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摘要：本文通过对我国社区医疗体系建设的现状进行研究，指出存在与基本医疗保险相脱节、从事社区医疗工作的全科医师人才空缺、缺乏有效监管等问题，然后针对这些问题提出了一些合理化的解决对策和建议，希望对社区医疗体系建设和完善起到一定作用。
关键词：社区医疗；全科医生；社区首诊制
一、社区医疗的内涵
社区医疗是一种基层卫生保健服务,通常指基层医疗卫生机构及人员,运用全科医学、预防医学和保健医学理论,以初级卫生保健原则为指导,合理使用社区卫生资源,为个体、家庭和社区提供预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、医疗和康复六位为一体的综合性卫生保健服务的总称。就社区医疗而言，在我国社区一般界定为城市的街道和农业的乡（镇）。社区医疗是一种基层卫生服务，使实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。我国将发展社区医疗作为深化城市医疗卫生体制改革，有效解决城市居民"看病难、看病贵"问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
二、社区医疗面临的主要问题
1、社区医疗与基本医疗保险相脱节
长期以来，由于我国各地政府主管部门不同，各地区经济水平、社会状况、医疗水平及医疗资源配置状况存在很大差别，并且各地区医疗保险制度及管理模式各不相同。各地在设计社区医疗卫生体系时，没有涉及到基本医疗保险因素，这样就导致了在实际工作中，二者在政策、管理、服务等方面相脱节。社区医疗机构的基本设施较差，工作环境及工作条件难以达到上级主管部门的基本要求，居民在社区就诊后，出现无法报销的问题，这样就使对居民来说很方便的社区医疗受到冷落。这也导致无法引导医疗保险参保人员合理消费，无法促进医疗资源的合理利用。
2、社区医疗机构全科医师人才空缺
目前，在我国社区医疗服务机构中，全科医师很少，整体服务水平较低。从事社区医疗的医生中，虽然很多具有各自的专业特长，但是在实际工作中，还是很难胜任和担负起社区医疗"六位一体"的任务。如果按照每名全科医师服务5000名居民的最低标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师，但目前通过资格考试的全科医师仅有3000多人，只能满足2．5％的城市人口卫生服务需求，在很多中小城市，几乎没有一名真正意义上的全科医生。这样，居民对社区医生的信任度逐渐降低，在保健、预防、康复和健康教育等方面，"六位一体"的工作形同虚设。
3、社区医疗服务机构管理不规范，缺乏有效监管
由于目前大多数社区医疗中心还处于亏损阶段，监管力度很弱，普遍存在轻管理、重利益的现象。例如部分非营利型社区医疗服务机构为了利益最大化，过度宣传社区的医疗功能，而没有将预防保健、健康教育作为服务重点，使社区医疗服务机构没有起到预防的作用，反而变成了以营利为目的的医疗服务机构。尽管在诊疗项目和服务设施项目收费上，其价格比大中型医院略低，但仍然吸引不了居民前来就诊。
三、社区医疗发展的建议
1、探索社区首诊制
实行社区和双向转诊制度，要求参保人患病后，首先在本人的医保社区定点单位就诊，由社区全科医生根据病情，对需要转诊的病人审核签字后，辦理转诊登记手续。签约的参保人未经定点社区医疗机构批准，除急诊、抢救直接住院治疗外，转诊而发生的医疗费用，不能享受医疗优惠待遇。通过以上办法，使社区医疗机构与综合性医院连接起来，肩负起基本医疗保险"守门人"的作用。对患者进行分流，将非急诊类、非重大疾病患者截流在社区医疗机构，提高社区医疗机构的利用率，降低医疗保险基金的滥用，优化医疗卫生资源配置，使有限的医保基金发挥更大的保障作用，真正实现医疗保险低成本广覆盖、效率和公平相兼顾的长期目标。
2、加强对社区医疗的监管力度
市、县级财政部门建立和完善针对社区医疗机构的社区公共卫生服务绩效考核制度，将服务项目完成情况、社区具名满意度、社区居民健康指标改进等绩效因素，纳入考核范围，进行综合考核评价，对考核成绩优秀的社区医疗机构给予经济奖励。对考核成绩差的社区医疗机构，扣减补助并提出改进意见，指导其进行改进服务，提高政府补助资金的使用效益。
建立社区医疗机构的淘汰制度。将符合条件的卫生机构批准成为社区医疗机构。对在考核评价中表现不好的社区医疗机构实行批评、限期整改、取消医保定点机构资格，直至取消举办者的资额。通过社区医疗机构淘汰制度，激励社区医疗机构提高管理水平、改善服务态度，为居民健康提供更好的基本医疗卫生服务。
加强对卫生行业的管理、审计和监督。物价和卫生部门严格控制基本药品的价格和数量，加强对诊所和药店的监管，打击非法行医，取缔无证诊疗机构，通过互联网向社会公布无证"黑诊所"名单，接受社会监督，为社区医疗创造公平、合法的竞争环境。
3、完善社区医疗机构人才培养制度
在高等教育阶段，要充分发挥学科建设和人才培养方面的优势，加强教师队伍的建设和教学资源的整合，支持和鼓励医科院校加全科医学和社区护理的教育，将全科医学纳入临床医学类必修课程中。在岗位培训阶段，对已经或准备从事社区医疗的人员进行岗位培训，对合格者发放合格证书，使其快速适应社区医疗岗位的性质和任务，提高其治疗水平和服务水平。在继续医学教育阶段，由于社区卫生医务人员包括康复师、全科医生、护理人员、药剂师、预防保健人员等各种义务人员，因此应针对不同性质的医务人员开展具有不同特点且实用性强的继续教育课程。在此过程中，充分利用现代远程教育手段，对社区医疗人员开展继续教育，培养其自发的研究发展和完善社区医疗的方式和办法。
参考文献：
[1]中英城市社区卫生服务与贫困救助项目.中国社区卫生服务[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[2]卢祖询,陈金华,王凯等.社会医疗保险学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[3]樊立华,王丽敏,毛静馥,孙全胜,李侠,刘明烈,孙丽颖,王民生,郇瑞强,刘卓英人.哈尔滨市社区卫生服务承担城镇职工基本医疗保险模式的探讨[J].中国农村卫生事业管理,2005,(8).
[4]刘彩,王健,王奉香,姜日进,梁成礼.青岛市社区卫生服务机构纳入医疗保险支付研究[J].中国卫生经济,2009,(10).
[5]傅鸿鹏,苏健婷,单楠,党勇,赵琨,杨洪伟.我国城市社区卫生服务与医疗保险制度衔接机制研究[J].中国卫生政策研究,2009,(9).
[6]康丽涛.现代社区卫生服务--上海市闵行区的社区卫生服务改革之路[J].中国全科医学,2009,(2A).
[7]孙丽颖,立华,李侠.社区卫生服务纳人基本医疗保险服务项目的界定[J].中国初级卫生保健,2003,(2).
[8]董朝晖,关志强.社区卫生服务与医疗保险如何结合[J].中国药物经济学,2006,(3).
作者简介：郑诚（1985-），女，湖北武汉人，山东财经大学公共管理学院2009级社会保障专业硕士研究生，主要研究社会保障基金管理。
关键词：社区医疗；全科医生；社区首诊制
一、社区医疗的内涵
社区医疗是一种基层卫生保健服务,通常指基层医疗卫生机构及人员,运用全科医学、预防医学和保健医学理论,以初级卫生保健原则为指导,合理使用社区卫生资源,为个体、家庭和社区提供预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、医疗和康复六位为一体的综合性卫生保健服务的总称。就社区医疗而言，在我国社区一般界定为城市的街道和农业的乡（镇）。社区医疗是一种基层卫生服务，使实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。我国将发展社区医疗作为深化城市医疗卫生体制改革，有效解决城市居民"看病难、看病贵"问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
二、社区医疗面临的主要问题
1、社区医疗与基本医疗保险相脱节
长期以来，由于我国各地政府主管部门不同，各地区经济水平、社会状况、医疗水平及医疗资源配置状况存在很大差别，并且各地区医疗保险制度及管理模式各不相同。各地在设计社区医疗卫生体系时，没有涉及到基本医疗保险因素，这样就导致了在实际工作中，二者在政策、管理、服务等方面相脱节。社区医疗机构的基本设施较差，工作环境及工作条件难以达到上级主管部门的基本要求，居民在社区就诊后，出现无法报销的问题，这样就使对居民来说很方便的社区医疗受到冷落。这也导致无法引导医疗保险参保人员合理消费，无法促进医疗资源的合理利用。
2、社区医疗机构全科医师人才空缺
目前，在我国社区医疗服务机构中，全科医师很少，整体服务水平较低。从事社区医疗的医生中，虽然很多具有各自的专业特长，但是在实际工作中，还是很难胜任和担负起社区医疗"六位一体"的任务。如果按照每名全科医师服务5000名居民的最低标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师，但目前通过资格考试的全科医师仅有3000多人，只能满足2．5％的城市人口卫生服务需求，在很多中小城市，几乎没有一名真正意义上的全科医生。这样，居民对社区医生的信任度逐渐降低，在保健、预防、康复和健康教育等方面，"六位一体"的工作形同虚设。
3、社区医疗服务机构管理不规范，缺乏有效监管
由于目前大多数社区医疗中心还处于亏损阶段，监管力度很弱，普遍存在轻管理、重利益的现象。例如部分非营利型社区医疗服务机构为了利益最大化，过度宣传社区的医疗功能，而没有将预防保健、健康教育作为服务重点，使社区医疗服务机构没有起到预防的作用，反而变成了以营利为目的的医疗服务机构。尽管在诊疗项目和服务设施项目收费上，其价格比大中型医院略低，但仍然吸引不了居民前来就诊。
三、社区医疗发展的建议
1、探索社区首诊制
实行社区和双向转诊制度，要求参保人患病后，首先在本人的医保社区定点单位就诊，由社区全科医生根据病情，对需要转诊的病人审核签字后，辦理转诊登记手续。签约的参保人未经定点社区医疗机构批准，除急诊、抢救直接住院治疗外，转诊而发生的医疗费用，不能享受医疗优惠待遇。通过以上办法，使社区医疗机构与综合性医院连接起来，肩负起基本医疗保险"守门人"的作用。对患者进行分流，将非急诊类、非重大疾病患者截流在社区医疗机构，提高社区医疗机构的利用率，降低医疗保险基金的滥用，优化医疗卫生资源配置，使有限的医保基金发挥更大的保障作用，真正实现医疗保险低成本广覆盖、效率和公平相兼顾的长期目标。
2、加强对社区医疗的监管力度
市、县级财政部门建立和完善针对社区医疗机构的社区公共卫生服务绩效考核制度，将服务项目完成情况、社区具名满意度、社区居民健康指标改进等绩效因素，纳入考核范围，进行综合考核评价，对考核成绩优秀的社区医疗机构给予经济奖励。对考核成绩差的社区医疗机构，扣减补助并提出改进意见，指导其进行改进服务，提高政府补助资金的使用效益。
建立社区医疗机构的淘汰制度。将符合条件的卫生机构批准成为社区医疗机构。对在考核评价中表现不好的社区医疗机构实行批评、限期整改、取消医保定点机构资格，直至取消举办者的资额。通过社区医疗机构淘汰制度，激励社区医疗机构提高管理水平、改善服务态度，为居民健康提供更好的基本医疗卫生服务。
加强对卫生行业的管理、审计和监督。物价和卫生部门严格控制基本药品的价格和数量，加强对诊所和药店的监管，打击非法行医，取缔无证诊疗机构，通过互联网向社会公布无证"黑诊所"名单，接受社会监督，为社区医疗创造公平、合法的竞争环境。
3、完善社区医疗机构人才培养制度
在高等教育阶段，要充分发挥学科建设和人才培养方面的优势，加强教师队伍的建设和教学资源的整合，支持和鼓励医科院校加全科医学和社区护理的教育，将全科医学纳入临床医学类必修课程中。在岗位培训阶段，对已经或准备从事社区医疗的人员进行岗位培训，对合格者发放合格证书，使其快速适应社区医疗岗位的性质和任务，提高其治疗水平和服务水平。在继续医学教育阶段，由于社区卫生医务人员包括康复师、全科医生、护理人员、药剂师、预防保健人员等各种义务人员，因此应针对不同性质的医务人员开展具有不同特点且实用性强的继续教育课程。在此过程中，充分利用现代远程教育手段，对社区医疗人员开展继续教育，培养其自发的研究发展和完善社区医疗的方式和办法。
参考文献：
[1]中英城市社区卫生服务与贫困救助项目.中国社区卫生服务[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[2]卢祖询,陈金华,王凯等.社会医疗保险学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[3]樊立华,王丽敏,毛静馥,孙全胜,李侠,刘明烈,孙丽颖,王民生,郇瑞强,刘卓英人.哈尔滨市社区卫生服务承担城镇职工基本医疗保险模式的探讨[J].中国农村卫生事业管理,2005,(8).
[4]刘彩,王健,王奉香,姜日进,梁成礼.青岛市社区卫生服务机构纳入医疗保险支付研究[J].中国卫生经济,2009,(10).
[5]傅鸿鹏,苏健婷,单楠,党勇,赵琨,杨洪伟.我国城市社区卫生服务与医疗保险制度衔接机制研究[J].中国卫生政策研究,2009,(9).
[6]康丽涛.现代社区卫生服务--上海市闵行区的社区卫生服务改革之路[J].中国全科医学,2009,(2A).
[7]孙丽颖,立华,李侠.社区卫生服务纳人基本医疗保险服务项目的界定[J].中国初级卫生保健,2003,(2).
[8]董朝晖,关志强.社区卫生服务与医疗保险如何结合[J].中国药物经济学,2006,(3).
作者简介：郑诚（1985-），女，湖北武汉人，山东财经大学公共管理学院2009级社会保障专业硕士研究生，主要研究社会保障基金管理。