论文部分内容阅读
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；开腹手术；相关问题；探讨
自1987年Mouret首次完成电视腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC迅速发展起来。近年来，随着设备的更新、术式的改进及术者水平的提高，适应症正不断的发生改变。近年来，LC取得的成就有目共睹，但不可否认的是仍然具有局限性，实际操作中常常面临中转开腹的情况，本文将对腹腔镜胆囊切除术中转开腹的相关问题的探讨。
1 腹腔镜胆囊切除术优点
LC较传统手术的优点显而易见，体现在以下方面：①美观：传统开腹手术切口较大，一般8cm左右，术后瘢痕大，而LC切口仅0.5cm-1cm，基本不留疤痕，患者容易接受；②痛苦輕：LC切口较小，对机体的创伤相对较小，术后疼痛较传统手术明显减轻；③恢复快：由于LC的手术空间相对密闭，对腹腔其他脏器的干扰较少，术后恢复时间明显短于传统手术；④出血少：LC无需开关腹，手术时间明显缩短。LC局部解剖时对于血管处理的更精细，术中几乎不出血；⑤住院时间短：患者术后3-5d即可出院。
2 中转开腹原因
虽然LC具有其创伤小、恢复快等优点，但在实际操作中并不能全部成功。在实际操作时往往需根据实际情况转为开腹手术，中转开腹手术的原因很多，就其疾病状况而言，文献报道[1-4]中转开腹的主要原因有腹腔内严重粘连、无法控制的术中出血、胆囊胃肠内瘘形成以及胆道的解剖变异等情况。如在急性胆囊炎时，胆囊因充血水肿较重，致使Calot三角解剖结构不清楚，最终难免中转开腹。此外，胆囊炎反复发作者以及有上腹部手术史者，会导致腹腔内的严重粘连，致使LC操作困难而中转开腹。长期胆囊结石嵌顿会造成局部胆囊壁缺血坏死，从而形成胆囊胃肠瘘，如果无法在腹腔镜下有效处理该种情况，则须中转开腹[5]。
术者的腹腔镜技术也是影响中转开腹的一个重要因素[6]。LC存在显著的学习曲线，成熟的术者需要进行大量的观摩和练习，并且不断总结每例手术的心得体会，才能使自己的技术不断完善[7-8]，这不仅说明中转开腹的又一原因来自于术者本身。翻阅文献不难发现许多中心报道，LC近年来中转开腹率明显低于其早年的中转开腹率。
3 中转开腹的意义
目前，LC作为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[9]，较开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）有较多优势，但LC仍存在一定的局限性，OC仍然是LC坚实的后盾[10]。对于LC操作难度大、中转开腹可能性较高的病例我们应直接选择OC，这样不仅可以缩短手术时间，还可以减少患者的痛苦以及经济负担。盲目地追求微创效果不仅会影响远期的疗效，还可以导致严重的并发症。每一位LC术者都应该清醒的认识中转开腹并不意味着手术的失败，更不是手术并发症，而是术者对患者采取的更为安全、有效的治疗手段[7]。一切的治疗手段都应以患者的安全和手术的质量为前提，必要情况下的及时中转开腹不仅减少了术中无效的操作和手术的创伤，而且更重要的是避免了整个治疗过程中可能出现的并发症。
4 降低中转开腹率
良好的术前评估是降低中转开腹的主要因素。术前的评估主要包括术前对患者疾病的诊断、手术的难度以及术者对自身手术技术的充分评估。术前明确的诊断决定了手术方式的选择。例如患者有胰腺炎病史、黄疸史或合并胆总管结石，患者既可以行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石又可以直接行开腹手术，这种情况下，应以手术质量和患者安全为前提，根据自身的技术水平选择适当的手术方式。对于术前已经考虑有胆囊癌、胆囊胃肠内瘘的患者，则应直接行开腹手术。通常通过对危险因素进评估，可以指导手术的决策。LC中转开腹的危险因素如下：胆囊炎症重，Calot三角解剖困难较大；B超明确提示胆囊窝积液，说明炎症严重，LC难度大[11-12]。胆囊结石病史已超过2年、并且近半年发作频数≥2次，说明腹腔内粘连可能性大。危险因素越多，LC中转开腹的可能性就会越大。术者通过对危险因素的评估，结合自身的临床经验，则可以指导手术的决策。
5 对术者的要求
一个合格的腔镜医生必须经过腹腔镜外科的正规培训，了解腹腔镜外科的特点，熟练掌握腹腔镜外科技术；在开展初期要有经验丰富的医师指导；对胆道系统的解剖和病变有清楚的了解；在操作时需做到轻柔、细心、耐心、准确；必须根据病理改变特点以及术者的技术水平，正视腹腔镜技术的局限性，正确判断病情，必要时及时中转开腹[13]。术者需按照规定扶镜50例后才可动手操作，从而保障手术质量，降低并发症的发生[14]。高超的技术水平，并严格把握适应证，规范手术操作规程及正确掌握中转开腹的时机，是对LC术者的基本要求，也是每位术者应该追求的境界。
参考文献
[1] Rosen M，Brody F，Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy [J].Am J Surg，2002，184（3）：254-258.
[2] 陈羽，高瑞岗.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析（附 236例报告）[J].中国内镜杂志，2003，9（3）：46-48.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[4] 白永勤.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析[J].中国普通外科杂志，2007，16（6）：610-611.
[5] Sare M，Gurer S，Taski V，et al.Mirizzi syndrome：choice of surgical procedure in the laparoscopic era [J].Surg Laparosc Endosc，1998，8（1）：63-67.
[6] Lim KR，Ibrahim S，Tan NC，et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis under-going interval laparoscopic cholecystectomy [J].Annals Academy of Medicine，2007，36（8）：631-635.
[7] 刘永雄.谈作好胆囊切除术[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：577-578.
[8] 丁志强，陈勇军，俞亚红.坏疽性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术危险因素分析[J].华中科技大学学报（医学版），2002，31（3）：344-345.
[9] 黄志强.微创外科及外科微创化在本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17（2）：71-73.
[10] Hsieh CH.Early m in laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecy stitis [J].Am J Surg，2003，185（4）：344-348.
[11] 沈汉斌，刘光宗，卢小明等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素Logistic分析[J].腹部外科，2004，17（2）：94.
[12] Van derV elden JJ，BergerMY，BonjerHJ，et al.Can sonographic signs predict conversion of laparoscopic to open chole-cystectomy [J].Surg Endosc，1998，12（10）：1232-1235.
[13] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[14] 罗强.腹腔镜胆囊切除术580例无并发症经验总结[J].中国内镜杂志，2008，14（5）：554-555.
自1987年Mouret首次完成电视腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC迅速发展起来。近年来，随着设备的更新、术式的改进及术者水平的提高，适应症正不断的发生改变。近年来，LC取得的成就有目共睹，但不可否认的是仍然具有局限性，实际操作中常常面临中转开腹的情况，本文将对腹腔镜胆囊切除术中转开腹的相关问题的探讨。
1 腹腔镜胆囊切除术优点
LC较传统手术的优点显而易见，体现在以下方面：①美观：传统开腹手术切口较大，一般8cm左右，术后瘢痕大，而LC切口仅0.5cm-1cm，基本不留疤痕，患者容易接受；②痛苦輕：LC切口较小，对机体的创伤相对较小，术后疼痛较传统手术明显减轻；③恢复快：由于LC的手术空间相对密闭，对腹腔其他脏器的干扰较少，术后恢复时间明显短于传统手术；④出血少：LC无需开关腹，手术时间明显缩短。LC局部解剖时对于血管处理的更精细，术中几乎不出血；⑤住院时间短：患者术后3-5d即可出院。
2 中转开腹原因
虽然LC具有其创伤小、恢复快等优点，但在实际操作中并不能全部成功。在实际操作时往往需根据实际情况转为开腹手术，中转开腹手术的原因很多，就其疾病状况而言，文献报道[1-4]中转开腹的主要原因有腹腔内严重粘连、无法控制的术中出血、胆囊胃肠内瘘形成以及胆道的解剖变异等情况。如在急性胆囊炎时，胆囊因充血水肿较重，致使Calot三角解剖结构不清楚，最终难免中转开腹。此外，胆囊炎反复发作者以及有上腹部手术史者，会导致腹腔内的严重粘连，致使LC操作困难而中转开腹。长期胆囊结石嵌顿会造成局部胆囊壁缺血坏死，从而形成胆囊胃肠瘘，如果无法在腹腔镜下有效处理该种情况，则须中转开腹[5]。
术者的腹腔镜技术也是影响中转开腹的一个重要因素[6]。LC存在显著的学习曲线，成熟的术者需要进行大量的观摩和练习，并且不断总结每例手术的心得体会，才能使自己的技术不断完善[7-8]，这不仅说明中转开腹的又一原因来自于术者本身。翻阅文献不难发现许多中心报道，LC近年来中转开腹率明显低于其早年的中转开腹率。
3 中转开腹的意义
目前，LC作为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”[9]，较开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）有较多优势，但LC仍存在一定的局限性，OC仍然是LC坚实的后盾[10]。对于LC操作难度大、中转开腹可能性较高的病例我们应直接选择OC，这样不仅可以缩短手术时间，还可以减少患者的痛苦以及经济负担。盲目地追求微创效果不仅会影响远期的疗效，还可以导致严重的并发症。每一位LC术者都应该清醒的认识中转开腹并不意味着手术的失败，更不是手术并发症，而是术者对患者采取的更为安全、有效的治疗手段[7]。一切的治疗手段都应以患者的安全和手术的质量为前提，必要情况下的及时中转开腹不仅减少了术中无效的操作和手术的创伤，而且更重要的是避免了整个治疗过程中可能出现的并发症。
4 降低中转开腹率
良好的术前评估是降低中转开腹的主要因素。术前的评估主要包括术前对患者疾病的诊断、手术的难度以及术者对自身手术技术的充分评估。术前明确的诊断决定了手术方式的选择。例如患者有胰腺炎病史、黄疸史或合并胆总管结石，患者既可以行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石又可以直接行开腹手术，这种情况下，应以手术质量和患者安全为前提，根据自身的技术水平选择适当的手术方式。对于术前已经考虑有胆囊癌、胆囊胃肠内瘘的患者，则应直接行开腹手术。通常通过对危险因素进评估，可以指导手术的决策。LC中转开腹的危险因素如下：胆囊炎症重，Calot三角解剖困难较大；B超明确提示胆囊窝积液，说明炎症严重，LC难度大[11-12]。胆囊结石病史已超过2年、并且近半年发作频数≥2次，说明腹腔内粘连可能性大。危险因素越多，LC中转开腹的可能性就会越大。术者通过对危险因素的评估，结合自身的临床经验，则可以指导手术的决策。
5 对术者的要求
一个合格的腔镜医生必须经过腹腔镜外科的正规培训，了解腹腔镜外科的特点，熟练掌握腹腔镜外科技术；在开展初期要有经验丰富的医师指导；对胆道系统的解剖和病变有清楚的了解；在操作时需做到轻柔、细心、耐心、准确；必须根据病理改变特点以及术者的技术水平，正视腹腔镜技术的局限性，正确判断病情，必要时及时中转开腹[13]。术者需按照规定扶镜50例后才可动手操作，从而保障手术质量，降低并发症的发生[14]。高超的技术水平，并严格把握适应证，规范手术操作规程及正确掌握中转开腹的时机，是对LC术者的基本要求，也是每位术者应该追求的境界。
参考文献
[1] Rosen M，Brody F，Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy [J].Am J Surg，2002，184（3）：254-258.
[2] 陈羽，高瑞岗.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析（附 236例报告）[J].中国内镜杂志，2003，9（3）：46-48.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[4] 白永勤.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析[J].中国普通外科杂志，2007，16（6）：610-611.
[5] Sare M，Gurer S，Taski V，et al.Mirizzi syndrome：choice of surgical procedure in the laparoscopic era [J].Surg Laparosc Endosc，1998，8（1）：63-67.
[6] Lim KR，Ibrahim S，Tan NC，et al.Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis under-going interval laparoscopic cholecystectomy [J].Annals Academy of Medicine，2007，36（8）：631-635.
[7] 刘永雄.谈作好胆囊切除术[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：577-578.
[8] 丁志强，陈勇军，俞亚红.坏疽性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术危险因素分析[J].华中科技大学学报（医学版），2002，31（3）：344-345.
[9] 黄志强.微创外科及外科微创化在本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17（2）：71-73.
[10] Hsieh CH.Early m in laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecy stitis [J].Am J Surg，2003，185（4）：344-348.
[11] 沈汉斌，刘光宗，卢小明等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素Logistic分析[J].腹部外科，2004，17（2）：94.
[12] Van derV elden JJ，BergerMY，BonjerHJ，et al.Can sonographic signs predict conversion of laparoscopic to open chole-cystectomy [J].Surg Endosc，1998，12（10）：1232-1235.
[13] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[14] 罗强.腹腔镜胆囊切除术580例无并发症经验总结[J].中国内镜杂志，2008，14（5）：554-555.