研究背景冠心病是全世界范围内发病率第一的心血管疾病,在中国由于危险因素如吸烟、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等的盛行,使得近几十·年来冠心病的发病率迅速上升。冠心病的发生机制非常复杂,其中各种因素导致的炎症及氧化应激反应越来越受到广大医学者的关注。急性冠脉综合征是冠心病中急性发病的临床类型,冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂、溃疡并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞至部分或全部血管腔阻塞被认为是急性冠脉综合征的主要原因,常可异致心肌梗死、心力衰裒竭、致死性心律失常甚至死亡等一系列严重后果。而急性冠脉综合征中,无明显血流受阻的轻度冠脉狹窄的斑块破裂所异致的急性冠脉综合征是重度狭窄所致急性冠脉综合征的10倍甚至10倍以上。心源性猝死患者的病理学研究表明,急性冠脉综全征的发生主要是由于冠状动脉易损斑块破裂导致的冠脉内不同时间和不同程度的血栓栓塞。在西方社会,心源性死亡是导致65岁以上人群死亡的首要原因,在所有的与心脏相关的死亡中,几乎一半是突发并不可预期的,因此,早期发现冠心病病人冠脉病变存在不稳定斑块显得十分重要,如何在斑块破裂之前即进行早识别、早治疗已成为我们面临的重大挑战。目前易损斑块的识别仍然是一个难题,尚无准确的方法,有报道说,可以通过冠脉造影观察病变的复杂程度来反映斑块的易损性,如斑块破裂,斑块出血,或血栓的形成,也就是说冠脉造影证实的复杂病变提示该病变处斑块易于破裂或已经破裂,不过由于冠状动脉造影是一种侵入性的过程,需要在导管室完成,科学家和医生希望能找到无创的方式来检测易损斑块,并且这种方式最好是即使在无症状的隐匿型冠心病患者也适用。大量研究已经证实了炎症反应与易损斑块之间有强烈的相关性,因此,炎性标志物有可能成为易损斑块的预测因子。巨噬细胞迁移抑制因子是巨噬细胞产生的一类促炎症因子,也是糖皮质激素诱导的免疫调节因子,具有类似趋化因子的功能,促进细胞定向迁移。自1966年被发现以来,巨噬细胞迁移抑制因子在人体内的功能,尤其是它在固有免疫、免疫细胞招募和炎症反应等方面的研究取得了很大的进展。已经有研究表明,血清巨噬细胞迁移抑制因子在脓毒血症、炎症、自身免疫疾病和动脉粥样硬化的发病机制中发挥了重要作用,研究证实,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平在急性冠脉综合征患者中会有明显升高,并且和颈动脉粥样硬化斑块不稳定性有关。然而,在冠心病病人中,血清巨噬细胞迁移抑制因子与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性之间的关系尚无准确说法,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平与冠脉造影的影像学表现之间的关系仍不清楚。研究目的本研究的目的是测定冠心病病人血淸巨噬细胞迁移抑制因子水平,研究它与血管造影证实的冠状动脉复杂病变的相关性,从而进一步探讨血清巨噬细胞迁移抑制因子与冠状动脉粥样硬化易损斑块之间的关系。研究方法1.研究对象在这项研究中,我们收集了2013年5月至2015年1月至山东大学附属省立医院就诊的已经明确或怀疑冠心病的病人,这些患者均接受常规冠状动脉造影。经筛选总共有232例的冠心痛患者纳入研究中。这些患者又进一步分为急性冠脉综合征(n =134)和稳定型心绞痛(n =98)两个亚组,同纳入了同时期76名冠状动脉造影证实冠状动脉未见明显狹窄的非冠心病患者作为对照组。有心力衰竭、心肌病、感染性疾病、活动性炎症性疾病、肾功能衰竭、严重肝病、癌症、外周动脉疾病或血液病的患者被排除在外。急性冠脉综合征组包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。急性心肌梗死定义为胸痛持续了大于30分钟,从胸痛发作至到达医院时间在28天内,在12导联心电图上新的ST-T改变或新的左束支传导阻滞,有心肌损伤标志物(肌钙蛋白T或肌钙蛋白Ⅰ)的升高。不稳定型心绞痛定义为自发性心绞痛,恶化型心绞痛,或初发型心绞痛,无心肌损伤标志物的升高。稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛定义为在入院前1-3个月内,疼痛诱发因素、疼痛的频率、持续时间、疼痛程度、疼痛缓解的方式没有变化。2.造影结果分析冠脉造影是在导管室中通过右侧桡动脉或股动脉进行常规的多方位投影,造影图像由两位有经验的介入专家进行分析,分析造影结果的人并不知道患者是我们实验的研究对象,根据Ambrose形态学分类把冠状动脉狭窄归类为简单病变或复杂病变。复杂的病变被定义为至少存在一个如下的特点:偏心性斑块,形态不规则或扇形边界,或两者并存;偏心性狭窄,由一个或多个悬挂边缘,形成一个凸向腔内的窄颈阻塞;斑块溃疡;冠状动脉内血栓导致的充盈缺损。除此之外为简单病变。3.血样收集和生物学标志物的检测分析血标本的采集是在冠脉造影之前采患者的空腹静脉血,从肘静脉将静脉血抽到促凝采血管,室温放置30分钟后3000g离心15分钟,分离血淸后-80℃保存待用。空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇均使用标准的实验方案,在Hitachi7600全自动生化分析仪测定(Hitachi Co.,Tokyo,Japan)。血清中巨噬细胞迁移抑制因子水平定量测定使用商业酶联免疫吸附法测定(ELISA)试剂盒,批内和批间变异系数均小于10%,根据制造商的方案(R&D Systems,Minneapolis,MN)进行测定。4.数据分析数据分析采用SPSS 16.0(SPSS.Inc.,Chicago.IL),结果为正态分布的连续变量表示为均值±标准差,非正态分布的连续变量表示为中位数(四分位数间距)。巨噬细胞迁移抑制因子与冠状动脉病变程度的比较,两组间的比较采用t检验、Mann-Whitney秩和检验或卡方检验。三组或多组比较采用单因素方差分析、H检验或卡方检验。单因素方差分析中当各组之间有显著差异时即原假设Ho被拒绝时采用Bonferronicorrected post hoc test进行分析,即事后校正法对原置信水平·进行修正。多元logistic 回归分析用以评估巨噬细胞迁移抑制因子与稳定型心绞痛患者复杂病变的关系,P值小于0.05被认为是有显著统计学差异。研究结果1.研究人群的基本情况本研究人群的年龄和男女性别比例构成反应了一个相对典型的冠心病人群的年龄和性别比例特征。与对照组相比,稳定型心绞痛组研究人群的血压(收缩压 135.44±19.78 VS.127.37±12.58 mmHg,P<0.05;舒张压 83.36±11.52 VS.79.13±9.95 mmHg,P<0.05)、总胆固醇(4.62±0.99 VS.4.20±0.83 mmol/L,P<0.05)、低密度脂蛋白胆固醇(2.68±1.00VS.2.49±0.92mmol/L,P<0.05)有明显升高的趋势,而高密度脂蛋白胆固醇的水平比对照组明显降低(1.03±0.30VS.1.12±0.28 mmol/L,P<0.05)。与对照组相比,急性冠脉综合征组研究人群的血压(收缩压136.03±17.29 VS.127.37±12.58 mmHg,P<0.05;舒张压 84.11±10.64 VS.79.13±9.95 mmHg,P<0.05)、空腹血糖(5.63[4.92-6.67]VS.5.15[4.67-5.81]mmol/L,P<0.05)、总胆古醇(4.88± 1.05VS.4.20±0.83mmol/L,P<0.05)、低密度脂蛋白胆固醇(2.93±0.73VS.2.49±0.92mmol/L,P<0.05)有着明显升高的趋势,而高密度脂蛋白胆固醇的水平比对照组明显降低(1.03±0.20 VS.1.12±0.28 mmol/L,P<0.05)。在冠心病组研究人群中,急性冠脉综合征组的病人比稳定型心绞痛组病人的低密度脂蛋白胆固醇明显升高(2.93±0.73 VS.2.68±1.00 mmol/L,P<0.05)。2.血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平稳定型心绞痛组病人的血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平明显高于对照组(1.35[0.88-3.05]VS.0.18[0.14-0.33]ng/mL,P<0.05)。在冠心病组研究人群中,急性冠脉综合征组的病人的血淸巨噬细胞迁移抑制因子水平明显高于稳定型心绞痛组(3.06[1.97-5.201 VS.1.35[0.88-3.05]ng/mL,P<0.05)。3.稳定型心绞痛组研究人群的血清巨噬细胞迁移抑制因子水平根据冠状动脉造影的影像结果,稳定型心绞痛组病人被分为简单病变(n =50)和复杂病变(n = 48)两个亚组,我们的研究显示,复杂病变组研究人群的血清巨噬细胞迁移抑制因子水平明显高于简单病变组(1.98[1.02-4.01]VS.0.98[0.67-2.23]ng/mL,P<0.05)。多元logistic 回归分析显示血清巨噬细胞迁移抑制因子水平的升高与复杂病变的存在成独立相关(OR:1.46,95%CI:1.13-1.88;P =0.004)。4.急性冠脉综合征组研究人群的血清巨噬细胞迁移抑制因子水平根据冠状动脉造影的影像结果,急性冠脉综合征组病人被分为3个亚组:没有复杂病变(n =12);一处复杂病变(n =71);多处复杂病变(n =51),我们的实验显示,在急性冠脉综合征组的病人中,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平与复杂病变数量之间有明显的正相关关系(没有复杂病变1.89[0.66-2.30]ng/mL,一处复杂病变 2.68[1.97-4.76]ng/mL,多处复杂病变 3.94[2.35-5.36]ng/mL,P<0.05)。研究结论根据本实验的研究结果,冠心病患者血清巨噬细胞迁移抑制因子水平和冠脉造影所示的复杂病变存在相关性。在稳定型心绞痛组患者中,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平的升高与复杂病变的存在成独立相关,鉴于其在易损斑块形成的病理生理过程中发挥的作用以及冠脉造影所示复杂病变与斑块易损性的关系,我们推测血清巨噬细胞迁移抑制因子有可能成为预测此类病人存在复杂病变和不稳定斑块的生物学标志物;在急性冠脉综合征组的病人中,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平与复杂病变数量之间有明显的正相关关系,因此血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平可能成为一种生物学标志物反应急性冠脉综合征病人冠脉病变的复杂程度,由于多发的复杂病变与急性冠脉综合征患者的不良临床转归相关,因此,我们推测,血清中的巨噬细胞迁移抑制因子也可能是急性冠脉综合征患者疾病进展的一个预后标志物。研究背景心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,稳定型劳力性心绞痛指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在1-3个月内无显著变化。典型的心绞痛症状对诊断有重要价值,但是大约40%的稳定型心绞痛患者存在无症状的心肌缺血,临床症状与稳定型心绞痛的病变程度和预后没有直接关系。在过去的几十年中,由于诊断技术的更新,有效药物治疗的完善和越来越成熟的血运重建技术,很多冠心病稳定型劳力性心绞痛的病人得到了及时有效的救治,但是稳定型心绞痛仍然有很高的非致死性心肌梗死发生率和心血管病相关的死亡率。冠状动脉粥样硬化是稳定型心绞痛的主要原因,随着人们对稳定型心绞痛发病机制和临床转归认识的不断深入,尤其是一·些导致冠状动脉粥样硬化斑块不稳定和破裂的机制、冠状动脉血流和心肌需氧关系的研究,目前人们认为稳定型劳力性心绞痛治疗的主要目标是防止急性冠脉综合征的发生和改善缺血的症状,提高患者生活质量,其中预防急性冠脉综合征的发生尤为重要。临床工作中我们要对稳定型心绞痛进行危险分层,主要包括临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况等,冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的"金指标"和决定治疗策略的最重要手段,但但但在实际工作中医生应首先进行无创性检查,包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描等,这些检查可以评价有轻、中度症状的患者的病情,并有助于危险分层,从而指导今后的治疗。但是这些无创评估手段很多也存在敏感性低、费用高等缺点,因此人们期待有更经济、安全、精确的可以用于稳定型心绞痛危险分层和预测患者预后的新的方法。谨慎的选择高危人群进行侵入性的检查和治疗不仅可以避免医疗资源的浪费,而且可以避免检查和治疗过程中的风险以及疾病并发症等相关风险,从而使更多人受益。除了传统的危险因素,各种生物学标志物也被用于评估稳定型心绞痛的危险分层和预后,如超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因了-α等。巨噬细胞迁移抑制因子是一种促炎性因子,在有关人类的研究中,人们发现在有些心血管疾病中血清巨噬细胞迁移抑制因子的表达会上调,如冠心病。大量的证据显示巨噬细胞迁移抑制因子与动脉粥样硬化有密切的关系,并且在动脉粥样硬化的不同阶段都有表达,在动脉粥样硬化处的血管内皮细胞、平滑肌细胞、淋巴细胞和巨噬细胞都会分泌巨噬细胞迁移抑制因子,一旦被释放,巨噬细胞迁移抑制因子便与其受体CD74/CD44或CXCR2/4结合,结合后的巨噬细胞迁移抑制因子不仅可以诱导巨噬细胞粘附、迁移和向泡沫细胞转化,还影响到粥样硬化斑块的不稳定性,巨噬细胞迁移抑制因子在粥样硬化斑块的细胞结构、易损性和破裂方面起了十分重要的作用,并最终对引发冠状动脉内血栓形成的发生和发展产生了重要影响。近期有研究发现巨噬细胞迁移抑制因子在高血压、糖尿病、肥胖等代谢综合征的人群中也有显著升高。通过诸多研究我们相信巨噬细胞迁移抑制因子是动脉粥样硬化发生发展的重要因素,但是巨噬细胞迁移抑制因子是否是冠心病的独立危险因素仍存在争议,巨噬细胞迁移抑制因子是否与冠心病的的预后相关,目前仍没有定论,国内外相关的研究也较少。高血压是冠心病的重要危险因素,这一点已是不争的事实,无论人种或地域,血压和心血管事件危险性之间的关系连续一致,持续存在并且独立于其他危险因素。相当一部分冠心病的患者同时合并有高血压,并且与不合并高血压的冠心病患者相比,患有高血压的患者的冠心病的发病时间更早、疾病进展的速度更快并且预后也更差,临床中早期发现和恰当的检查、治疗无疑对于此类患者会有更大的获益。研究目的本研究的目的是测定冠心病稳定型心绞痛合并高血压和不合并高血压患者血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平,研究血清巨·噬细胞迁移抑制因子与稳定型心绞痛合并高血压患者发生主要不良心血管事件的相关性。研究方法(1)研究对象和分组在这项研究中,我们收集了 2014年10月至2015年10月至山东大学附属省立医院就诊的冠心病稳定型劳力性心绞痛患者,所有病人均在本次或既往入院诊治过程中做过冠状动脉造影明确有冠心病,总共有196例患者纳入研究中。根据是否患有高血压病,这些患者又被分为稳定型劳力性心绞痛合并高血压病组(n=101)和稳定型劳力性心绞痛不合并高血压病组(n =95)两个亚组,同时纳入了同时期50名冠状动脉造影证实冠状动脉未见明显狭窄的非冠心病患者作为对照组,有心力衰竭、1型糖尿病、继发性高血压、心肌病、感染性疾病、活动性炎症性疾病、肾功能衰竭、严重肝病、癌症、外周动脉疾病或血液病的患者被排除在外。稳定型劳力性心绞痛定义为冠心病劳力性心绞痛患者在入院前3个月内,疼痛诱发因素、疼痛的频率、持续时间、疼痛程度、疼痛缓解的方式均没有变化。(2)造影结果分析冠脉造影是在导管室中通过右侧桡动脉或股动脉进行常规的多方位投影,造影图像由两位有经验的介入专家进行分析,分析造影结果的人并不知道患者是我们实验的研究对象。(3)血样收集和生物学标志物的检测分析血标本的采集是在患者入院后第二天采患者的空腹静脉血,从肘静脉将静脉血抽到促凝管中,样品静置凝固30分钟后3000g离心15分钟,分离血清后放于-80摄氏度冰箱保存用于检测巨噬细胞迁移抑制因子,血清中巨噬细胞迁移抑制因子水平定量测定是使用商业酶联免疫吸附法测定试剂盒,批内和批间变异系数均小于10%,根据制造商的方案(R&D Systems,Minneapolis.MN)进行测定。低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和血清C反应蛋白在患者抽血后送交医院检验科,均使用标准的实验方案,在Hitachi7600全自动生化分析仪测定(Hitachi Co.,Tokyo,Japan)。(4)患者的随访所有患者接受随访,随访的方式为电话随访、门诊复诊或者查阅住院记录,随访频率为每90天一次,随访结束时间直到365天或者时间不足365天但是患者发生主要不良心血管事件,主要不良心血管事件为心源性死亡、非致死性急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、手术进行冠状动脉血运重建、心衰和因冠心病出现其他并发症而再次入院。比较患者入院时血清巨噬细胞迁移抑制因子水平与365天内主要不良心血管事件的发生之间的关系。(5)数据分析数据分析采用SPSS 16.0(SPSS.Inc..Chicago,IL),结果为正态分布的连续变量表示为均数±标准差,非正态分布的连续变量表示为中位数(四分位数间距)。正态分布资料两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布资料采用秩和检验。计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关性检验。多因素分析采用l ogi stic回归模型分析。应用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank检验比较两组间非校正的发生主要不良心血管事件的生存率。应用多元Cox 回归分析发生主要不良心血管事件的独立危险因素。P小于0.05为差异有统计学意义。研究结果(1)研究人群的基本情况冠心病稳定型心绞痛组和对照组的基本临床资料:三组之间年龄、性别、高密度脂蛋白胆固醇水平、左室射血分数无显著差异(P>0.05);与对照组相比,冠心病稳定型心绞痛合并高血压病组研究人群的收缩压(138.55± 19.46 VS.118.68±11.55mmHg,P<0.05)、C反应蛋白(5.10±2.40VS.4.32± 1.98mg/L,P<0.05)、低密度脂蛋白胆固醇(3.4±0.57 VS.2.44±0.58 mmol/L,P<0.05)均有明显升高的趋势,吸烟人数(52.9%VS.42.0%,P<0.05)和患有2型糖尿病的人数(46.1%VS.0,P<0.05)有显著差异;在冠心病稳定型心绞痛合并高血压病组的病人中,患有2型糖尿病的患者显著高于稳定型心绞痛不合并高血压组(46.1%VS.28.6%,P<0.05)。(2)血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平稳定型心绞痛合并高血压组病人的血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平明显高于对照组(2.53[1.95-3.14]VS.0.16[0.14-0.23]ng/mL,P<0.05);稳定型心绞痛不合并高血压组病人的血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平明显高于对照组(1.93[0.94-2.34]VS.0.16[0.14-0.23]ng/mL,P<0.05);在稳定型心绞痛组研究人群中,合并高血压的病人的血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平明显高于不合并高血压组(2.53[1.95-3.14]VS.1.93[0.94-2.34]ng/mL,P<0.05)。(3)主要不良心血管事件的发生情况总共有196名冠心病稳定型心绞痛患者完成了随访,稳定型心绞痛合并高血压组病人发生主要不良心血管事件的人数为32人(31.7%),其中发生非致死性心肌梗死的人数为2人,发生不稳定型心绞痛者为25人,未发生急性冠脉综合征而进行冠状动脉血运重建者5人;稳定型心绞痛不合并高血压组病人发生主要不良心血管事件的人数为14人(14.7%),其中发生不稳定型心绞痛者12人,未发生急性冠脉综合征而进行冠状动脉血运重建者2人。稳定型心绞痛合并高血压组病人发生主要不良心血管事件患者血清巨噬细胞迁移抑制因子水平明显高于未发生者(3.22[3.06-3.34]VS.2.18[1.41-2.64]ng/mL,P<0.05);稳定型心绞痛不合并高血压组病人发生主要不良心血管事件患者巨噬细胞迁移抑制因子水平与未发生者相比无显著差异(2.37[0.98-2.85]VS.1.73[0.93-2.20]ng/mL,P>0.05)。Kaplan-Meier分析发现,在稳定型心绞痛合并高血压组,与血清巨噬细胞迁移抑制因子水平较低者相比,巨噬细胞迁移抑制因子水平较高者主要不良心血管事件的发生有显著升高的趋势(P=0.001),而在稳定型心绞痛不合并高血压组患者血清巨噬细胞迁移抑制因子水平的高低与主要不良心血管事件的发生无明显相关性(P=0.6072)。(4)血清巨噬细胞迁移抑制因子水平与预后的关系在稳定型心绞痛合并高血压组病人中,采用单因素COX回归分析发现,血清巨噬细胞迁移抑制因子水平(风险系数为1.62,95%的置信区间为1.23-2.13,P=0.001)、2型糖尿病(风险系数为1.86,95%的置信区间为1.25-2.76,P=0.002)、低密度脂蛋白水平(风险系数为1.43,95%的置信区间为0.98-2.10,P=0.043)与主要不良心血管事件的发生有显著的相关性,将単因素COX回归分析中P值小于0.3的危险因素,包括吸烟、2型糖尿病、C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、巨噬细胞迁移抑制因子水平,做多元COX回归分析发现,巨噬细胞迁移抑制因子水平与主要不良心血管事件的发生有显著相关性(风险系数为1.55,95%的置信区间为1.15-2.08,P=0.004),对主要不良心血管事件的发生有显著独立预测价值。研究结论我们的研究结果表明稳定型心绞痛合并高血压病人的血清巨噬细胞迁移抑制因子的水平明显升高,并且巨噬细胞迁移抑制因子水平升高越明显主要不良心血管事件的发生率越高,因此,我们的研究结果表明,血清中的巨噬细胞迁移抑制因子可能是提示冠心病稳定型心绞痛合并高血压患者发生主要不良心血管事件的一种显著、独立的预测因子。