤多采取随访或者手术治疗或内镜微创治疗。外科手术创伤较大,恢复慢等,远期并发症的风险增加。长期随访则加重患者心理及经济负担。随着内镜技术及配套器械的快速发展,内镜下微创治疗<3.0cm大小的食管各层次黏膜下肿瘤成为主要方法。但是内镜治疗食管黏膜下肿瘤也尚无统一标准。目前,根据病变来源层次不同,文献报道多采用内镜黏膜切除术(EMR),内镜黏膜下剥离切除术(ESD)治疗起源层次为黏膜肌层、黏膜下层的SMTs;少数学者尝试应用ESD或内镜黏膜下挖除术(ESE)治疗来源于食管固有肌层的SMTs,均有不同程度的穿孔发生。近期经口内镜下贲门括约肌切断术(Peroral endoscopic myotomy,POEM)、内镜黏膜下隧道剥离切除术(Submucosal tunneling endoscopic resection, STER)技术的出现,为治疗来源于食管固有肌层的SMTs打开了思路。本研究主要探讨EMR/ESD/STER在食管各层次黏膜下肿瘤的临床诊治价值,借助纵轴超声内镜以提高术前诊断,并通过内镜下完整切除获得准确的病理学诊断同时达到治疗目的,经术后观察及随访,评价内镜微创手术的有效性及安全性；探索适合内镜治疗食管黏膜下肿瘤的综合模式。目的评价纵轴超声内镜对食管黏膜下肿瘤内镜微创治疗的指导意义,探讨内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离切除术(ESD)、经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)在来源于黏膜肌层或固有肌层的食管黏膜下肿瘤治疗中的安全性、有效性及并发症的防治。资料和方法1患者资料2011年1月-2013年7月间在南方医科大学第三附属医院内镜中心经胃镜及超声内镜或CT诊断为食管黏膜下肿物疑似平滑肌瘤或间质瘤并要求内镜治疗的患者48例入组本研究,其中男性32例(66.7%),女性16例(33.3%),年龄21-78岁,平均(46.5±14.4)岁。排除标准：严重的心肺疾病或凝血功能异常者,黏膜下肿瘤属于腔外型者。若患者使用抗血小板聚集或抗凝药物,于术前1周停药并纠正凝血障碍。术前告知内镜微创手术获益及风险(手术不成功或严重并发症需转外科手术治疗),患者及家属术前签署手术知情同意书。2方法2.1超声内镜检查术前5min肌注咪唑安定5mg(10mg/2ml),患者左侧卧位,进镜至病变部位以水囊法或水囊加脱气水充盈法对病灶进行扫查(7.5MHz、10MHz),探查病变来源层次、回声特点、大小、边界、有无包膜、与毗邻脏器关系及淋巴结等情况。病变较大者,行EUS及CT检查。2.2手术方式对来源于黏膜肌层且≤1.0cm的黏膜下肿物行EMR,>1.0cm的行ESD；对来源于固有肌层的黏膜下肿物行STER治疗；其中ESD及STER需经鼻或经口气管插管全身麻醉下进行操作。2.2.1EMR/ESD操作方法：(1)定位标记；(2)黏膜下注射；(3)抬举征阳性,圈套器圈套切除或环形黏膜下剥离切除；(4)处理创面,标本送病理学检查。2.2.2STER操作方法：(1)标记并建立黏膜下隧道：距离肿瘤近口侧4-5cm处予生理盐水靛胭脂混合液进行黏膜下注射,待黏膜隆起,用TT刀纵形切开2cm左右,直达黏膜下层,然后用TT刀沿肌层锐性分离黏膜下组织并建立黏膜下隧道,操作中应用Coagrasper电凝止血钳或TT刀预防出血,直至完整显露肿瘤,尤其是肿瘤的“肌附着点”；若不易进入隧道,可将隧道口呈“L或反L”型稍切开：(2)完整切除肿瘤：用TT刀或IT2刀沿瘤体逐步剥离,重点注意剥离源于固有肌病变时,仔细观察瘤体附着点与肌层关系,辨清深层或浅层,尤其是深层,操作极易损伤食管外膜引起气胸或气腹；待仔细剥离切除肿瘤后,用圈套器将瘤体自隧道内取出,测量标本大小,用甲醛固定后送病理学检查；(3)处理隧道创面：氩气喷凝处理隧道内的可能出血灶,生理盐水反复冲洗并清理隧道内液体；(4)钛夹缝合隧道开口。2.3术后处理及随访EMR/ESD组患者禁食1-3天,STER组术前预防应用抗生素,术后禁食3-5天；所有患者静脉使用质子泵抑制剂、止血药、营养支持等药物,待逐渐恢复饮食后出院,院外继续口服质子泵抑制剂4-6周。术后第1、3、6、12个月内镜及超声内镜(第3个月)随访复查,观察创面愈合情况,有无病变残留及复发等情况。所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表达；以组织病理学为金标准,EUS判断病变性质及判断病变起源层次与病理诊断的符合情况运用κ系数和McNemar检验,P≤0.05认为差异有统计学意义。3结果3.1本研究共纳入48例食管黏膜下肿瘤的患者,所有患者均住院行超声内镜检查及内镜微创治疗。超声内镜术前拟诊平滑肌瘤42例,间质瘤5例,食管囊肿1例,病变来源于位于黏膜肌层35例,来源于固有肌层13例；术后经HE染色并行免疫组化染色证实：平滑肌瘤45例,间质瘤3例(极低-低度恶性)。EUS诊断符合率为85.4%(41/48),与病理结果无显著差异(P=0.688),吻合系数κ=0.185,P>0.05,EUS与病理诊断结果无统计学差异,但吻合度弱；而食管黏膜下肿瘤的分层定位诊断符合率为100%,吻合系数κ=1。3.248例食管SMTs均一次性完整切除,完整切除率100%；切除病变大小0.5cm-3.0cm,平均(1.4±0.6)cm,病变来源于黏膜肌层35例,固有肌层13例,其中固有肌浅层9例,深层4例；19例采用EMR切除,16例行ESD切除,13例行STER切除。术后病理检查HE染色及免疫组织化染色证实平滑肌瘤45例,间质瘤3例,切缘均为阴性,EMR/ESD组无术后延迟性出血及穿孔。STER组来源于固有肌深层肿瘤术中发生单纯皮下气肿3例,皮下气肿合并气胸及气腹1例,均保守治疗恢复；隧道黏膜侧小破损2例,均予钛夹封闭,术后愈合良好,未发生隧道瘘；均无术后隧道内出血及感染。随访1-12个月未见肿瘤残留及复发。4.结论1、纵轴超声内镜对食管黏膜下肿瘤的来源层次、性质的诊断与环形扫描超声内镜、超声小探头具有相似的价值。高度怀疑食管黏膜下恶性病变的病例,可直接行EUS-FNA,有助于对食管恶性病变的鉴别诊断,并有助于治疗方法的选择。2、纵轴超声内镜对内镜微创治疗多层次食管黏膜下肿瘤方法的选择具有指导作用。3、EMR/ESD治疗食管来源于黏膜肌层SMTs,安全有效；并且病变越小,内镜越容易切除,安全性就越高；4、STER治疗小于3.Ocm来源于食管固有肌层SMTs是一种理想的治疗方法,但是注意来源于固有肌深层的SMTs,较易出现严重并发症。