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[摘要] 目的 分析可彎曲内科胸腔镜联合肿瘤标志物诊断恶性胸腔积液的价值分析。 方法 将140例胸腔积液患者纳入研究，按诊断方法分为观察组（可弯曲内科胸腔镜联合肿瘤标志物诊断）和对照组（肿瘤标志物诊断）。比较两组恶性胸腔积液诊断正确率和总体诊断正确率，观察组各类恶性胸腔积液诊断正确率；观察胸腔镜下良恶性胸腔积液特征；比较两组的诊断灵敏度、特异性、准确度；记录观察组的并发症。 结果 观察组恶性胸腔积液诊断正确率（95.65%）、总体诊断正确率（97.14%）均高于对照组；观察组诊断灵敏度、特异度、准确度（96.56%、97.20%、98.01%）均高于对照组（P均<0.05）。恶性胸腔积液主要特征包括白色或灰黑色小结节、蜂窝样、胸膜粘连、胸膜肿物增生、脓性胸积液、脏层胸膜表面脓胎样病变等。观察组并发症发生率为14.29%。 结论 可弯曲内科胸腔镜是方便、快捷、安全的微创诊疗技术，联合肿瘤标志物能提高恶性胸腔积液诊断准确度、特异性和灵敏度，值得推广。
[关键词] 肿瘤标志物；可弯曲内科胸腔镜；恶性胸腔积液；诊断
[中图分类号] R730.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0079-04
Analysis of the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion
ZHU Zehao1 ZHOU Ting2 WANG Hui1
1.Department of Respiratory， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316021， China； 2.Department of Emergency， East Campus of the Lihuili Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315040， China
[Abstract] Objective To analyze the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion. Methods A total of 140 patients with pleural effusion were included in the study. According to diagnostic methods， the patients were divided into the observation group（diagnosis with flexible thoracoscopy combined with tumor markers） and the control group（diagnosis with tumor markers）. The diagnostic accuracy and overall diagnostic accuracy of malignant pleural effusion were compared between the two groups. The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was observed in the observation group； the characteristics of benign and malignant pleural effusion were observed under thoracoscopy； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of the two groups were compared； complications were recorded in observation group. Results The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was 95.65%， and the total diagnostic accuracy was 97.14% in the observation group， which were both higher than those in the control group； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy in the observation group（96.56%， 97.20%， 98.01%） were all higher than those in the control group（P all<0.05）. The main characteristics of malignant pleural effusion included white or gray-black nodules， honeycomb-like shape， pleural adhesions， pleural tumor hyperplasia， purulent pleural effusion， pus-like lesions on the visceral pleural surface， etc. The incidence rate of complications in the observation group was 14.29%. Conclusion The flexible thoracoscopy is a convenient， fast and safe minimally invasive diagnostic and therapeutic technique. Combined tumor markers can improve the diagnostic accuracy， specificity and sensitivity of malignant pleural effusion， which is worthy of promotion. [Key words] Tumor markers； Flexible thoracoscopy； Malignant pleural effusion； Diagnosis
胸腔积液是临床常见疾病，患者常有呼吸困难、咳嗽、胸痛。胸膜疾病、肺疾病以及肺外其他系统病变均可能为该病病因，当肺外其他系统、胸膜以及肺发生病变，可导致胸膜腔内加快产生液体，而吸收较慢，因此液体在胸膜腔内逐渐增多，患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等临床症状，成为胸腔积液[1]。
在诊断方面，胸B超、CT和X线在确定胸腔积液方面有重要价值，可观察胸水量；而Light标准能确定胸水性质，即胸水是渗出液还是漏出液；若诊断为漏出液，则可考虑是心衰或低蛋白血症引起该病，容易诊断；若为渗出液则可分为恶性和良性，诊断有一定难度[2]。除以上检查方法，还包括肿瘤标志物检测、穿刺化验、胸腔积液脱落细胞检查，但穿刺痛苦且具盲目性，而其他方法检出率不理想导致使用受限[3]。内科胸腔镜能窥探病灶并取样活检，已成为诊断该病的重要手段，本研究将可弯曲支气管镜代胸腔镜与肿瘤标志物联合诊断渗出性胸腔积液患者，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年9月～2016年9月将呼吸内科接收的140例胸腔积液患者患者纳入研究，经Light诊断均为渗出液。按诊断方法均分为两组，每组70例。对照组：男38例，女32例；年龄18～78岁；平均（50.33±10.65）岁；左侧胸水33例，右侧胸水34例，双侧胸水共3例；经胸腔穿刺确定的恶性胸腔积液共23例，包括肺腺癌10例、腺鳞癌4例、胸膜间皮瘤2例、小细胞癌5例、胃癌2例，良性胸腔积液共47例。观察组：男36例，女34例；年龄22～73岁；平均（52.04±10.61）岁；左侧胸水32例，右侧胸水33例，双侧胸水共5例；恶性胸腔积液共24例，包括包括肺腺癌8例、腺鳞癌7例、胸膜间皮瘤3例、小细胞癌4例、胃癌2例，良性胸腔积液共46例。纳入标准[4-5]：经胸B超、胸CT、胸片或胸腔穿刺確诊的良性及恶性胸腔积液；无胸腔镜检查禁忌证；心电图、凝血功能、肝肾功能、血常规检查均正常；签署知情同意书。排除标准[6]：其他疾病导致的胸腔积液；有淋巴管阻塞、低蛋白血症；肝、肾、心、脑等重要脏器严重病变。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 仅采取肿瘤标记物检查，将引流出的胸腔积液留取5 mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原CA199、CA125、CEA均使用罗氏电化学发光法检测，试剂为配套提供。肿瘤标记物正常值参考[7]：CA199<37 IU/mL，CA125<35 IU/mL，CEA<10 ng/mL，NSE<15 μg/L，高于以上阈值为阳性；联合检测只需1项为阳则为阳性。
1.2.2 观察组 行肿瘤标记物检查，同对照组。行可弯曲内科胸腔镜检查：经B超确定穿刺点，经胸壁行患侧胸腔双腔中心静脉置管闭式引流，采集胸水送检测定肿瘤标志物、胸水常规、抗酸杆菌，置管外端链接无菌引流带，充分引流胸水。引流彻底后行人工气胸，经双腔中心静脉导管注入空气，单侧胸膜腔注500～800 mL空气；胸片或B超提示无粘连则行胸X线片，有粘连者行胸CT扫描，了解人工气胸术后患侧肺不受压萎缩位置、程度及胸膜粘连情况，确保萎陷处与进镜出胸壁壁间距>3 cm。胸腔镜检查监测血压、脉氧饱和度、心电并建立静脉通道，经鼻吸氧。取患侧第4～6肋间隙腋中线或腋前线作为穿刺点，包裹严重者穿刺点的选择应根据胸CT提示确定，个别患者可行平卧位患侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙穿刺。常规消毒铺巾，给予利多卡因（2%）100～200 mg局部麻醉。于穿刺点作长1.5～2 cm的切口，并与肋间平行，顿性分离直至胸膜腔，置入Flexible Trocar套管，内科胸腔镜从套管进入胸膜腔。观察胸膜壁层、总隔膜、横隔胸膜、胸膜脏层、胸膜顶，若粘连严重则给予粘连带分离烙断，观察病变取行活检取样和刷片，胸水多则可抽取胸水。术中观察患者有无胸痛、腹胀性肺水肿、出血、胸膜反应，检查完毕后退出套管和胸腔镜，缝合切口并用无菌覆盖，经留置在胸腔的静脉导管回抽空气。术后常规观察脉氧饱和度、血压、心电图，观察有无皮下气肿、发热、切口感染、切口疼痛，48 h后复查胸片显示无气体则拔出引流管[8]。内科胸腔镜直视下获取的胸膜组织行石蜡包埋切片活检，读片诊断性质，若性质难以确定则再行免疫组化染色诊断。
1.3 观察指标
比较两组恶性胸腔积液诊断正确率和总体诊断正确率，观察组各类恶性胸腔积液诊断正确率；观察胸腔镜下良恶性胸腔积液特征；比较两组诊断灵敏度、特异性、准确度。准确度=（真阴性 真阳性）/总例数×100%；特异度=（真阴性 假阳性）×100%；灵敏度=（假阴性 真阳性）/真阳性[9]。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组诊断正确率比较
观察组恶性、良性胸腔积液诊断正确率及总体诊断正确率均较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2观察组各类良恶性胸腔积液检出情况比较
观察组未明确诊断胸膜间皮瘤1例，其余恶性胸腔积液均全部检出，符合率均为100.00%，见表2。
2.3 胸腔镜下良恶性胸腔积液表现
结核性胸腔积液（图1）胸腔镜下表现为壁层、脏层胸膜或隔胸膜表面有大小不均的白色小结节，以壁层胸膜最多；或出现灰色或黄色弥散性小结节，可呈花斑状；或胸膜棘皮样变化，个别有干酪状肿物，部分横隔与肺脏间、脏壁胸膜间有纤维粘连带，个别有钙化斑。恶性胸腔积液胸腔镜下主要有以下特点：隔胸膜或壁层胸膜有白色或灰黑色大小不均的小结节，部分有蜂窝样，可伴有胸膜内粘连；转移瘤、肺鳞癌、小细胞肺癌等恶性肿瘤表现为胸膜肿物或胸膜结节；脓胸患者胸腔积液浑浊成脓性，胸膜有黄色结节和脏层胸膜表面脓胎样病变，伴广泛粘连；恶性胸膜间皮瘤（图2）患者壁层胸膜有黑色或白色小结节，血运丰富，有“铺路石”样病变或胸膜肿物生长并出现“菜花”样病变。 2.4 观察组并发症统计
发生皮下气肿5例，术后发热1例，胸痛4例，发生率为14.29%（10/70）。
2.5两组诊断灵敏度、特异度、准确度比较
观察组灵敏度、特异度、准确度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
CES是广谱肿瘤标志物，能诊断多类型肿瘤，在胸腔积液中具有高阳性表达，因此在临床中多与CA125、CA129等肿瘤标志物联合应用共诊断肿瘤良恶性[10]。NSE是小细胞肺癌肿瘤标志物诊断首选指标，小细胞肺癌患者中80%患者NSE显著升高[11-12]。以上肿瘤标志物联合检测被认为是诊断恶性胸腔积液重要辅助方法，但除肿瘤外的疾病引起胸腔积液和检测中错做误差导致的假阳性仍难以避免，本研究中对照组恶性胸腔积液诊断正确率为83.33%。
本次研究中联合诊断的观察组诊断恶性胸腔积液正确率（95.65%）和良恶性诊断总体正确率（97.14%）均高于对照组（P均<0.05）。李会希[13]研究者研究160例胸腔积液患者发现胸腔镜下主要的胸膜改变表现为：胸膜瓷片状增厚、胸膜广泛粘连、胸膜肿块、胸膜结节；未出现异常；而恶性胸水主要表现为多发白色或黑灰色结节、胸膜增厚、充血、胸膜有息肉或白色膜状无，胸水可为脓性或血性。本研究中恶性胸腔积液包括白色或灰黑色小结节、蜂窝样、胸膜粘连、胸膜肿物增生、脓性胸积液、脏层胸膜表面脓胎样病变等。与以上研究基本一致。但胸腔镜下胸膜病灶外观变化与恶性胸水无直接关系，不能仅靠观察外观判别良恶性，还需做活检[14]。本研究再此基础上结合NSE、CA199、CA125、CEA辅助良恶性鉴别，诊断灵敏度、特异度、准确度分别高达96.56%、97.20%、98.01%。观察组仍有2例患者未被胸腔镜明确诊断，病理诊断为胸膜间皮瘤、间皮细胞轻度增生伴炎性肉芽组织，以良性病变为主。本次研究中所有良性胸腔积液均为结核性胸腔积液，未明确诊断可能是病程较久的结核性胸膜炎，无结核肉芽肿冰花，仅出现渗出物，因此未明确诊断[15-16]。
观察组为联合检查，并发症发生率较低，为14.29%，主要包括皮下气肿、术后发热、胸痛，并无腹胀性肺水肿、肿瘤皮下转移、空气栓塞、死亡等严重并发症。总结既往临床经验与其他研究者心得可通过注意一下事项减少并发症：①从双腔引流管主管建立气胸，回抽有胸水时缓慢注入气体，考虑侧管与皮下可能相同，因此避免侧管注气能避免皮下气肿[17-18]；②术中确定胸膜病灶后通常在胸壁肋骨内侧表面壁层膜病灶取组织活检，避免在肋间隙活检可避免损伤血管引起大出血，避免取脏层膜活检能避免损伤肺脏引起交通性气胸；③活检坚持“快准狠”原则，缩短胸膜牵拉时间可缓解胸痛和胸膜反应，对胸膜明显增厚、严重粘连者应先分离粘连、清除坏死组织，将壁层胸膜充分暴露再活检，不同病变处应取3～5块组织以提高检出率[19]。④内科胸腔镜术应严格无菌操作，对切口周边15 cm范围消毒并铺巾，术者坚持无菌操作，术后3 d行切口换药，避免感染。⑤术毕确保活检处无出血后再将胸腔镜和导管退出并缝合切口，及时从引流管抽出气体，减少皮下肿风险[20]。
综上所述，可弯曲内科胸腔镜观察范围广、操作性好，可取组织活检，安全性好，联合肿瘤标志物诊断能显著提高诊断恶性胸腔积液灵敏度、特异度、准确度，为胸腔积液良恶鉴别提供有力依据。
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（收稿日期：2016-10-08）
[关键词] 肿瘤标志物；可弯曲内科胸腔镜；恶性胸腔积液；诊断
[中图分类号] R730.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0079-04
Analysis of the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion
ZHU Zehao1 ZHOU Ting2 WANG Hui1
1.Department of Respiratory， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316021， China； 2.Department of Emergency， East Campus of the Lihuili Hospital in Zhejiang Province， Ningbo 315040， China
[Abstract] Objective To analyze the value of flexible thoracoscopy combined with tumor markers in the diagnosis of malignant pleural effusion. Methods A total of 140 patients with pleural effusion were included in the study. According to diagnostic methods， the patients were divided into the observation group（diagnosis with flexible thoracoscopy combined with tumor markers） and the control group（diagnosis with tumor markers）. The diagnostic accuracy and overall diagnostic accuracy of malignant pleural effusion were compared between the two groups. The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was observed in the observation group； the characteristics of benign and malignant pleural effusion were observed under thoracoscopy； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of the two groups were compared； complications were recorded in observation group. Results The diagnostic accuracy of malignant pleural effusion was 95.65%， and the total diagnostic accuracy was 97.14% in the observation group， which were both higher than those in the control group； the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy in the observation group（96.56%， 97.20%， 98.01%） were all higher than those in the control group（P all<0.05）. The main characteristics of malignant pleural effusion included white or gray-black nodules， honeycomb-like shape， pleural adhesions， pleural tumor hyperplasia， purulent pleural effusion， pus-like lesions on the visceral pleural surface， etc. The incidence rate of complications in the observation group was 14.29%. Conclusion The flexible thoracoscopy is a convenient， fast and safe minimally invasive diagnostic and therapeutic technique. Combined tumor markers can improve the diagnostic accuracy， specificity and sensitivity of malignant pleural effusion， which is worthy of promotion. [Key words] Tumor markers； Flexible thoracoscopy； Malignant pleural effusion； Diagnosis
胸腔积液是临床常见疾病，患者常有呼吸困难、咳嗽、胸痛。胸膜疾病、肺疾病以及肺外其他系统病变均可能为该病病因，当肺外其他系统、胸膜以及肺发生病变，可导致胸膜腔内加快产生液体，而吸收较慢，因此液体在胸膜腔内逐渐增多，患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等临床症状，成为胸腔积液[1]。
在诊断方面，胸B超、CT和X线在确定胸腔积液方面有重要价值，可观察胸水量；而Light标准能确定胸水性质，即胸水是渗出液还是漏出液；若诊断为漏出液，则可考虑是心衰或低蛋白血症引起该病，容易诊断；若为渗出液则可分为恶性和良性，诊断有一定难度[2]。除以上检查方法，还包括肿瘤标志物检测、穿刺化验、胸腔积液脱落细胞检查，但穿刺痛苦且具盲目性，而其他方法检出率不理想导致使用受限[3]。内科胸腔镜能窥探病灶并取样活检，已成为诊断该病的重要手段，本研究将可弯曲支气管镜代胸腔镜与肿瘤标志物联合诊断渗出性胸腔积液患者，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年9月～2016年9月将呼吸内科接收的140例胸腔积液患者患者纳入研究，经Light诊断均为渗出液。按诊断方法均分为两组，每组70例。对照组：男38例，女32例；年龄18～78岁；平均（50.33±10.65）岁；左侧胸水33例，右侧胸水34例，双侧胸水共3例；经胸腔穿刺确定的恶性胸腔积液共23例，包括肺腺癌10例、腺鳞癌4例、胸膜间皮瘤2例、小细胞癌5例、胃癌2例，良性胸腔积液共47例。观察组：男36例，女34例；年龄22～73岁；平均（52.04±10.61）岁；左侧胸水32例，右侧胸水33例，双侧胸水共5例；恶性胸腔积液共24例，包括包括肺腺癌8例、腺鳞癌7例、胸膜间皮瘤3例、小细胞癌4例、胃癌2例，良性胸腔积液共46例。纳入标准[4-5]：经胸B超、胸CT、胸片或胸腔穿刺確诊的良性及恶性胸腔积液；无胸腔镜检查禁忌证；心电图、凝血功能、肝肾功能、血常规检查均正常；签署知情同意书。排除标准[6]：其他疾病导致的胸腔积液；有淋巴管阻塞、低蛋白血症；肝、肾、心、脑等重要脏器严重病变。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 仅采取肿瘤标记物检查，将引流出的胸腔积液留取5 mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原CA199、CA125、CEA均使用罗氏电化学发光法检测，试剂为配套提供。肿瘤标记物正常值参考[7]：CA199<37 IU/mL，CA125<35 IU/mL，CEA<10 ng/mL，NSE<15 μg/L，高于以上阈值为阳性；联合检测只需1项为阳则为阳性。
1.2.2 观察组 行肿瘤标记物检查，同对照组。行可弯曲内科胸腔镜检查：经B超确定穿刺点，经胸壁行患侧胸腔双腔中心静脉置管闭式引流，采集胸水送检测定肿瘤标志物、胸水常规、抗酸杆菌，置管外端链接无菌引流带，充分引流胸水。引流彻底后行人工气胸，经双腔中心静脉导管注入空气，单侧胸膜腔注500～800 mL空气；胸片或B超提示无粘连则行胸X线片，有粘连者行胸CT扫描，了解人工气胸术后患侧肺不受压萎缩位置、程度及胸膜粘连情况，确保萎陷处与进镜出胸壁壁间距>3 cm。胸腔镜检查监测血压、脉氧饱和度、心电并建立静脉通道，经鼻吸氧。取患侧第4～6肋间隙腋中线或腋前线作为穿刺点，包裹严重者穿刺点的选择应根据胸CT提示确定，个别患者可行平卧位患侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙穿刺。常规消毒铺巾，给予利多卡因（2%）100～200 mg局部麻醉。于穿刺点作长1.5～2 cm的切口，并与肋间平行，顿性分离直至胸膜腔，置入Flexible Trocar套管，内科胸腔镜从套管进入胸膜腔。观察胸膜壁层、总隔膜、横隔胸膜、胸膜脏层、胸膜顶，若粘连严重则给予粘连带分离烙断，观察病变取行活检取样和刷片，胸水多则可抽取胸水。术中观察患者有无胸痛、腹胀性肺水肿、出血、胸膜反应，检查完毕后退出套管和胸腔镜，缝合切口并用无菌覆盖，经留置在胸腔的静脉导管回抽空气。术后常规观察脉氧饱和度、血压、心电图，观察有无皮下气肿、发热、切口感染、切口疼痛，48 h后复查胸片显示无气体则拔出引流管[8]。内科胸腔镜直视下获取的胸膜组织行石蜡包埋切片活检，读片诊断性质，若性质难以确定则再行免疫组化染色诊断。
1.3 观察指标
比较两组恶性胸腔积液诊断正确率和总体诊断正确率，观察组各类恶性胸腔积液诊断正确率；观察胸腔镜下良恶性胸腔积液特征；比较两组诊断灵敏度、特异性、准确度。准确度=（真阴性 真阳性）/总例数×100%；特异度=（真阴性 假阳性）×100%；灵敏度=（假阴性 真阳性）/真阳性[9]。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组诊断正确率比较
观察组恶性、良性胸腔积液诊断正确率及总体诊断正确率均较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2观察组各类良恶性胸腔积液检出情况比较
观察组未明确诊断胸膜间皮瘤1例，其余恶性胸腔积液均全部检出，符合率均为100.00%，见表2。
2.3 胸腔镜下良恶性胸腔积液表现
结核性胸腔积液（图1）胸腔镜下表现为壁层、脏层胸膜或隔胸膜表面有大小不均的白色小结节，以壁层胸膜最多；或出现灰色或黄色弥散性小结节，可呈花斑状；或胸膜棘皮样变化，个别有干酪状肿物，部分横隔与肺脏间、脏壁胸膜间有纤维粘连带，个别有钙化斑。恶性胸腔积液胸腔镜下主要有以下特点：隔胸膜或壁层胸膜有白色或灰黑色大小不均的小结节，部分有蜂窝样，可伴有胸膜内粘连；转移瘤、肺鳞癌、小细胞肺癌等恶性肿瘤表现为胸膜肿物或胸膜结节；脓胸患者胸腔积液浑浊成脓性，胸膜有黄色结节和脏层胸膜表面脓胎样病变，伴广泛粘连；恶性胸膜间皮瘤（图2）患者壁层胸膜有黑色或白色小结节，血运丰富，有“铺路石”样病变或胸膜肿物生长并出现“菜花”样病变。 2.4 观察组并发症统计
发生皮下气肿5例，术后发热1例，胸痛4例，发生率为14.29%（10/70）。
2.5两组诊断灵敏度、特异度、准确度比较
观察组灵敏度、特异度、准确度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
CES是广谱肿瘤标志物，能诊断多类型肿瘤，在胸腔积液中具有高阳性表达，因此在临床中多与CA125、CA129等肿瘤标志物联合应用共诊断肿瘤良恶性[10]。NSE是小细胞肺癌肿瘤标志物诊断首选指标，小细胞肺癌患者中80%患者NSE显著升高[11-12]。以上肿瘤标志物联合检测被认为是诊断恶性胸腔积液重要辅助方法，但除肿瘤外的疾病引起胸腔积液和检测中错做误差导致的假阳性仍难以避免，本研究中对照组恶性胸腔积液诊断正确率为83.33%。
本次研究中联合诊断的观察组诊断恶性胸腔积液正确率（95.65%）和良恶性诊断总体正确率（97.14%）均高于对照组（P均<0.05）。李会希[13]研究者研究160例胸腔积液患者发现胸腔镜下主要的胸膜改变表现为：胸膜瓷片状增厚、胸膜广泛粘连、胸膜肿块、胸膜结节；未出现异常；而恶性胸水主要表现为多发白色或黑灰色结节、胸膜增厚、充血、胸膜有息肉或白色膜状无，胸水可为脓性或血性。本研究中恶性胸腔积液包括白色或灰黑色小结节、蜂窝样、胸膜粘连、胸膜肿物增生、脓性胸积液、脏层胸膜表面脓胎样病变等。与以上研究基本一致。但胸腔镜下胸膜病灶外观变化与恶性胸水无直接关系，不能仅靠观察外观判别良恶性，还需做活检[14]。本研究再此基础上结合NSE、CA199、CA125、CEA辅助良恶性鉴别，诊断灵敏度、特异度、准确度分别高达96.56%、97.20%、98.01%。观察组仍有2例患者未被胸腔镜明确诊断，病理诊断为胸膜间皮瘤、间皮细胞轻度增生伴炎性肉芽组织，以良性病变为主。本次研究中所有良性胸腔积液均为结核性胸腔积液，未明确诊断可能是病程较久的结核性胸膜炎，无结核肉芽肿冰花，仅出现渗出物，因此未明确诊断[15-16]。
观察组为联合检查，并发症发生率较低，为14.29%，主要包括皮下气肿、术后发热、胸痛，并无腹胀性肺水肿、肿瘤皮下转移、空气栓塞、死亡等严重并发症。总结既往临床经验与其他研究者心得可通过注意一下事项减少并发症：①从双腔引流管主管建立气胸，回抽有胸水时缓慢注入气体，考虑侧管与皮下可能相同，因此避免侧管注气能避免皮下气肿[17-18]；②术中确定胸膜病灶后通常在胸壁肋骨内侧表面壁层膜病灶取组织活检，避免在肋间隙活检可避免损伤血管引起大出血，避免取脏层膜活检能避免损伤肺脏引起交通性气胸；③活检坚持“快准狠”原则，缩短胸膜牵拉时间可缓解胸痛和胸膜反应，对胸膜明显增厚、严重粘连者应先分离粘连、清除坏死组织，将壁层胸膜充分暴露再活检，不同病变处应取3～5块组织以提高检出率[19]。④内科胸腔镜术应严格无菌操作，对切口周边15 cm范围消毒并铺巾，术者坚持无菌操作，术后3 d行切口换药，避免感染。⑤术毕确保活检处无出血后再将胸腔镜和导管退出并缝合切口，及时从引流管抽出气体，减少皮下肿风险[20]。
综上所述，可弯曲内科胸腔镜观察范围广、操作性好，可取组织活检，安全性好，联合肿瘤标志物诊断能显著提高诊断恶性胸腔积液灵敏度、特异度、准确度，为胸腔积液良恶鉴别提供有力依据。
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（收稿日期：2016-10-08）