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【摘 要】 目的 探讨单腔耐高压注射型PICC在单侧乳腺癌术后患者中的应用效果。方法 选取肿瘤科需行化疗的单侧乳腺癌术后患者55 例，经超声引导下运用改良塞丁格尔技术置入4Fr单腔耐高压注射型PICC导管。结果 55例患者置管成功率100%，置管期间未发生非计划拔管，发生导管滑脱1人，经改用思乐扣固定后未在发生脱了。发生导管堵塞1例，经溶栓处理后正常使用，顺利完成增强CT、MRI复查142次。结论 耐高压注射型PICC导管在单侧乳腺癌术后患者中应用，保证了患与静脉输注相关的的检查和治疗的安全与便捷，提高了患者的生活质量。
【关键词】 单腔 耐高压注射型PICC 乳腺癌术后
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0336-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已经成为妇女健康的最大威胁[1]。单侧乳腺癌术后患者只能在健侧上肢进行静脉穿刺[2]，大大增加了静脉穿刺的难度。从专业的角度指导患者选择合理的输液工具，确保患者治疗的安全及生活质量的提高是医护人员关注的焦点。我院肿瘤科从2004年起对乳腺癌化疗患者置入非耐高压的PICC导管，确保了患者的用药安全，但是依然不能避免患者因外周血管条件不佳，在治疗过程中反复行增强CT、MRI复查时，发生穿刺困难和外渗情况。耐高压注射型PICC（power-injectable PICC）2004年在美国开始使用，可耐受300磅/平方英寸压力，最大输注速度达5ml/s[3]。可直接注射造影剂注射，无爆管及疼痛感，增加CT 扫描的简便性，减少药液外渗的风险，提高影像质量[4]。2012年1月至2012年7月我院肿瘤科对55例单侧乳腺癌术后患者置入耐高压注射型PICC，有良好的效果。现报告如下：
1 临床资料
2012年1月至2012年7月，选取肿瘤科需行化疗的单侧乳腺癌术后患者55 例，经超声引导下运用改良塞丁格尔技术置入巴德4Fr单腔耐高压注射型PICC导管。其中左侧乳腺癌术后患者30例，右侧乳腺癌术后患者25例，年龄34-76岁，平均年龄53.45岁。贵要静脉置入 35例，肱静脉置入20例。置管前均与患者签署知情同意书，取得患者的同意。
2 操作方法
2.1 物品准备导
视锐5血管超声引导系统 1台，巴德4Fr单腔耐高压注射型PICC导管一副（包内附有塞丁格尔套件），超声导引系统专用导针套件 1套，PICC穿刺包1个，2%利多卡因1支，1ml注射器 1副，20ml注射器2副，肝素钠浓度为10U/ml的稀释液 1袋，止血带1根，卷尺 1把，导电胶 1包 ，75%乙醇 1瓶，碘氯已定溶液 1瓶。
2.2 测量长度
患者取平卧位，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°；首先采用视锐5血管超声引导系统评估患者血管，选取直径≥4mm的贵要静脉或肱静脉作为穿刺静脉[5]。标记穿刺点后，由穿刺点测量至右侧胸锁关节，再以胸骨角为标志，折返测量至第3肋间[6]。
2.3 消毒
75%乙醇和碘氯已定溶液消毒穿刺侧整个手臂，建立最大无菌屏障。
2.4 预冲、修剪导管
选择合适的导针器，用含10U/ml的肝素钠稀释液预冲导管。修剪导管前，必须先将导丝撤退至修剪刻度后1-2cm处，以免剪断导丝。
2.5 穿刺、置管、固定
采用超声引导下结合改良塞丁格尔技术进行穿刺，由于耐高压注射型PICC导管末端成锥形装，因此在导管送至刻度10cm时左右，将穿刺鞘撤除并撕裂以免发生导管直径大于穿刺鞘直径发生送管困难。送达零刻度后，撤出导丝，用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管，夹闭拇指夹，安装思乐扣，针眼处按压纱布覆盖IV3000贴膜，并用弹力绷带压迫止血。
2.6 确定、记录
X线确定导管末端位置达上腔静脉的中1/3处。在护理文书及维护手册中详细记录患者的穿刺过程及维护注意事项。
3 结果
本组55例患者置管成功率100%，置管期间未发生非计划拔管，发生导管滑脱1例，经改用思乐扣固定后未在发生脱了。发生导管堵塞1例，经溶栓处理后正常使用，顺利完成增强CT、MRI复查142次。
4 护理
4.1 重视培训，规范护士操作 在使用前对肿瘤科及放射科等相关科室护士进行培训，确保患者置入耐高压注射型PICC导管，护士能正确使用和维护。本组1例患者穿刺后因护士未严格执行操作规范，未使用思乐扣固定导管而发生导管滑脱2cm，对全体护士进行再次教育后未在发生。
4.2 耐高压注射型PICC导管为导管与尾端呈一体式，因此在置入前修剪好导管。修剪时应先将导丝退至修剪刻度后1-2cm处，以免剪断导丝，发生送管时对血管壁的损伤。
4.3 耐高压注射型PICC导管末端成倒锥形设计，其导管外径大于导入鞘直径。因此在导管送至刻度10cm时左右，将导入鞘撤除并撕裂，然后再将导管送至零刻度。以免发生人为的送管困难。
4.4 耐高压注射型PICC导管末端偏重，固定时需用思乐扣固定，以免发生导管滑脱，本组1例患者因护士未按照操作规程使用思乐扣固定导管，在第二次治疗时发生滑脱2cm。改用思乐扣固定后未在发生。
4.5 耐高压注射型PICC导管因末端开口及材质（强化聚氨酯）等因素，患者在每次输注完毕后，必须用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管，并且夹闭拇指夹，以免发生导管堵塞。
4.6 患者行增强造影剂注射后，需用10ml生理盐水脉冲式冲管，并用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管。
4.7 避免使用乙醇和含乙醇的灭菌剂对导管壁进行消毒，防止导管发生老化。 4.8 认真记录好维护本，将维护注意事项记录于醒目的位置，便于外地患者回当地医院维护时起到指导的作用。
5 结论
单侧乳腺癌术后患者化疗只能选择健侧血管[7]，由于部分患者血管条件极差，即使留置了非耐高压注射型PICC导管，患者因为检查，需反复注射增强造影剂而导致发生静脉炎甚至外渗，给患者造成恐惧和痛苦感，降低患者的生活质量。因此选择合适的静脉和合理的输液工具显得尤为重要。
随着科技的发展，耐高压注射型PICC导管在临床的应用，使乳腺癌患者实现一管完成静脉治疗和注射增强造影剂的需求。另外在维护过程中发现由于导管末端成倒锥形设计，这一特殊设计使导管与穿刺处切口紧密结合，穿刺点出血现象较非耐高压注射型PICC导管明显减少[5]。我科对55例患者成功地置入耐高压注射型PICC导管，在使用过程中未发生严重的并发症，并且顺利完成的化疗和增强造影剂的注射142次。耐高压注射型PICC导管在单侧乳腺癌术后患者中应用，保证了患与静脉输注相关的的检查和治疗的安全与便捷，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1] 孙燕，石元凯.临床肿瘤内科手册[M]北京：人民卫生出版社，2008：425.
[2] 刘志敏，王春燕，刘纯一.超声引导下改良Seldinger技术置入PICC导管的临床分析.护士进修杂志[J]，2011，26（21）：1983-1984.
[3] 严丽云，左杰.孙学珍，等.耐压高注射型PICC导管的临床应用及护理[J].中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.
[4] Bac，KT.Technical aspects of contrast delivery in advanced CT.Supplement to Applied Radiology，2003，32：12-19.
[5]Mauro Pittiruti，Alberto Brutti，Davide，Celentano，et al.Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients.Critical care ，2012，16：R21.
[6] 骆小京，康继红，白志荣，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在 NICU中的应用[J].中华护理杂志，1999，34（4）：232—233.
[7] 俞新燕，干群，马小延，等.颈外静脉PICC在晚期乳腺癌化疗中的应用及护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：45-46.
【关键词】 单腔 耐高压注射型PICC 乳腺癌术后
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0336-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已经成为妇女健康的最大威胁[1]。单侧乳腺癌术后患者只能在健侧上肢进行静脉穿刺[2]，大大增加了静脉穿刺的难度。从专业的角度指导患者选择合理的输液工具，确保患者治疗的安全及生活质量的提高是医护人员关注的焦点。我院肿瘤科从2004年起对乳腺癌化疗患者置入非耐高压的PICC导管，确保了患者的用药安全，但是依然不能避免患者因外周血管条件不佳，在治疗过程中反复行增强CT、MRI复查时，发生穿刺困难和外渗情况。耐高压注射型PICC（power-injectable PICC）2004年在美国开始使用，可耐受300磅/平方英寸压力，最大输注速度达5ml/s[3]。可直接注射造影剂注射，无爆管及疼痛感，增加CT 扫描的简便性，减少药液外渗的风险，提高影像质量[4]。2012年1月至2012年7月我院肿瘤科对55例单侧乳腺癌术后患者置入耐高压注射型PICC，有良好的效果。现报告如下：
1 临床资料
2012年1月至2012年7月，选取肿瘤科需行化疗的单侧乳腺癌术后患者55 例，经超声引导下运用改良塞丁格尔技术置入巴德4Fr单腔耐高压注射型PICC导管。其中左侧乳腺癌术后患者30例，右侧乳腺癌术后患者25例，年龄34-76岁，平均年龄53.45岁。贵要静脉置入 35例，肱静脉置入20例。置管前均与患者签署知情同意书，取得患者的同意。
2 操作方法
2.1 物品准备导
视锐5血管超声引导系统 1台，巴德4Fr单腔耐高压注射型PICC导管一副（包内附有塞丁格尔套件），超声导引系统专用导针套件 1套，PICC穿刺包1个，2%利多卡因1支，1ml注射器 1副，20ml注射器2副，肝素钠浓度为10U/ml的稀释液 1袋，止血带1根，卷尺 1把，导电胶 1包 ，75%乙醇 1瓶，碘氯已定溶液 1瓶。
2.2 测量长度
患者取平卧位，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°；首先采用视锐5血管超声引导系统评估患者血管，选取直径≥4mm的贵要静脉或肱静脉作为穿刺静脉[5]。标记穿刺点后，由穿刺点测量至右侧胸锁关节，再以胸骨角为标志，折返测量至第3肋间[6]。
2.3 消毒
75%乙醇和碘氯已定溶液消毒穿刺侧整个手臂，建立最大无菌屏障。
2.4 预冲、修剪导管
选择合适的导针器，用含10U/ml的肝素钠稀释液预冲导管。修剪导管前，必须先将导丝撤退至修剪刻度后1-2cm处，以免剪断导丝。
2.5 穿刺、置管、固定
采用超声引导下结合改良塞丁格尔技术进行穿刺，由于耐高压注射型PICC导管末端成锥形装，因此在导管送至刻度10cm时左右，将穿刺鞘撤除并撕裂以免发生导管直径大于穿刺鞘直径发生送管困难。送达零刻度后，撤出导丝，用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管，夹闭拇指夹，安装思乐扣，针眼处按压纱布覆盖IV3000贴膜，并用弹力绷带压迫止血。
2.6 确定、记录
X线确定导管末端位置达上腔静脉的中1/3处。在护理文书及维护手册中详细记录患者的穿刺过程及维护注意事项。
3 结果
本组55例患者置管成功率100%，置管期间未发生非计划拔管，发生导管滑脱1例，经改用思乐扣固定后未在发生脱了。发生导管堵塞1例，经溶栓处理后正常使用，顺利完成增强CT、MRI复查142次。
4 护理
4.1 重视培训，规范护士操作 在使用前对肿瘤科及放射科等相关科室护士进行培训，确保患者置入耐高压注射型PICC导管，护士能正确使用和维护。本组1例患者穿刺后因护士未严格执行操作规范，未使用思乐扣固定导管而发生导管滑脱2cm，对全体护士进行再次教育后未在发生。
4.2 耐高压注射型PICC导管为导管与尾端呈一体式，因此在置入前修剪好导管。修剪时应先将导丝退至修剪刻度后1-2cm处，以免剪断导丝，发生送管时对血管壁的损伤。
4.3 耐高压注射型PICC导管末端成倒锥形设计，其导管外径大于导入鞘直径。因此在导管送至刻度10cm时左右，将导入鞘撤除并撕裂，然后再将导管送至零刻度。以免发生人为的送管困难。
4.4 耐高压注射型PICC导管末端偏重，固定时需用思乐扣固定，以免发生导管滑脱，本组1例患者因护士未按照操作规程使用思乐扣固定导管，在第二次治疗时发生滑脱2cm。改用思乐扣固定后未在发生。
4.5 耐高压注射型PICC导管因末端开口及材质（强化聚氨酯）等因素，患者在每次输注完毕后，必须用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管，并且夹闭拇指夹，以免发生导管堵塞。
4.6 患者行增强造影剂注射后，需用10ml生理盐水脉冲式冲管，并用肝素钠浓度为10U/ml的稀释液10ml正压封管。
4.7 避免使用乙醇和含乙醇的灭菌剂对导管壁进行消毒，防止导管发生老化。 4.8 认真记录好维护本，将维护注意事项记录于醒目的位置，便于外地患者回当地医院维护时起到指导的作用。
5 结论
单侧乳腺癌术后患者化疗只能选择健侧血管[7]，由于部分患者血管条件极差，即使留置了非耐高压注射型PICC导管，患者因为检查，需反复注射增强造影剂而导致发生静脉炎甚至外渗，给患者造成恐惧和痛苦感，降低患者的生活质量。因此选择合适的静脉和合理的输液工具显得尤为重要。
随着科技的发展，耐高压注射型PICC导管在临床的应用，使乳腺癌患者实现一管完成静脉治疗和注射增强造影剂的需求。另外在维护过程中发现由于导管末端成倒锥形设计，这一特殊设计使导管与穿刺处切口紧密结合，穿刺点出血现象较非耐高压注射型PICC导管明显减少[5]。我科对55例患者成功地置入耐高压注射型PICC导管，在使用过程中未发生严重的并发症，并且顺利完成的化疗和增强造影剂的注射142次。耐高压注射型PICC导管在单侧乳腺癌术后患者中应用，保证了患与静脉输注相关的的检查和治疗的安全与便捷，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1] 孙燕，石元凯.临床肿瘤内科手册[M]北京：人民卫生出版社，2008：425.
[2] 刘志敏，王春燕，刘纯一.超声引导下改良Seldinger技术置入PICC导管的临床分析.护士进修杂志[J]，2011，26（21）：1983-1984.
[3] 严丽云，左杰.孙学珍，等.耐压高注射型PICC导管的临床应用及护理[J].中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.
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[5]Mauro Pittiruti，Alberto Brutti，Davide，Celentano，et al.Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients.Critical care ，2012，16：R21.
[6] 骆小京，康继红，白志荣，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在 NICU中的应用[J].中华护理杂志，1999，34（4）：232—233.
[7] 俞新燕，干群，马小延，等.颈外静脉PICC在晚期乳腺癌化疗中的应用及护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（5）：45-46.