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摘要：探讨脑卒中后吞咽困难患者的早期康复护理，提出早期、科学、合理的康复训练，可取得满意的康复效果。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症，且越早期进行越好。[1]
关键词：脑卒中；吞咽困难；康复护理
脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病。表现为病灶性神经功能缺失，甚至伴随有意识障碍且发病持续24h或以上。吞咽困难是脑卒中的常见临床症状和并发症，25%-50%急性脑卒中患者存在吞咽困难。[2]增加脑卒中死亡率、致残率。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度的促进吞咽功能的恢复具有重要意义。经过积极早期康复治疗，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻症状，如治疗不及时，丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食。[3]
1.心理护理
患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。心理护理是吞咽功能训练成功的保征[4]。护理人员的心理素质直接反映在护理过程的每个环节，直接影响着护理行为，护理人员的言行举止都是与患者进行沟通的重要工具，也是心理护理的重要手段，对脑卒中吞咽困难患者更是如此。由于脑卒中患者往往常常有肢体活动障碍、失语、吞咽困难等，往往出现焦虑、恐惧心理，表现出抑郁、悲观、烦躁、紧张、悲观等甚至拒绝进食，失去生存信心。所以，我们应该同情、体贴病人，认真、耐心地倾听病人的倾诉，及时给予必要的安慰、劝说、诱导和支持。针对不同的患者采取不同的措施，多与患者及其家属沟通，讲解进食训练的方法、注意事项等，以增强病人战胜疾病的信心，为康复训练打下良好的基础。
2.吞咽训练
患者不进食，即不做吞咽动作，通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练。包括：①口腔周围肌肉的运动训练：嘱患者进行口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等，运动时要颈部放松。根据障碍的不同可采用指尖扣击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等措施来进行训练。②感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。如使用冰冻的棉棒，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，以强化吞咽反射。③喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力、扩大咽部的空间、增加食管上括约肌开放的被动牵引力。④声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁，避免误吸。⑤吸吮及喉抬高训练：通过训练产生吞咽动作。⑥空吞咽训练：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次治疗之后都要做吞咽动作。⑦呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气-憋气-咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽。咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射，促进喉部闭锁的效果。
3.摄食训练
首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后需认真清洁口腔。①体位选择应使患者既安全进食，又能有利于产生保护性反射和代偿吞咽动作的体位。最初的体位为：30°仰卧位，颈部前屈，肩背部垫高，护士站在患者的健侧，食物不易从患者的口中漏出，。该体位利于重力作用下的食物摄入和吞咽；同时也可使颈前肌群放松，有利于吞咽；健侧喂食有利于将食物从健侧送入，减少患侧食物的残留或误入气道，减少呃逆和误咽。②一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞留，增加误咽和误吸危险；过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4 m1）开始，然后酌情增加，掌握合适的一口量。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以便食物全部咽下，也可饮一口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管。进食的速度应以常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。为防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查咽部，并继续保持喂食体位15-30分钟。③食物的形态：食物的形态应根据摄食-吞咽困难的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予宜吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等对食物进行加工。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食管时容易变形，且不易在黏膜上残留。一般先用胶冻样食物进行训练，逐渐过渡到糊状食物。根据不同的需要量，每日恰当的分配，一早晨吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则，应边进食边鼓励，要掌握其平日进食量，设法把预定量全部摄入。④进餐环境：进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。⑤饮食器具的选用：应选用匙面小、难以粘上食物的汤匙。患者能够自己进食的话，选用柄粗、柄长都适宜的勺子。 选用杯口不接触鼻部的杯子，患者不费力伸展颈部就可饮用。如果液体在口腔内传送困难，可选用吸管 。
大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能缩短病程，促进疾病康复，提高患者的生活质量。临床工作者在治疗脑卒中患者的过程中，应及时发现、正确评估以及尽早干预治疗吞咽障碍，这样对于改善患者生命质量，降低各种并发症乃至减少病死率方面都有重要价值。
参考文献：
[1]冯涛.戴艳萍.遇亚南等，急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[j]，黑龙江医学，2008，32（1）：23-27.
[2]O’NEILL PA. Swallowing and prevention of complications[j].Br Med Bull. 2000.56（2）：457-465.
[3]朱镛连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2001：551-553.
[4]赵晓辉.席延荣.张永辉.脑梗死吞咽困难患者的临床护理路径[J].解放军护理杂志.2005.22（5）：40-41.
关键词：脑卒中；吞咽困难；康复护理
脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病。表现为病灶性神经功能缺失，甚至伴随有意识障碍且发病持续24h或以上。吞咽困难是脑卒中的常见临床症状和并发症，25%-50%急性脑卒中患者存在吞咽困难。[2]增加脑卒中死亡率、致残率。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度的促进吞咽功能的恢复具有重要意义。经过积极早期康复治疗，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻症状，如治疗不及时，丧失最佳康复时机，将有可能导致终身鼻饲进食。[3]
1.心理护理
患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。心理护理是吞咽功能训练成功的保征[4]。护理人员的心理素质直接反映在护理过程的每个环节，直接影响着护理行为，护理人员的言行举止都是与患者进行沟通的重要工具，也是心理护理的重要手段，对脑卒中吞咽困难患者更是如此。由于脑卒中患者往往常常有肢体活动障碍、失语、吞咽困难等，往往出现焦虑、恐惧心理，表现出抑郁、悲观、烦躁、紧张、悲观等甚至拒绝进食，失去生存信心。所以，我们应该同情、体贴病人，认真、耐心地倾听病人的倾诉，及时给予必要的安慰、劝说、诱导和支持。针对不同的患者采取不同的措施，多与患者及其家属沟通，讲解进食训练的方法、注意事项等，以增强病人战胜疾病的信心，为康复训练打下良好的基础。
2.吞咽训练
患者不进食，即不做吞咽动作，通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练。包括：①口腔周围肌肉的运动训练：嘱患者进行口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等，运动时要颈部放松。根据障碍的不同可采用指尖扣击、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等措施来进行训练。②感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。如使用冰冻的棉棒，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，以强化吞咽反射。③喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力、扩大咽部的空间、增加食管上括约肌开放的被动牵引力。④声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁，避免误吸。⑤吸吮及喉抬高训练：通过训练产生吞咽动作。⑥空吞咽训练：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次治疗之后都要做吞咽动作。⑦呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气-憋气-咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽。咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射，促进喉部闭锁的效果。
3.摄食训练
首先注意选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后需认真清洁口腔。①体位选择应使患者既安全进食，又能有利于产生保护性反射和代偿吞咽动作的体位。最初的体位为：30°仰卧位，颈部前屈，肩背部垫高，护士站在患者的健侧，食物不易从患者的口中漏出，。该体位利于重力作用下的食物摄入和吞咽；同时也可使颈前肌群放松，有利于吞咽；健侧喂食有利于将食物从健侧送入，减少患侧食物的残留或误入气道，减少呃逆和误咽。②一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞留，增加误咽和误吸危险；过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4 m1）开始，然后酌情增加，掌握合适的一口量。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以便食物全部咽下，也可饮一口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管。进食的速度应以常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。为防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查咽部，并继续保持喂食体位15-30分钟。③食物的形态：食物的形态应根据摄食-吞咽困难的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予宜吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等对食物进行加工。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食管时容易变形，且不易在黏膜上残留。一般先用胶冻样食物进行训练，逐渐过渡到糊状食物。根据不同的需要量，每日恰当的分配，一早晨吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则，应边进食边鼓励，要掌握其平日进食量，设法把预定量全部摄入。④进餐环境：进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。⑤饮食器具的选用：应选用匙面小、难以粘上食物的汤匙。患者能够自己进食的话，选用柄粗、柄长都适宜的勺子。 选用杯口不接触鼻部的杯子，患者不费力伸展颈部就可饮用。如果液体在口腔内传送困难，可选用吸管 。
大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能缩短病程，促进疾病康复，提高患者的生活质量。临床工作者在治疗脑卒中患者的过程中，应及时发现、正确评估以及尽早干预治疗吞咽障碍，这样对于改善患者生命质量，降低各种并发症乃至减少病死率方面都有重要价值。
参考文献：
[1]冯涛.戴艳萍.遇亚南等，急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[j]，黑龙江医学，2008，32（1）：23-27.
[2]O’NEILL PA. Swallowing and prevention of complications[j].Br Med Bull. 2000.56（2）：457-465.
[3]朱镛连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2001：551-553.
[4]赵晓辉.席延荣.张永辉.脑梗死吞咽困难患者的临床护理路径[J].解放军护理杂志.2005.22（5）：40-41.