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【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0490-01
局部疼痛是胸外伤最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。因此在收治胸外伤患者时，对于其呼吸道的管理的重要性显而易见。
1 及时了解受伤原因评估受伤程度：接诊后，立即检查两侧胸部有无肋骨骨折，呼吸运动是否对称，有无反常呼吸，听诊呼吸音是否对称，有无湿罗音等。观察呼吸频率，有无导致呼吸困难情况。
2 低氧血症的处理：应采用脉搏血氧饱和度（SPO2）持续监测，当发现SPO2<0.90，即行鼻导管吸氧，氧流量3～5 L/min，25例吸氧状态下SPO2仍<0.90，即作血气分析，必要时面罩加压给氧，氧流量12～15 L/min，甚至紧急气管内插管辅助呼吸。经以上处理，缺氧症状能够得到改善，血气分析指标明显好转，SPO2持续在0.90以上。
3 使用呼吸机的管理：吸氧状态下，SPO2<0.85，动脉血氧分压（PaO2）<8 kPa，应考虑使用呼吸机，避免低氧血症引起全身性损害。
4 建立人工气道：使用呼吸机的前提是建立人工气道，最好选用经鼻气管插管，因为胸外伤病人绝大多数神志清醒，经鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔护理及易于呼吸机联接等优点。有血气胸者，使用呼吸机前做好胸腔闭式引流。
5 选择通气方式及呼吸参数：严重胸外伤机械通气方式，开始一般选用控制呼吸（CONTROL），逐步过渡到辅助控制呼吸（ASIST CONTROL），病人自主呼吸明显改善后考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸（SIMV）。呼吸参数根据病人呼吸情况及血气分析结果进行调节。
6 呼吸末正压呼吸（PEEP）的使用：使用PEEP的目的是使已经萎缩的肺泡膨胀，增加功能残气量，更好地改善缺氧，以维持有效的细胞交换量，改善血气情况，同时纠正酸中毒[1]。PEEP对循环系统有较大的影响，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量降低和血压下降。因此，在应用PEEP时应严密观察中心静脉压、血压、心率变化。
7 镇静剂的使用和监测：使用呼吸机治疗时由于严重反常呼吸、低氧血症及病人呼吸频率加快等常会产生人机对抗现象导致更严重缺氧、肺水肿等。常用吗啡10 mg静脉推注，2～4 h重复1次，与安定合用效果更满意。吗啡具有镇静镇痛、扩张外周血管、减少回心血量的作用，有利于减轻肺水肿。由于吗啡有抑制呼吸中枢的作用，使用时应严密监测血压、心率、心律及各项呼吸参数变化。
8 胸部物理疗法：胸部物理疗法是保持呼吸道通畅的主要手段。①深呼吸训练，腹式呼吸练习[2]。病人取半卧位，头及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活动余地，嘱病人缓慢深吸气，吸气末停滞1～2 s后缓慢呼气，嘴形微张呈噘嘴状（又称噘嘴呼吸），形成一定的阻力，1/2 h.深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善静脉血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量。②咳嗽训练。病人取坐位，头颈部放松，双肩稍自然内旋，四肢及双膝放松。嘱其深呼吸，吸气末停滞片刻后用力咳嗽。此时由于腹肌强烈收缩，对抗扁平膈肌，在肺内形成3.3 kPa的压力对抗关闭的气道，将会厌和声门突然打开，气体冲出，其运动促使分泌物向上运动或被咳出。咳嗽训练每2 h 1次，可与深呼吸配合进行。每一过程做5次即休息。③体位引流。先听诊肺部或参照X线胸片，了解肺内分泌物积存的部位。取分泌物所在肺叶向上的体位，形成重力引流位。体位引流的时间不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震颤，5 min做咳嗽运动，促进分泌物排出。对胸腔闭式引流或肋骨骨折者，治疗前用双手压住引流伤口处或骨折部位，以减轻疼痛，也可在护理操作前使用镇痛剂。
9 呼吸道洗涤：应用呼吸机的病人给予加温湿化及雾化，同时加强吸痰，促进排痰。为避免吸痰时停用呼吸机，可以在呼吸机接头上安装1个三通装置，于呼吸机送气时插入吸痰管，呼气时吸引，在吸痰的同时保证氧的供给，防止因吸痰而引起低氧血症。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化钠注射液5～10 ml于病人吸气时注入气道，再接氧气管吹入，使液体尽量进入肺远端，再进行吸痰，重复2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14号硅胶导管，自鼻孔缓慢插入至25～28 cm，予以深部吸引。③对于痰液深而粘稠、堵塞气道引起肺不张者，可用0.9%氯化钠注射液20～30 ml经纤维支气管镜反复灌洗支气管，直至被堵塞的支气管、细支气管内痰液吸尽。但须注意用以上任何一种方法吸痰时均应严密监测心率、血压、脉搏、SPO2.吸痰前后各10 min给高浓度吸氧，使吸氧浓度分数（FiO2）>0.45方可进行。使用呼吸机者吸痰前后3 min给予纯氧。
胸外伤患者由于受伤部位疼痛、肺膨胀不全、肺挫伤、痰液阻塞等原因，会使该类患者出现呼吸困难，咯痰不爽，以至于发生肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDs）而危及患者生命，影响康复进程。呼吸道管理是胸外伤最受关注的问题，而气道排痰是气道管理中最基本的干预措施。接诊时应运用预见性诊治程序，采取先预防后治疗的原则。及时评估者缺氧程度、痰液阻塞情况，有无肺部感染的危险，定时翻身拍背，针对个体采取有效的排痰方法，配合雾化吸人及抗生的应用，有效地预防并发症的发生，以提高治疗效果，促进日康复。
参考文献：
[1]胡合轩，杨鲲鹏.胸心血管外科急症[M].郑州：河南医科大学出版社，1997：11.
[2]陈德风，郎红娟，杨洁凌等.开胸手术术前肺功能锻炼的护理指导[J].解放军护理杂志，2006，23（4）：14-15.
局部疼痛是胸外伤最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部份气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。因此在收治胸外伤患者时，对于其呼吸道的管理的重要性显而易见。
1 及时了解受伤原因评估受伤程度：接诊后，立即检查两侧胸部有无肋骨骨折，呼吸运动是否对称，有无反常呼吸，听诊呼吸音是否对称，有无湿罗音等。观察呼吸频率，有无导致呼吸困难情况。
2 低氧血症的处理：应采用脉搏血氧饱和度（SPO2）持续监测，当发现SPO2<0.90，即行鼻导管吸氧，氧流量3～5 L/min，25例吸氧状态下SPO2仍<0.90，即作血气分析，必要时面罩加压给氧，氧流量12～15 L/min，甚至紧急气管内插管辅助呼吸。经以上处理，缺氧症状能够得到改善，血气分析指标明显好转，SPO2持续在0.90以上。
3 使用呼吸机的管理：吸氧状态下，SPO2<0.85，动脉血氧分压（PaO2）<8 kPa，应考虑使用呼吸机，避免低氧血症引起全身性损害。
4 建立人工气道：使用呼吸机的前提是建立人工气道，最好选用经鼻气管插管，因为胸外伤病人绝大多数神志清醒，经鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔护理及易于呼吸机联接等优点。有血气胸者，使用呼吸机前做好胸腔闭式引流。
5 选择通气方式及呼吸参数：严重胸外伤机械通气方式，开始一般选用控制呼吸（CONTROL），逐步过渡到辅助控制呼吸（ASIST CONTROL），病人自主呼吸明显改善后考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸（SIMV）。呼吸参数根据病人呼吸情况及血气分析结果进行调节。
6 呼吸末正压呼吸（PEEP）的使用：使用PEEP的目的是使已经萎缩的肺泡膨胀，增加功能残气量，更好地改善缺氧，以维持有效的细胞交换量，改善血气情况，同时纠正酸中毒[1]。PEEP对循环系统有较大的影响，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量降低和血压下降。因此，在应用PEEP时应严密观察中心静脉压、血压、心率变化。
7 镇静剂的使用和监测：使用呼吸机治疗时由于严重反常呼吸、低氧血症及病人呼吸频率加快等常会产生人机对抗现象导致更严重缺氧、肺水肿等。常用吗啡10 mg静脉推注，2～4 h重复1次，与安定合用效果更满意。吗啡具有镇静镇痛、扩张外周血管、减少回心血量的作用，有利于减轻肺水肿。由于吗啡有抑制呼吸中枢的作用，使用时应严密监测血压、心率、心律及各项呼吸参数变化。
8 胸部物理疗法：胸部物理疗法是保持呼吸道通畅的主要手段。①深呼吸训练，腹式呼吸练习[2]。病人取半卧位，头及双膝下各垫一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活动余地，嘱病人缓慢深吸气，吸气末停滞1～2 s后缓慢呼气，嘴形微张呈噘嘴状（又称噘嘴呼吸），形成一定的阻力，1/2 h.深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善静脉血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物质产生，从而防止肺泡塌陷，获得最大通气量。②咳嗽训练。病人取坐位，头颈部放松，双肩稍自然内旋，四肢及双膝放松。嘱其深呼吸，吸气末停滞片刻后用力咳嗽。此时由于腹肌强烈收缩，对抗扁平膈肌，在肺内形成3.3 kPa的压力对抗关闭的气道，将会厌和声门突然打开，气体冲出，其运动促使分泌物向上运动或被咳出。咳嗽训练每2 h 1次，可与深呼吸配合进行。每一过程做5次即休息。③体位引流。先听诊肺部或参照X线胸片，了解肺内分泌物积存的部位。取分泌物所在肺叶向上的体位，形成重力引流位。体位引流的时间不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震颤，5 min做咳嗽运动，促进分泌物排出。对胸腔闭式引流或肋骨骨折者，治疗前用双手压住引流伤口处或骨折部位，以减轻疼痛，也可在护理操作前使用镇痛剂。
9 呼吸道洗涤：应用呼吸机的病人给予加温湿化及雾化，同时加强吸痰，促进排痰。为避免吸痰时停用呼吸机，可以在呼吸机接头上安装1个三通装置，于呼吸机送气时插入吸痰管，呼气时吸引，在吸痰的同时保证氧的供给，防止因吸痰而引起低氧血症。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化钠注射液5～10 ml于病人吸气时注入气道，再接氧气管吹入，使液体尽量进入肺远端，再进行吸痰，重复2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14号硅胶导管，自鼻孔缓慢插入至25～28 cm，予以深部吸引。③对于痰液深而粘稠、堵塞气道引起肺不张者，可用0.9%氯化钠注射液20～30 ml经纤维支气管镜反复灌洗支气管，直至被堵塞的支气管、细支气管内痰液吸尽。但须注意用以上任何一种方法吸痰时均应严密监测心率、血压、脉搏、SPO2.吸痰前后各10 min给高浓度吸氧，使吸氧浓度分数（FiO2）>0.45方可进行。使用呼吸机者吸痰前后3 min给予纯氧。
胸外伤患者由于受伤部位疼痛、肺膨胀不全、肺挫伤、痰液阻塞等原因，会使该类患者出现呼吸困难，咯痰不爽，以至于发生肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDs）而危及患者生命，影响康复进程。呼吸道管理是胸外伤最受关注的问题，而气道排痰是气道管理中最基本的干预措施。接诊时应运用预见性诊治程序，采取先预防后治疗的原则。及时评估者缺氧程度、痰液阻塞情况，有无肺部感染的危险，定时翻身拍背，针对个体采取有效的排痰方法，配合雾化吸人及抗生的应用，有效地预防并发症的发生，以提高治疗效果，促进日康复。
参考文献：
[1]胡合轩，杨鲲鹏.胸心血管外科急症[M].郑州：河南医科大学出版社，1997：11.
[2]陈德风，郎红娟，杨洁凌等.开胸手术术前肺功能锻炼的护理指导[J].解放军护理杂志，2006，23（4）：14-15.