目的与背景近年来，随着新药的不断问世，药物性肝病(Drug—induced Liver Disease，DILD)发病率也在不断提高。药物仅次于病原体，已成为引起肝损伤的第二大原因。在美国，成人中氨基转移酶升高有10-20％是由药物引起；50％以上的急性肝功能衰竭是由药物引起。在我国，由药物及酒精等肝毒性物质引起的肝衰竭亦仅次于肝炎病毒引起的肝衰竭。在已上市应用的化合性或生物性药物中，有1100种以上的药物具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。药物引起的肝脏损害，可表现为目前所知的任何类型急性或慢性肝脏疾病，但以急性肝损伤最常见。大多数药物性肝病的临床表现无特异性。目前对于药物性肝病亦无特异性诊断试验，大多数药物性肝病常常不能明确地区分，常常被误诊和漏诊。近年来，国内外专家亦在不断修正其诊断标准，目前较常用的评价药物与肝损伤的关联性指标有1990年巴黎国际会议达成的有关药物性肝损害诊断标准的共识意见、Danan等于1993年修订的“药物性肝损害因果关系评价表”(又称RUCAM简化评分系统)及1997年Maria等制定的“药物性肝损害评分系统”(Clinical Diagnostic Scale，CDS)。本文通过回顾性分析2000—2006年间在浙江大学医学院附属第一医院住院的急性药物性肝病患者的临床表现、病因及其治疗转归，并进一步分析Danan及Maria诊断标准的一致性及优缺点，以提高广大医务工作者对此病的认识，并为进一步修正、完善药物性肝病的诊断作一些基础工作。资料与方法收集2000年1月1日-2006年12月31日间在浙江大学医学院附属第一医院住院诊断为“药物性肝损伤”的病例，根据1990年巴黎国际会议达成有关药物性肝损害诊断标准的共识，排除非药物相关性肝损伤病例及部分资料不够齐全的病例，共有332例入选。采用回顾性研究的方法，记录患者：性别、年龄、原发疾病、用药史、临床表现、肝功能、凝血谱、病毒标记物、血常规、B超、CT等结果，并记录治疗后肝功能改变情况及治疗转归。每份病例分别按Danan等修订的“药物性肝损害因果关系评价表”(又称RUCAM简化评分系统)及Maria等修定的“药物性肝损害评分系统”进行量化评分，明确药物与肝损害的临床关联性。统计学处理：用SPSS15.0统计软件，统计分析方法为Spearman相关分析、配对χ~2检验、单因素Logistic回归分析和多因素Logistic回归分析。结果1．一般情况：入选DILD332例中男性占51.81％(172／332)，女性占48.94％(160／332)。年龄12～87岁，中位数年龄50岁，平均年龄48.9±15.6岁。既往有一种或多种药物过敏史者占24.4％(81／332)。2．临床表现：(1)起病与服药时间关系：332例中82.83％(275／332)在服药过程中起病，服药时间1—730天不等，平均服药时间73.06天；有17.17％(57／332)在停药后发病，停药时间2—60天，平均停药时间15.04天。(2)临床症状及体征：药物性肝损伤临床表现特异性不强，较常见临床表现有乏力(73.49％)、纳差(66.57％)、恶心呕吐(25.83％)及尿黄(58.73％)，部分伴有腹痛(4.53％)、发热(11.75％)、皮疹(6.02％)、瘙痒(15.06％)。体症可有黄疸(58.43％)、肝肿大(6.63％)。3．引起DILD的药物种类多，中药占首位(27.11％)，其次为抗结核药(13.25％)，再次为免疫抑制剂(10.84％)。4．按国际共识意见分类标准，DILD临床类型以肝细胞型多见(43.07％)，混合型次之(32.53％)，胆汁淤积型相对较少(24.40％)。5．比较Maria及Danan的药物性肝损害评分系统，经Spearman相关分析知，相关系数r为0.485，P=0.000，表明两者之间存在一定的正相关。经配对χ~2检验，提示Danan的药物性肝损害因果关系评价表更接近一般临床判定。6．本组332例经积极治疗后显效者206例(62.05％)；有效者85例(25.60％)；未愈者41例(12.35％)，其中因病情危重自动出院25例(7.53％)，死亡6例(1.81％)。考虑到自动出院病例均为病情危重、抢救希望渺茫者，故实际病死率可高达9.34％。，因各种原因转院治疗6例(1.81％)，病情未明显改善而出院门诊继续治疗者4例(1.20％)。经过单因素Logistic回归分析知，年龄、TP、ALB、CHE、TBA、TBIL、DBIL、GGT、PT是DILD预后的影响因素。将上述因素进一步进行多因素Logistic回归分析知，ALB、TBA、DBIL、PT是影响预后的因素，其OR值分别为0.811、1.012、1.010、1.242，且从其OR值可以看出，ALB值越低，预后差的概率就越高，而TBA、DBIL、PT则刚好相反，OR值越高，预后差的可能性就越大。用Hosmer-Lemeshow法对模型进行拟合优度检验知，χ~2=0.243，P=1.000，表明模型拟合良好。回归方程如下：结论1．引起DILD的药物种类繁多，于2000年1月1日至2006年12月31日期间，在浙江大学医学院附属医院住院的药物性肝损伤患者以中药、抗结核药及免疫抑制剂常见。2．DILDI临床类型以肝细胞型多见，混合型次之，胆汁淤积型相对较少。3．比较Maria及Danan的药物性肝损害评分系统，经Spearman相关分析知两者之间存在一定的正相关。但Danan的药物性肝损害因果关系评价表更接近一般临床判定。4．DILD预后与ALB、TBA、DBIL、PT有关，ALB值越低，预后差的概率就越高，而TBA、DBIL、PT则刚好相反，值越高，预后差的可能性就越大。