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摘要：PACS在医学影像学教学及临床实习已经广泛应用，本文回顾性分析总结PACS在7年制学生影像教学工作经验，结果显示：PACS教学对学生影像学知识的掌握、知识面的扩大，资料收集能力均有帮助，尤其是对培养学生独立阅读片能力和综合分析能力效果明显，教学质量显著提高，但对学生书写报告能力提升不足，强调实习学生尽量不使用报告模板。
关键词：PACS系统；影像教学；利弊
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0099-02
影像学教学传统模式是老师讲片子，学生实习观片书写报告。医院数字化建设后，教学模式正在发生彻底转变[1]。7年制学生专业已经定向，与5年制大学科教学与实习要求差别很大，实习阶段是医学生从校园走向医院，从医学理论走向临床实践的重要过渡阶段。7年制学毕业后，对专业素质要求很高，要基本达到住院医师水平。因此提高7年制医学影像教学与专业的实习效果，具有重要的意义。我院于2008年9月开始在7年制学生影像学教学与实习中全面使用PACS系统，现就PACS系统在7年制学生影像学教学工作中的应用情况进行回顾性总结和分析。
一、材料与方法
1.承担的教学任务：我院承担武汉大学临床医学8年制（本、硕、博连读），7年制（本、硕连读），5年制本科，影像学博士、硕士等相关教学工作。自2008年9月开始承担7年制学生教学工作，使用PACS教学与实习的学生共计185人。
2.影像采集系统1台CR（岛津X线机 koda系统），2台Philips DR，1台GE DR，1台Philips数字胃肠机，2台数字减影血管造影机（Philips，SIEMENS 平板），2台SIEMENS CT（16排，排64排），2台SIEMENS MRI（1.5T、3.0T），其接口均符合DICOM3.0标准。我院数字采用东软公司总体PACS设计方案，一次设计，一次完成，目前已经完成二次升级改变工作。我院PACS、LIS、HIS、电子病历系统、合理用药系统、后勤物资管理系统等均完成数字化建设。我院PACS包括CR、DR、CT、MRI及数字胃肠、超声影像、核医学影像、电子内镜病理等几部分。
3.我院PACS软件选择东软公司NEUPACS V3.0，所有影像设备分次连接，反复联机调试运行成功后，建立HIS接口并连入全院局域网。PACS/RIS系统在医院信息中心PACS设有2台服务器，其中1台主服务器，1台伺服服务器，两者之间建立集群连接，一旦主服务器出现故障，备用服务器立即不停机自动切换运行。RIS服务器亦设在医院信息中心主服务台器上，患者基本信息与影像学图像进行数字化传输及整合，下级医生在诊断工作站上书写电子报告，经上一级医生确认后，PACS在计算机管理下自动完成患者影像学资料的整合、存档及传输。
二、结果
1.教学工作中PCAS使用方法：我院从2005年开始，对7年制共计185个学生采用PACS进行临床教学。临床影像学课程建设初期，主要工作是构建临床医学影像学教学资料片库，主管教学工作的教师在审阅报告时，挑选颅脑、五官及颈部甲状腺，胸部呼吸、心血管，腹部消化、泌尿、生殖，骨关节等系统收集教学图像，在课堂教学中，我们只保存性别、年龄等基本信息，不保留涉及患者隐私的信息。经过5年医学影像学课程建设，教研室多名骨干老师成员边制作、边应用、边修改、边完善，逐步形成了资源丰富，常见多发病为主、疑难少见为补充的影像医学教学资料片库。所有教师在授课过程中，根据学生层次不同（5年制与7年制临床医学专业、护理与口腔专业等）快捷方便地调用和显示病例图片资料及临床资料，学生根据自己的专业取向能在较短的临床实习期间获取最大量的病例图片信息。近3年内，教研室主要以丰富、补充教学资料库和RIS/PACS的应用为主，学生可利用RIS/PACS查询功能有针对性地学习或研究某一系统疾病，如对肺癌有兴趣同学，可查看肺癌相关临床及全部影像（X线、CT、MRI、ECT、病理等）；也可按解剖系统浏览所有病例及图像，再通过医院信息系统（HIS）了解该病例的临床资料，化验检查结果、手术过程，病理结果及临床治疗、随访结果等信息。典型图片可以自由下载，通过院内OA系统下载收藏，学生小心使用U盘，最大限度避免工作站染病毒，这样学生可以充分利用课后时间学习，复习和在同学间相互讨论。教师在学生讨论交流的基础上对其中的难点和不同诊断意见进行重点启发、解惑、引導全面观察分析图像。
2.教学与实习效果评价：我们在教学结束后对学生进行阅片考试和问卷调查。考试内容分两个部分，第一部分为5个不同的病例，要求阅片写出影像表现与诊断报告，报告要求：格式正确，术语正确，完成及时，真实可靠，诊断正确，分析合理，字迹清楚，按70分计；第二部分重点考查分析能力，给出病例图片后，要求学生进行读片分析，按30分计；两项合计100分。在阅读片考核结束后，我们对其中的120名学生发放了教学效果调查问卷，收回符合调查要求的问卷118份，接受调查率为98.3%，调查有效。学生总成绩分析，PACS组学生平均成绩92分，与非采用PACS教学的7年制学生相比，总成绩明显提高（平均成绩75分）。问卷调查：94.9%（112/118）的学生认为PACS教学对他们掌握常见病，多发病的影像学表现，了解罕见、少见病的表现具有不可替代作用。对培养学生自学能力和综合分析能力也有很大的帮助，对已经定向的学生（如骨科、神经、内科）更能帮助他们掌握本专业相关的影像学信息。
三、讨论
PACS（Pictures Archiving and Communication System）是图像存储和通信系统，包含了整个医院信息系统数据量的80%，是专门为图像管理而设计的，包括图像存档、检索、传送、显示、处理和拷贝或打印的硬件和软件系统。PACS系统打破了传统医疗模式和时空限制，以全数字化、无胶系统代替传统工作模式[2]。
1.应用PACS/RIS系统进行教学可显著提高教学质量，教师根据教学大纲需求，建立了教学图片库，老师在教学时找出自己的收藏夹，就可以找出所需要的病例。对于未来得及收藏的新病人，只要在系统中输入关键词就可以查询到病人全部影像及临床信息，如在系统中输入“主动脉夹层”查询，则可将系统中全部诊断为主动脉夹层的病例资料全部调出，不仅可以观察到治疗前的影像表现，而且手术病理资料、临床治疗等相关资料一应俱全，还可以随访观察。学生实习时，我们对每个系统疾病要求学生们看一定数量的病例图片，这样每个学生在实习时，都可以查看到以前的大量教学片。而在未用PACS前，一张图片资料，教师会在教学中反复展示给学生看，5年甚至是10年的学生可能看到的是同一张片子。因为收集、整理、记录、获取典型病例图像资料的过程是繁复漫长的，要花费大量的时间。
2.收藏高质量图片，未用PACS/RIS之前，遇到典型的病例图片，不可能让病反复照片，一般教学医院主要是用胶片复印机复制，或用普通照相机将胶片图像照下来，再请专人将图像制作成正片供教学使用。这样多次复印不仅会造成图像信息的丢失，照片质量差，而且效率很低，保存时间不长。而在应用PACS系统后，授课教师可以根据自己需要，在系统中下载保存图像，理论上图像永远不会损坏。图像中原有的全部信息得以保存，更为重要的，PACS所得到的是原始数据，可放大、缩小、测量CT值等。
3.与临床工作同步，使用PACS系统教学与实习，教师可直接使用图片，每位学生都能在电脑终端前直观地观看X线、CT、MR等图像。学生在多媒体教学室中，边聆听教师对典型病例的讲解，边在各自的电脑终端前进行观察与分析，测量、放大、缩小等操作。学生可利用PACS系统中的图像后处理功能，对感兴趣的病例采用调节不同的窗宽、窗位，调节图像对比度、分辨率等方法进行重点观察，自己动手测量病变的大小，测量增强前、后CT值等。学生可以进行多屏显示，可以对不同时期病变发展情况进行对比分析，还可对不同病例图进行横向对比。为了显示不同疾病影像表现的相似点和不同点，教师使用现代化的多屏教学功能，将不同疾病的图像调至在同一个显示屏幕上，向学生演示，从而加深学生对不同疾病的诊断及鉴别诊断要点的认识。在未使用PACS之前，绝大多数教学医院主要采用的教学方法是：在观片灯上读片，先由老师逐一讲解，教室四周放满观片灯，然后学生分组轮换阅片。由于受到时间和图片资料种类的限制，在一定时间内，能够阅读的病例片数量少，而且图片不能后处理，图片绝对不能让学生带走。因此，学生们经常反映，由于图片大小，不能放大，人数较多时，要想所有人都清图像是比较困难的，学生们不能完全认识和理解图片，造成影像学教学质量及教学效率低下。
4.高效实现对学生的考核，因为图片库中有大量图片，在对学生进行考核时，老师可在PACS系统中直接调用病例图像进行考核，避免了以往考核中可能会出现一张片子反复考，或者因于图片质量不佳影响学生成绩的情况。
5.由于PCAS在报告模板比较完善，学生在书写报告时，基本上使用大量已经建好的模板，在没有模板的情况下，一度出现影像表现描述反而比未使用PCAS教学的学生差，后来强调学生尽量不使用模板书写报告。
参考文献：
[1]庄治国，吴晓芬，殷焱，许建荣.PACS在医学影像学教学中的应用[J].医疗设备信息，2007，22（9）：58-59.
[2]李明珠，徐敏，富丹.PACS在医学影像实验教学中的应用[J].临床工程，2008，（14）：85-87.
作者简介：秦菲（1969-），馆员，主要从事放射档案管理。
通讯作者：鲁植艳（1964-），副教授，副主任，主要从事影像诊断与教学工作。
关键词：PACS系统；影像教学；利弊
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0099-02
影像学教学传统模式是老师讲片子，学生实习观片书写报告。医院数字化建设后，教学模式正在发生彻底转变[1]。7年制学生专业已经定向，与5年制大学科教学与实习要求差别很大，实习阶段是医学生从校园走向医院，从医学理论走向临床实践的重要过渡阶段。7年制学毕业后，对专业素质要求很高，要基本达到住院医师水平。因此提高7年制医学影像教学与专业的实习效果，具有重要的意义。我院于2008年9月开始在7年制学生影像学教学与实习中全面使用PACS系统，现就PACS系统在7年制学生影像学教学工作中的应用情况进行回顾性总结和分析。
一、材料与方法
1.承担的教学任务：我院承担武汉大学临床医学8年制（本、硕、博连读），7年制（本、硕连读），5年制本科，影像学博士、硕士等相关教学工作。自2008年9月开始承担7年制学生教学工作，使用PACS教学与实习的学生共计185人。
2.影像采集系统1台CR（岛津X线机 koda系统），2台Philips DR，1台GE DR，1台Philips数字胃肠机，2台数字减影血管造影机（Philips，SIEMENS 平板），2台SIEMENS CT（16排，排64排），2台SIEMENS MRI（1.5T、3.0T），其接口均符合DICOM3.0标准。我院数字采用东软公司总体PACS设计方案，一次设计，一次完成，目前已经完成二次升级改变工作。我院PACS、LIS、HIS、电子病历系统、合理用药系统、后勤物资管理系统等均完成数字化建设。我院PACS包括CR、DR、CT、MRI及数字胃肠、超声影像、核医学影像、电子内镜病理等几部分。
3.我院PACS软件选择东软公司NEUPACS V3.0，所有影像设备分次连接，反复联机调试运行成功后，建立HIS接口并连入全院局域网。PACS/RIS系统在医院信息中心PACS设有2台服务器，其中1台主服务器，1台伺服服务器，两者之间建立集群连接，一旦主服务器出现故障，备用服务器立即不停机自动切换运行。RIS服务器亦设在医院信息中心主服务台器上，患者基本信息与影像学图像进行数字化传输及整合，下级医生在诊断工作站上书写电子报告，经上一级医生确认后，PACS在计算机管理下自动完成患者影像学资料的整合、存档及传输。
二、结果
1.教学工作中PCAS使用方法：我院从2005年开始，对7年制共计185个学生采用PACS进行临床教学。临床影像学课程建设初期，主要工作是构建临床医学影像学教学资料片库，主管教学工作的教师在审阅报告时，挑选颅脑、五官及颈部甲状腺，胸部呼吸、心血管，腹部消化、泌尿、生殖，骨关节等系统收集教学图像，在课堂教学中，我们只保存性别、年龄等基本信息，不保留涉及患者隐私的信息。经过5年医学影像学课程建设，教研室多名骨干老师成员边制作、边应用、边修改、边完善，逐步形成了资源丰富，常见多发病为主、疑难少见为补充的影像医学教学资料片库。所有教师在授课过程中，根据学生层次不同（5年制与7年制临床医学专业、护理与口腔专业等）快捷方便地调用和显示病例图片资料及临床资料，学生根据自己的专业取向能在较短的临床实习期间获取最大量的病例图片信息。近3年内，教研室主要以丰富、补充教学资料库和RIS/PACS的应用为主，学生可利用RIS/PACS查询功能有针对性地学习或研究某一系统疾病，如对肺癌有兴趣同学，可查看肺癌相关临床及全部影像（X线、CT、MRI、ECT、病理等）；也可按解剖系统浏览所有病例及图像，再通过医院信息系统（HIS）了解该病例的临床资料，化验检查结果、手术过程，病理结果及临床治疗、随访结果等信息。典型图片可以自由下载，通过院内OA系统下载收藏，学生小心使用U盘，最大限度避免工作站染病毒，这样学生可以充分利用课后时间学习，复习和在同学间相互讨论。教师在学生讨论交流的基础上对其中的难点和不同诊断意见进行重点启发、解惑、引導全面观察分析图像。
2.教学与实习效果评价：我们在教学结束后对学生进行阅片考试和问卷调查。考试内容分两个部分，第一部分为5个不同的病例，要求阅片写出影像表现与诊断报告，报告要求：格式正确，术语正确，完成及时，真实可靠，诊断正确，分析合理，字迹清楚，按70分计；第二部分重点考查分析能力，给出病例图片后，要求学生进行读片分析，按30分计；两项合计100分。在阅读片考核结束后，我们对其中的120名学生发放了教学效果调查问卷，收回符合调查要求的问卷118份，接受调查率为98.3%，调查有效。学生总成绩分析，PACS组学生平均成绩92分，与非采用PACS教学的7年制学生相比，总成绩明显提高（平均成绩75分）。问卷调查：94.9%（112/118）的学生认为PACS教学对他们掌握常见病，多发病的影像学表现，了解罕见、少见病的表现具有不可替代作用。对培养学生自学能力和综合分析能力也有很大的帮助，对已经定向的学生（如骨科、神经、内科）更能帮助他们掌握本专业相关的影像学信息。
三、讨论
PACS（Pictures Archiving and Communication System）是图像存储和通信系统，包含了整个医院信息系统数据量的80%，是专门为图像管理而设计的，包括图像存档、检索、传送、显示、处理和拷贝或打印的硬件和软件系统。PACS系统打破了传统医疗模式和时空限制，以全数字化、无胶系统代替传统工作模式[2]。
1.应用PACS/RIS系统进行教学可显著提高教学质量，教师根据教学大纲需求，建立了教学图片库，老师在教学时找出自己的收藏夹，就可以找出所需要的病例。对于未来得及收藏的新病人，只要在系统中输入关键词就可以查询到病人全部影像及临床信息，如在系统中输入“主动脉夹层”查询，则可将系统中全部诊断为主动脉夹层的病例资料全部调出，不仅可以观察到治疗前的影像表现，而且手术病理资料、临床治疗等相关资料一应俱全，还可以随访观察。学生实习时，我们对每个系统疾病要求学生们看一定数量的病例图片，这样每个学生在实习时，都可以查看到以前的大量教学片。而在未用PACS前，一张图片资料，教师会在教学中反复展示给学生看，5年甚至是10年的学生可能看到的是同一张片子。因为收集、整理、记录、获取典型病例图像资料的过程是繁复漫长的，要花费大量的时间。
2.收藏高质量图片，未用PACS/RIS之前，遇到典型的病例图片，不可能让病反复照片，一般教学医院主要是用胶片复印机复制，或用普通照相机将胶片图像照下来，再请专人将图像制作成正片供教学使用。这样多次复印不仅会造成图像信息的丢失，照片质量差，而且效率很低，保存时间不长。而在应用PACS系统后，授课教师可以根据自己需要，在系统中下载保存图像，理论上图像永远不会损坏。图像中原有的全部信息得以保存，更为重要的，PACS所得到的是原始数据，可放大、缩小、测量CT值等。
3.与临床工作同步，使用PACS系统教学与实习，教师可直接使用图片，每位学生都能在电脑终端前直观地观看X线、CT、MR等图像。学生在多媒体教学室中，边聆听教师对典型病例的讲解，边在各自的电脑终端前进行观察与分析，测量、放大、缩小等操作。学生可利用PACS系统中的图像后处理功能，对感兴趣的病例采用调节不同的窗宽、窗位，调节图像对比度、分辨率等方法进行重点观察，自己动手测量病变的大小，测量增强前、后CT值等。学生可以进行多屏显示，可以对不同时期病变发展情况进行对比分析，还可对不同病例图进行横向对比。为了显示不同疾病影像表现的相似点和不同点，教师使用现代化的多屏教学功能，将不同疾病的图像调至在同一个显示屏幕上，向学生演示，从而加深学生对不同疾病的诊断及鉴别诊断要点的认识。在未使用PACS之前，绝大多数教学医院主要采用的教学方法是：在观片灯上读片，先由老师逐一讲解，教室四周放满观片灯，然后学生分组轮换阅片。由于受到时间和图片资料种类的限制，在一定时间内，能够阅读的病例片数量少，而且图片不能后处理，图片绝对不能让学生带走。因此，学生们经常反映，由于图片大小，不能放大，人数较多时，要想所有人都清图像是比较困难的，学生们不能完全认识和理解图片，造成影像学教学质量及教学效率低下。
4.高效实现对学生的考核，因为图片库中有大量图片，在对学生进行考核时，老师可在PACS系统中直接调用病例图像进行考核，避免了以往考核中可能会出现一张片子反复考，或者因于图片质量不佳影响学生成绩的情况。
5.由于PCAS在报告模板比较完善，学生在书写报告时，基本上使用大量已经建好的模板，在没有模板的情况下，一度出现影像表现描述反而比未使用PCAS教学的学生差，后来强调学生尽量不使用模板书写报告。
参考文献：
[1]庄治国，吴晓芬，殷焱，许建荣.PACS在医学影像学教学中的应用[J].医疗设备信息，2007，22（9）：58-59.
[2]李明珠，徐敏，富丹.PACS在医学影像实验教学中的应用[J].临床工程，2008，（14）：85-87.
作者简介：秦菲（1969-），馆员，主要从事放射档案管理。
通讯作者：鲁植艳（1964-），副教授，副主任，主要从事影像诊断与教学工作。