论文部分内容阅读
摘要：腹泻是一种临床常见症状，感染、中毒、药物、肠道疾病等，均可诱发和导致该病的发生。在对腹泻的临床治疗过程中，抗生素是较常使用的药物种类;随着临床对抗生素的认识深入，发现抗生素不但可以用于有效的进行抗感染治疗，而且也会因使用不同种类的抗生素而对患者肠道功能造成损害，甚至引发抗生素存着性腹泻的发生。相关临床研究显示，在抗生素相关性腹泻患者中，儿童的发病率明显高于其他年龄段患者;因此，深入研究抗生素相关性腹泻对儿童患者的影响，明确各类儿童ADD的病理、病机，提高临床诊断的及时性、准确性，通过有效的治疗措施加速患儿康复，是临床研究的重要课题。
关键词：儿童;抗生素相关性腹泻病;诊疗进展
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
抗生素相关性腹泻（AAD）是一种由于使用抗生素而产生的、与抗生素密切相关腹泻疾病;抗生素相关性腹泻的病因、病机目前尚不完全明确，相关研究认为，该病与抗生素对正常肠道菌群的破坏有关。肠道生理性细菌因抗生素的应用而减少，使未经发酵的多糖滞留于肠道，从而引发渗透性腹泻;而抗生素导致的喝的去羟效果的细菌减少、鹅脱氧胆酸浓度上升，则会导致继发分泌性腹泻[1]。相比成年患者，儿童由于生理处于成长发育期、相关肠道功能比较脆弱，在使用抗生素治疗后更易导致抗生素相关性腹泻的发生。因此，深入研究兒童抗生素相关性腹泻的病理、病机、诊疗和预防，具有非常重要的临床价值。本文，结合临床研究和文献记录，对儿童抗生素相关性腹泻的发病机制和临床诊疗、预防措施，进行分析探讨，为相关疾病的临床治疗提供参考。
1 儿童AAD症状表现及分级
儿童AAD的严重程度与抗生素使用的时间和种类、是否接受肠道损伤性检查、是否因误诊而持续使用原抗生素药物等相关。抗生素使用的时间越长、种类越多，则该症的发生率越高;临床接受损伤肠道的检查、治疗措施越多，发生该症的越大;因误诊为普通肠炎功菌痢而持续使用原药物，则会加重患儿病情。
腹泻是儿童AAD的最主要临床症状表现，症状与肠道菌群失调程度成正相关，临床根据患儿肠道菌群失调的程度及症状表现，划分为轻型（Ⅰ度）、中等型（Ⅱ度）、重症型（Ⅲ度）三级：轻型症状患儿，稀便每日2-3次、持续时间短、无中毒症状，消除引发肠道菌群的病因后，可恢复正常菌群比例;中等型患儿，每日腹泻次数显著增加，可合并肠道机会菌感染，大便出现红、白细胞，肠道菌群失调不可逆;重型患儿，体内少数致病菌群逐渐成为主体，出现严重肠道菌群紊乱，并继发特殊条件致病菌感染，每日出现水样便10-20次，甚至出现脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症，患儿表现出高热、胃肠功能衰竭、肠穿孔等[2]。
2 不同类型儿童AAD的发病机理分析
肠道菌群紊乱、抗生素干扰糖和胆汁酸代谢、抗生素的直接作用是儿童ADD发病和病情进展的主要相关因素。但不同类型的ADD患儿，各种因素地影响和起效机制存在差异性：因抗生素损伤肠道黏膜、令肠细胞酶活性降低，导致肠道吸收障碍，从而发生ADD;因抗生素刺激和异常增加胃肠道蠕动速度、降低蠕动时间，导致患儿发生腹泻;因克林霉素等抗生素的使用， 令踽踽独行体内短链脂肪酸缺少、引发腹泻;抗生素使多糖发酵成短链脂肪酸减少、使未经发酵的多糖滞留在患儿肠道内，引起渗透性腹泻[3];长期、大量使用抗生素，会使肠道内各类的生长和繁殖，而难辨梭状芽胞杆菌因不受抗生素影响且具有较高的耐药性，从而大量繁殖，引起黏膜坏死、渗出性炎症伴假膜形成，造成假膜性肠炎、导致患儿腹泻[4];抗生素本身所具有的变态反应、毒性作用，会使患儿肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶活性，导致出现吸收性障碍，发生腹泻等等[5]。
3 儿童AAD的临床诊断
对儿童AAD临床诊断，需根据相关检验结果及症状表现，进行综合判断。
3.1 临床检查方法
检测方法包括大便常规检查、针对继发细菌感染的特定检查、肠道菌群失调的检查、结
肠镜检查等。对于轻度儿童AAD患者，大便常规检查结果一般无异常，但不能据此排除AAD;中、重症患儿，大便常规检查结果可发现白细胞、红细胞;继发霉菌感染的AAD患者，可在该检查结果中检测出病原。
肠道菌群紊乱是判断儿童AAD的最重要指标，是诊断AAD的基础;肠道菌群失调检查包括大便直接涂片革兰染色观察法、肠道各种细菌定量培养法、分子生物学技术检测。大便直接涂片革兰染色观察法，是通过观察涂片样本中的革兰阳性菌与阴性菌、球菌和杆菌的组成比例，及肠道细菌总数，判断各类菌群比例是否正常、是否失调、有无真菌存在，据此为AAD的诊断提供数据参考。在肠道菌群失调的检查中，还可通过使用不同培养基、培养方法，培养肠道菌群，并对培养后的各类菌群进行观察和计数、比例对比，但该方式用时长、菌群种类受限，临床应用价值有限;而随着分子生物学技术在临床的广泛应用，PCR变性梯度凝胶电泳、PCR温度梯度凝胶电泳）、基因芯片等检测方法被广泛应用于临床AAD的检验，为肠道菌群紊乱检测和AAD的临床诊断，提供了更加迅速、准确的诊断途径。
结肠镜检查能顺次地、清晰地观察肛管、直肠、乙状结肠、结肠、回盲部黏膜状态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查，是AAD临床常用检查的项目。AAD患者中，结肠镜检查结果大都无明显特异性表现，但对PMC患者，可观察到结肠中病变情况;临床对AAD患儿进行该检查时，需谨慎操作，尤其对于危重症患者的检查过程中，需防止结肠镜检查对患者肠道的损伤、导致发生肠穿孔等并发症。
3.2 不同类型儿童AAD的临床诊断
腹泻是儿童AAD患者的主要临床表现，但轻症患者需首先排除其他基础疾病、原因的影响，如患儿肠道菌群相关检查结果证实出现肠道菌群紊乱，则可明确诊断为AAD;对中、重症AAD患儿，除有严重腹泻症状及肠道菌群紊乱证据外，患儿还会检测出CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等特殊病原菌感染，或有大量机会菌变化优势菌。 4 儿童AAD的临床治疗及预防
4.1 临床治疗措施
儿童AAD的临床治疗包括病因治疗和对症支持治疗两方面。病因治療需立即停止使用抗生素、或根据患儿病情调整抗生素的种类，从而缓解患儿的腹泻症状;对症状严重的AAD患儿，可通过补充双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等益生菌的制剂，调整体内菌群数量和比例，达到恢复肠道菌群正常、改善肠道屏障功能和免疫能力的目的。在对症支持治疗方面，首先需要维持患儿机体内的水、电解质及酸碱平衡，对病情严重和复发的患者，可使用静脉丙种球蛋白针对CD毒素A和B进行治疗;其次，需补充患者体内的锌等微量元素，减轻肠道损伤;针对难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻，可使用口服甲硝唑或万古霉素、雷莫拉宁（ramoplanin）、CD毒素A和B的单克隆抗体等治疗。
4.2 儿童AAD的预防
防重于治。对AAD的有效预防，能够减少该病的发生，为儿童的健康成长提供保障。AAD的预防首先需要科学合理地使用抗生素。临床治疗过程中，抗生素的使用应针对患者病情和身体状况、耐药性、抗药性等因素，尽量选用副作用更小、诱发AAD机率更低的抗生素药物，杜绝滥用;其次，抗生素应与相关微生态制剂、锌剂联合应用，在保证抗生素治疗效果的同时，有效降低儿童AAD的发病风险;第三，在对儿童进行相关临床检查过程中，应减少和避免使用创伤性检查，必要时也要谨慎操作、降低检查对儿童肠道的损伤。
参考文献：
[1]尉耘翠，都赛飞，贾露露，等.微生态制剂预防儿童抗生素相关性腹泻的临床综合评价[J].实用药物与临床，2020，23（09）：823-831.
[2]潘冬玲.药学干预在减少儿童抗生素相关性腹泻中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2020，13（14）：107-108.
[3]关俊，何磊燕，王传清，等.儿童抗生素相关性艰难梭菌腹泻的病例对照研究[J].中国循证儿科杂志，2017，12（06）：434-437.
[4]孙谦，路娜娜，孙雯，等.探究儿童抗生素相关性腹泻中药学干预的作用与价值[J].中外医疗，2017，36（08）：1-3.
[5]何心，张永，许静，等.预防儿童抗生素相关性腹泻的益生菌随机对照试验meta分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（01）：185-189.
关键词：儿童;抗生素相关性腹泻病;诊疗进展
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10--01
抗生素相关性腹泻（AAD）是一种由于使用抗生素而产生的、与抗生素密切相关腹泻疾病;抗生素相关性腹泻的病因、病机目前尚不完全明确，相关研究认为，该病与抗生素对正常肠道菌群的破坏有关。肠道生理性细菌因抗生素的应用而减少，使未经发酵的多糖滞留于肠道，从而引发渗透性腹泻;而抗生素导致的喝的去羟效果的细菌减少、鹅脱氧胆酸浓度上升，则会导致继发分泌性腹泻[1]。相比成年患者，儿童由于生理处于成长发育期、相关肠道功能比较脆弱，在使用抗生素治疗后更易导致抗生素相关性腹泻的发生。因此，深入研究兒童抗生素相关性腹泻的病理、病机、诊疗和预防，具有非常重要的临床价值。本文，结合临床研究和文献记录，对儿童抗生素相关性腹泻的发病机制和临床诊疗、预防措施，进行分析探讨，为相关疾病的临床治疗提供参考。
1 儿童AAD症状表现及分级
儿童AAD的严重程度与抗生素使用的时间和种类、是否接受肠道损伤性检查、是否因误诊而持续使用原抗生素药物等相关。抗生素使用的时间越长、种类越多，则该症的发生率越高;临床接受损伤肠道的检查、治疗措施越多，发生该症的越大;因误诊为普通肠炎功菌痢而持续使用原药物，则会加重患儿病情。
腹泻是儿童AAD的最主要临床症状表现，症状与肠道菌群失调程度成正相关，临床根据患儿肠道菌群失调的程度及症状表现，划分为轻型（Ⅰ度）、中等型（Ⅱ度）、重症型（Ⅲ度）三级：轻型症状患儿，稀便每日2-3次、持续时间短、无中毒症状，消除引发肠道菌群的病因后，可恢复正常菌群比例;中等型患儿，每日腹泻次数显著增加，可合并肠道机会菌感染，大便出现红、白细胞，肠道菌群失调不可逆;重型患儿，体内少数致病菌群逐渐成为主体，出现严重肠道菌群紊乱，并继发特殊条件致病菌感染，每日出现水样便10-20次，甚至出现脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症，患儿表现出高热、胃肠功能衰竭、肠穿孔等[2]。
2 不同类型儿童AAD的发病机理分析
肠道菌群紊乱、抗生素干扰糖和胆汁酸代谢、抗生素的直接作用是儿童ADD发病和病情进展的主要相关因素。但不同类型的ADD患儿，各种因素地影响和起效机制存在差异性：因抗生素损伤肠道黏膜、令肠细胞酶活性降低，导致肠道吸收障碍，从而发生ADD;因抗生素刺激和异常增加胃肠道蠕动速度、降低蠕动时间，导致患儿发生腹泻;因克林霉素等抗生素的使用， 令踽踽独行体内短链脂肪酸缺少、引发腹泻;抗生素使多糖发酵成短链脂肪酸减少、使未经发酵的多糖滞留在患儿肠道内，引起渗透性腹泻[3];长期、大量使用抗生素，会使肠道内各类的生长和繁殖，而难辨梭状芽胞杆菌因不受抗生素影响且具有较高的耐药性，从而大量繁殖，引起黏膜坏死、渗出性炎症伴假膜形成，造成假膜性肠炎、导致患儿腹泻[4];抗生素本身所具有的变态反应、毒性作用，会使患儿肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，降低细胞内酶活性，导致出现吸收性障碍，发生腹泻等等[5]。
3 儿童AAD的临床诊断
对儿童AAD临床诊断，需根据相关检验结果及症状表现，进行综合判断。
3.1 临床检查方法
检测方法包括大便常规检查、针对继发细菌感染的特定检查、肠道菌群失调的检查、结
肠镜检查等。对于轻度儿童AAD患者，大便常规检查结果一般无异常，但不能据此排除AAD;中、重症患儿，大便常规检查结果可发现白细胞、红细胞;继发霉菌感染的AAD患者，可在该检查结果中检测出病原。
肠道菌群紊乱是判断儿童AAD的最重要指标，是诊断AAD的基础;肠道菌群失调检查包括大便直接涂片革兰染色观察法、肠道各种细菌定量培养法、分子生物学技术检测。大便直接涂片革兰染色观察法，是通过观察涂片样本中的革兰阳性菌与阴性菌、球菌和杆菌的组成比例，及肠道细菌总数，判断各类菌群比例是否正常、是否失调、有无真菌存在，据此为AAD的诊断提供数据参考。在肠道菌群失调的检查中，还可通过使用不同培养基、培养方法，培养肠道菌群，并对培养后的各类菌群进行观察和计数、比例对比，但该方式用时长、菌群种类受限，临床应用价值有限;而随着分子生物学技术在临床的广泛应用，PCR变性梯度凝胶电泳、PCR温度梯度凝胶电泳）、基因芯片等检测方法被广泛应用于临床AAD的检验，为肠道菌群紊乱检测和AAD的临床诊断，提供了更加迅速、准确的诊断途径。
结肠镜检查能顺次地、清晰地观察肛管、直肠、乙状结肠、结肠、回盲部黏膜状态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查，是AAD临床常用检查的项目。AAD患者中，结肠镜检查结果大都无明显特异性表现，但对PMC患者，可观察到结肠中病变情况;临床对AAD患儿进行该检查时，需谨慎操作，尤其对于危重症患者的检查过程中，需防止结肠镜检查对患者肠道的损伤、导致发生肠穿孔等并发症。
3.2 不同类型儿童AAD的临床诊断
腹泻是儿童AAD患者的主要临床表现，但轻症患者需首先排除其他基础疾病、原因的影响，如患儿肠道菌群相关检查结果证实出现肠道菌群紊乱，则可明确诊断为AAD;对中、重症AAD患儿，除有严重腹泻症状及肠道菌群紊乱证据外，患儿还会检测出CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等特殊病原菌感染，或有大量机会菌变化优势菌。 4 儿童AAD的临床治疗及预防
4.1 临床治疗措施
儿童AAD的临床治疗包括病因治疗和对症支持治疗两方面。病因治療需立即停止使用抗生素、或根据患儿病情调整抗生素的种类，从而缓解患儿的腹泻症状;对症状严重的AAD患儿，可通过补充双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等益生菌的制剂，调整体内菌群数量和比例，达到恢复肠道菌群正常、改善肠道屏障功能和免疫能力的目的。在对症支持治疗方面，首先需要维持患儿机体内的水、电解质及酸碱平衡，对病情严重和复发的患者，可使用静脉丙种球蛋白针对CD毒素A和B进行治疗;其次，需补充患者体内的锌等微量元素，减轻肠道损伤;针对难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻，可使用口服甲硝唑或万古霉素、雷莫拉宁（ramoplanin）、CD毒素A和B的单克隆抗体等治疗。
4.2 儿童AAD的预防
防重于治。对AAD的有效预防，能够减少该病的发生，为儿童的健康成长提供保障。AAD的预防首先需要科学合理地使用抗生素。临床治疗过程中，抗生素的使用应针对患者病情和身体状况、耐药性、抗药性等因素，尽量选用副作用更小、诱发AAD机率更低的抗生素药物，杜绝滥用;其次，抗生素应与相关微生态制剂、锌剂联合应用，在保证抗生素治疗效果的同时，有效降低儿童AAD的发病风险;第三，在对儿童进行相关临床检查过程中，应减少和避免使用创伤性检查，必要时也要谨慎操作、降低检查对儿童肠道的损伤。
参考文献：
[1]尉耘翠，都赛飞，贾露露，等.微生态制剂预防儿童抗生素相关性腹泻的临床综合评价[J].实用药物与临床，2020，23（09）：823-831.
[2]潘冬玲.药学干预在减少儿童抗生素相关性腹泻中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2020，13（14）：107-108.
[3]关俊，何磊燕，王传清，等.儿童抗生素相关性艰难梭菌腹泻的病例对照研究[J].中国循证儿科杂志，2017，12（06）：434-437.
[4]孙谦，路娜娜，孙雯，等.探究儿童抗生素相关性腹泻中药学干预的作用与价值[J].中外医疗，2017，36（08）：1-3.
[5]何心，张永，许静，等.预防儿童抗生素相关性腹泻的益生菌随机对照试验meta分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（01）：185-189.