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摘 要 目的：总结AF钉内固定经验，探讨并发症发生原因。方法：对32例胸腰椎骨折患者行AF钉内固定术，随访，总结资料并分析。结果：32例患者经过6～18个月随访，内固定松动6例，断钉2例，断棒1例，不明原因腰痛4例。结论：AF内固定治疗胸腰椎骨折，必须严格把握手术适应证，严格规范操作，大量充分植骨，避免早期负重活动，及早取出内固定器材。
关键词 AF钉系统 胸腰椎骨折 并发症原因分析
资料与方法
一般资料：我院2003～2007年采用AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱损伤患者32例，男20例，女12例；年龄在22～65岁，平均45岁。损伤部位：T11 4例，T128例，L116例，L24例。致伤原因：高处坠落伤8例，暴力及重物压砸伤10例，交通事故14例。骨折类型：爆裂型骨折16例，单纯椎体1/2压缩性在骨折8例，骨折并脱位6例。伴神经脊髓损伤12例。其中完全截瘫患者至今未取出内固定2例，所有病例均做X线及CT或MRI检查，确定神经或脊髓损伤情况及椎管内占位情况。手术时间：伤后12小时内手術者8例，24～48小时内手术者15例，其余均在72小时～1周内手术。
手术方法：采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及双侧髂部垫枕，腹部悬空。以伤椎为中心，作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及横突基底部，床边伤椎X线定位。以骨折椎体的上、下椎体上关节突外侧缘与横突中线连线交点处(即“人字嵴”中心)作为进钉点，咬除“人字嵴”骨皮质，确定导针的方向并打入导针，保持矢状面SSA角0°(即与椎体上下终板平行)及横切面TSA角5°～15°。再次在C型臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉。去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道4壁及前端，确定骨髓道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚椎弓根螺钉。然后半锥板或全板切除椎管减压，注意保留小关节，探查硬脊膜及神经根，其中术中探硬脊膜破裂并脊髓严重挫伤行围桥缝合，查用“L”型棒插入椎管前方，缓慢锤击骨折块复位，解除脊髓压迫。安装撑开杆复位，恢复椎体高度，C型臂电透核实，再次检查脊髓压迫是否解除。最后半椎板切除减压者行咬除的椎板碎骨加人工骨对侧椎板间和横突间植骨，双侧椎板有限切除减压术者行双侧横突间植骨。术后常规负压引流24～48小时，应用抗生素7～10天，术后2周拆线，卧床休息8～10周后逐步锻炼下床活动。
结 果
患者术后伤口全部愈合，无伤口感染，2例切口液化换药后愈合。无脑脊液漏，经过6～18个月随访，X线片显示植骨愈合及融合压缩椎体前缘高度恢复良好，CT片复查见骨折块已复位，脊髓压迫解除。脊髓神经压迫患者术后神经功能都有不同程度的恢复。其中完全截瘫患者2例无恢复。并发症：内固定松动6例，断钉2例，断棒1例，不明原因腰痛4例。AF钉取出术中发现上位螺钉螺帽松动5例，轴向锁钉螺帽松动4例，为爆裂骨折6例，骨折脱位3例。
讨 论
AF内固定的优点：胸腰椎骨折治疗目的是骨折复位内固定，恢复伤椎高度，重建脊柱的稳定性，彻底减压以促进神经功能恢复。早期手术减压复位内固定有助于脊柱生物力学的稳定性和脊髓损伤的恢复，防止脊髓继发性损伤。AF系统是在RF系统基础上进一步研制成功的新型椎弓根螺丝钉内固定系统，由自锁螺钉、角度螺栓、正反螺纹撑开套筒及横杆横钉组成，结构简单，操作方便，具有三维空间矫正能力和强大的轴向撑开力。AF钉较粗大且无方向关节结构，克服了RF易松动的缺点，固定可靠，防止椎体高度的丢失，并充分伸展后纵韧带，从而使后突的骨块回纳，恢复椎管正常容积，起到间接减压之目的[1]。
并发症原因分析如下：①内固定适应证选择不当，复位后椎体内部存在一定的空隙[2]，当椎体骨折压缩程度或严重爆裂型骨折时，椎体存在严重前柱缺损，复位后椎弓根内植物承受着巨大的应力，当应力超出内植物承受能力时则易发生断钉情况。有学者认为后路复位内固定术，经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件，能减少内固定应力，防止断钉、断棒的发生[3]；②术中操作不当：复位时撑开过度或不足，使得AF钉超负荷地承受着脊柱纵向的压应力。③未充分植骨融合。④过早下地活动及内固定取出过迟。⑤其他原因：对于4例不明原因腰痛患者，1例女性患者有神经官能症症状，其余3例考虑系神经刺激所致，经手术取出内固定好转。
预防措施：术前准备，熟悉解剖明确定位，选长度与粗细适当的螺钉，在允许的范围内尽量选用长的、螺纹深的螺钉，增强其固定效果。术中操作，对于伴有关节突骨折及椎体滑脱的病例，同时行椎间植骨融合。如果是椎体压缩与爆裂性骨折，可以采用椎体植骨术。同时在置钉前，开口钻洞后要用克氏针探入，洞内四壁均为骨性感，证实无误再植入椎弓根螺钉。进钉时注意力度、深度及方向，防止损伤腹腔内血管及组织术后处理。当椎体骨折复位固定后，椎体呈空壳状态无支撑力量，使脊柱的压应力相对集中在钉棒之间，使之容易产生疲劳而发生折弯或折断，造成椎体再压缩。因此胸腰椎骨折AF钉内固定术后不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能锻炼。4周后在支具保护下下床活动或6周后带腰围活动，防止内固定失败。
综上所述，在胸腰椎骨折AF内固定术前、术中及术后，必须充分考虑患者临床具体情况，严格把握手术适应证，选择好手术方案，术中充分植骨融合，细心操作，术后对患者的指导和宣教上应严格按照脊柱骨折的原则进行，及早取出内固定，避免疲劳骨折。
参考文献
1 实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社.
2 刘团江，郝定均，王晓东，等.胸腰段骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的CT研究.中国矫形外科杂志，2003，11(10)：706-707.
3 雷伟.李明全.等.脊柱内固定系统应用指南.第四军医大学出版社.
关键词 AF钉系统 胸腰椎骨折 并发症原因分析
资料与方法
一般资料：我院2003～2007年采用AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱损伤患者32例，男20例，女12例；年龄在22～65岁，平均45岁。损伤部位：T11 4例，T128例，L116例，L24例。致伤原因：高处坠落伤8例，暴力及重物压砸伤10例，交通事故14例。骨折类型：爆裂型骨折16例，单纯椎体1/2压缩性在骨折8例，骨折并脱位6例。伴神经脊髓损伤12例。其中完全截瘫患者至今未取出内固定2例，所有病例均做X线及CT或MRI检查，确定神经或脊髓损伤情况及椎管内占位情况。手术时间：伤后12小时内手術者8例，24～48小时内手术者15例，其余均在72小时～1周内手术。
手术方法：采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及双侧髂部垫枕，腹部悬空。以伤椎为中心，作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及横突基底部，床边伤椎X线定位。以骨折椎体的上、下椎体上关节突外侧缘与横突中线连线交点处(即“人字嵴”中心)作为进钉点，咬除“人字嵴”骨皮质，确定导针的方向并打入导针，保持矢状面SSA角0°(即与椎体上下终板平行)及横切面TSA角5°～15°。再次在C型臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉。去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道4壁及前端，确定骨髓道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚椎弓根螺钉。然后半锥板或全板切除椎管减压，注意保留小关节，探查硬脊膜及神经根，其中术中探硬脊膜破裂并脊髓严重挫伤行围桥缝合，查用“L”型棒插入椎管前方，缓慢锤击骨折块复位，解除脊髓压迫。安装撑开杆复位，恢复椎体高度，C型臂电透核实，再次检查脊髓压迫是否解除。最后半椎板切除减压者行咬除的椎板碎骨加人工骨对侧椎板间和横突间植骨，双侧椎板有限切除减压术者行双侧横突间植骨。术后常规负压引流24～48小时，应用抗生素7～10天，术后2周拆线，卧床休息8～10周后逐步锻炼下床活动。
结 果
患者术后伤口全部愈合，无伤口感染，2例切口液化换药后愈合。无脑脊液漏，经过6～18个月随访，X线片显示植骨愈合及融合压缩椎体前缘高度恢复良好，CT片复查见骨折块已复位，脊髓压迫解除。脊髓神经压迫患者术后神经功能都有不同程度的恢复。其中完全截瘫患者2例无恢复。并发症：内固定松动6例，断钉2例，断棒1例，不明原因腰痛4例。AF钉取出术中发现上位螺钉螺帽松动5例，轴向锁钉螺帽松动4例，为爆裂骨折6例，骨折脱位3例。
讨 论
AF内固定的优点：胸腰椎骨折治疗目的是骨折复位内固定，恢复伤椎高度，重建脊柱的稳定性，彻底减压以促进神经功能恢复。早期手术减压复位内固定有助于脊柱生物力学的稳定性和脊髓损伤的恢复，防止脊髓继发性损伤。AF系统是在RF系统基础上进一步研制成功的新型椎弓根螺丝钉内固定系统，由自锁螺钉、角度螺栓、正反螺纹撑开套筒及横杆横钉组成，结构简单，操作方便，具有三维空间矫正能力和强大的轴向撑开力。AF钉较粗大且无方向关节结构，克服了RF易松动的缺点，固定可靠，防止椎体高度的丢失，并充分伸展后纵韧带，从而使后突的骨块回纳，恢复椎管正常容积，起到间接减压之目的[1]。
并发症原因分析如下：①内固定适应证选择不当，复位后椎体内部存在一定的空隙[2]，当椎体骨折压缩程度或严重爆裂型骨折时，椎体存在严重前柱缺损，复位后椎弓根内植物承受着巨大的应力，当应力超出内植物承受能力时则易发生断钉情况。有学者认为后路复位内固定术，经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件，能减少内固定应力，防止断钉、断棒的发生[3]；②术中操作不当：复位时撑开过度或不足，使得AF钉超负荷地承受着脊柱纵向的压应力。③未充分植骨融合。④过早下地活动及内固定取出过迟。⑤其他原因：对于4例不明原因腰痛患者，1例女性患者有神经官能症症状，其余3例考虑系神经刺激所致，经手术取出内固定好转。
预防措施：术前准备，熟悉解剖明确定位，选长度与粗细适当的螺钉，在允许的范围内尽量选用长的、螺纹深的螺钉，增强其固定效果。术中操作，对于伴有关节突骨折及椎体滑脱的病例，同时行椎间植骨融合。如果是椎体压缩与爆裂性骨折，可以采用椎体植骨术。同时在置钉前，开口钻洞后要用克氏针探入，洞内四壁均为骨性感，证实无误再植入椎弓根螺钉。进钉时注意力度、深度及方向，防止损伤腹腔内血管及组织术后处理。当椎体骨折复位固定后，椎体呈空壳状态无支撑力量，使脊柱的压应力相对集中在钉棒之间，使之容易产生疲劳而发生折弯或折断，造成椎体再压缩。因此胸腰椎骨折AF钉内固定术后不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能锻炼。4周后在支具保护下下床活动或6周后带腰围活动，防止内固定失败。
综上所述，在胸腰椎骨折AF内固定术前、术中及术后，必须充分考虑患者临床具体情况，严格把握手术适应证，选择好手术方案，术中充分植骨融合，细心操作，术后对患者的指导和宣教上应严格按照脊柱骨折的原则进行，及早取出内固定，避免疲劳骨折。
参考文献
1 实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社.
2 刘团江，郝定均，王晓东，等.胸腰段骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的CT研究.中国矫形外科杂志，2003，11(10)：706-707.
3 雷伟.李明全.等.脊柱内固定系统应用指南.第四军医大学出版社.