论文部分内容阅读
背景与目的：子宫内膜间质肉瘤是一种罕见的肿瘤，其发病率低。目前，除子宫平滑肌肉瘤外，子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma,ESS）是第二种最常见的子宫肉瘤，它的发病人数也在逐渐增多。低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma, LG-ESS）临床表现无特异性，术前辅助检查诊断比较困难，故术前诊断率低。LG-ESS局部侵润性强，易发生转移，因而复发率高。目前，LG-ESS治疗方式以手术为主，手术方式的选择目前争议颇多，且对于术后是否需辅助治疗亦争议较大。因此，本研究对河北医科大学第四医院于2006年10月至2012年7月收治的46例LG-ESS病例进行回顾与随访，分析其临床特点、诊断、治疗及预后相关因素，以提高临床诊治水平。方法:对河北医科大学第四医院于2006年10月至2012年7月收治的低度恶性子宫内膜间质肉瘤46例查阅病历并随访调查。本资料发病年龄26岁~63岁，中位年龄45.5岁。按照国际抗癌协会(1994年UICC-AJCCS)的子宫肉瘤的分期标准分期，本组46例分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期5例，其中2例Ⅳ期患者未行手术治疗。本研究采用SPSS18.0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ~2检验、Fisher确切概率法，预后的单因素分析采用Kaplan-Meier方法、Log rank对数等级检验方法，对于无进展生存率（disease-free survival，DFS）的单因素分析有意义的因素，用COX回归模型进行多因素分析，以P<0.05作为差别显著性判断标准。结果：1年龄本组46例患者，中位年龄45.5岁，早期（Ⅰ~Ⅱ期）术后患者平均年龄为45.9±7.8岁，晚期（Ⅲ~Ⅳ期）平均年龄48.8±8.0岁。早晚期的平均年龄进行比较无统计学差异（P＞0.05）。2绝经状态未绝经患者35例（76.1%），绝经11例（23.9%），结果显示LG-ESS多发生于未绝经女性。44例手术患者中，早期病例未绝经30例（78.9%），绝经8例（21.1%）；晚期病例未绝经4例，绝经2例。早晚期患者的绝经状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3临床表现LG-ESS临床症状无特异性，本组患者阴道异常出血36例（78.3%），结果显示异常子宫出血为主要症状。本组病例子宫不同程度增大38例（82.6%），结果表明子宫增大为LG-ESS的主要体征。44例术后患者中，早期患者子宫≥孕3个月大小17例（44.7%），＜孕3个月大小21例（55.3%）；晚期患者分别5例、1例。比较早晚期子宫大小，差异无统计学意义（P＞0.05）。4术前诊断本组44例手术患者，术前确诊6例（13.6%），其中行诊刮确诊4例，宫口赘生物活检确诊2例。术前误诊子宫肌瘤23例（52.3%），子宫腺肌症6例（13.6%），功血3例（6.8%），子宫内膜病变4例（9.1%），盆腔肿物1例（2.3%），子宫内膜透明细胞癌1例（2.3%），术前误诊率达86.4%。结果显示LG-ESS的术前误诊率高。查阅到的术前B型超声15例。超声显像：宫腔内占位5例（33.3%），肌壁间占位7例（46.7%），宫颈占位3例（20%）。15例均提示子宫肌壁回声不均，11例（73.3%）病变为低回声，10例（66.7%）肿瘤内部可见明显血流信号。结果显示超声下LG-ESS多为低回声占位，病变内部多可见明显血流信号。术前33例初次治疗前行血清CA125检查，29例正常，4例升高（71.06~354.7U/ml，平均150.643U/ml），其中3例为Ⅰ期，1例为Ⅳ期，且4例患者术后病理无合并子宫腺肌病。结果显示CA125升高对于提示LG-ESS有一定价值。5生存率5.1本组病例总的一年生存率95.3％（41/43），三年生存率约91.3%（21/23），五年生存率84.6％（11/13）。5.2比较早晚期患者的术后生存率，两组差异有明显统计学意义（P＜0.05），结果显示LG-ESS的术后生存与临床期别有关，早期术后生存率高。5.3绝经与未绝经患者的术后生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。晚期手术患者中，未绝经4例，绝经2例，两者术后生存率比较无统计学差异（P＞0.05）。5.4比较子宫≥孕3个月与＜孕3个月两组术后生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。晚期手术患者中，子宫大于孕3个月5例，小于孕3个月1例，比较两者的术后生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。5.5比较保留卵巢手术与未保留卵巢手术两组术后生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。5.6比较盆腔淋巴结未清扫手术与清扫手术两者的术后生存率，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。晚期手术患者中，比较盆腔淋巴结未清扫手术与清扫手术两者的术后生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。5.7本组单纯手术治疗与术后加后续治疗两者的术后生存率比较，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。5.8本组资料开腹手术34例，腹腔镜下手术7例，比较两者的术后生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。6术后无病生存率6.1早期与晚期术后的平均无进展生存期分别为78.5个月和35.7个月，比较两者术后的DFS，结果有明显统计学意义（P＜0.05）。6.2本组未绝经与绝经患者，术后的DFS比较无统计学差异（P＞0.05）。比较在早期患者中绝经与未绝经两者的术后DFS，差异无统计学意义（P＞0.05）。晚期患者两者的术后DFS，差异无统计学意义（P＞0.05）。6.3比较子宫≥孕3个月与＜孕3个月的两组术后DFS，差异有统计学意义（P＜0.05）。6.4比较保留卵巢手术与未保留卵巢手术两组术后DFS，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。早期手术患者中，比较保留卵巢与未保留卵巢两者术后DFS，差异有明显的统计学意义（P＜0.05），早期患者未保留卵巢的患者的术后DFS高。6.5盆腔淋巴结未清扫手术与清扫手术两者的术后DFS，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期患者中盆腔淋巴结未清扫与清扫的手术术后DFS进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。晚期手术患者中，比较两者的术后DFS，差异无统计学意义（P＞0.05）。6.6单纯行手术治疗与手术+后续治疗两组术后DFS进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期患者中，比较单纯手术与手术+后续治疗两者的术后DFS，差异有明显的统计学意义（P＜0.05），早期患者手术+后续治疗的术后DFS高。6.7单纯手术治疗与手术+联合化疗两者的DFS进行比较，结果示差异有显著统计学意义（P＜0.05），手术+联合化疗组的术后DFS高于单纯手术组。6.8开腹手术与腹腔镜下手术两组术后DFS进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。7多因素分析应用COX回归模型对期别、子宫大小、保留卵巢的手术方式对复发的影响进行分析，结果显示保留卵巢手术方式是影响复发的独立预后因素（P＜0.05），不保留卵巢手术的患者术后复发的风险低于保留卵巢手术的患者。结论：1本组病例LG-ESS未绝经患者占76.1%，阴道异常出血占78.3%，子宫增大占82.6%，表明LG-ESS多发生于未绝经女性，阴道异常出血和子宫增大为最常见的症状体征。2LG-ESS本组病例术前误诊率达86.4%，误诊子宫肌瘤达52.3%，提示LG-ESS的术前误诊率高，诊断性刮宫及活检有助于提高术前诊断率；彩色多普勒超声及血清CA125检查对诊断LG-ESS有一定提示意义。3LG-ESS的临床分期与预后生存及复发显著相关，期别越晚，复发率越高，生存率越低，预后越差。4LG-ESS的子宫≥孕3个月的复发率比子宫＜孕3个月高，子宫大小与术后DFS相关，但对术后生存率无影响5保留卵巢的患者术后复发率较高，但对术后生存率无影响，COX生存分析中保留卵巢是影响复发的独立因素，故对于年轻早期LG-ESS患者手术应常规切除卵巢以减少复发。6早期患者中，手术+后续治疗患者的术后DFS高于单纯手术的患者，因此，对于早期患者应行术后辅助治疗以减少复发。7单纯手术组比手术+联合化疗组的术后复发率高，对于LG-ESS患者术后应常规行联合化疗，以减少复发。