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摘要：目的：肝门部胆管癌盆式吻合术对肝门部高位胆管癌临床疗效的观察。方法：回顾性分析：2001-2014我院22例肝门部胆管癌患者的临床疗效分析。结果：手术22例，10例患者肿瘤切除行肝门部盆式吻合术，术后患者生存时间为7-23月，11例患者患者因肿瘤不能切除、肿瘤旷置腹腔，单存行肝门部盆式吻合，术后因消化道梗阻、肿瘤性白细胞增高而肿瘤进行性发展引起吻合口再次狭窄、肝衰竭等原因4-11月后死亡，1例患者因术前合并房颤口服抗凝药物，3天后腹腔再出血二次手术，术后白细胞增高3周后死亡。结论：肝门部高位胆管癌患者可以行肝门部盆式吻合术，术后有效的避免反复胆道感染，反流性胆管炎、减黄效果确切有效改善患者生活质量、延长患者生存时间。
关键词：肝门部胆管癌；外科手术；胆肠吻合术
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是指发生于胆囊管开口近端的肝外胆管癌（proximai bile duct caicinoma），其范围包括肝总管、右左肝管汇合部和左右肝管，并常涉及尾状叶胆管开口，如前所述，由于Klatskin最早对左右肝管汇合部胆管癌的临床病例特征作了详细描述，肝门胆管癌又常被称为Klatskin瘤（Klatskin tumor）（1）。其男女发病率相近，约占全身恶性肿瘤的2.0%，占所有肝内外胆道肿瘤的60%。手术切除率较低，对于早期患者可以行肿瘤切除，肝门部胆管成型空肠盆式吻合远端Roux-Y吻合术。但对于肿瘤不能切除的患者，为了解除胆道梗阻，可以行空肠与肝门部软组织缝合，远端Roux-Y吻合，或者行布朗式吻合术；避免放置T管、PTCD等外引流引起返流性胆管炎、电解质丢失。
1临床资料
1.1一般资料
本手术组高位胆管癌22例其中男9、女13例。年龄在43-75岁，平均年龄61岁。发病至就诊时间在7-20天，就诊皮肤黏膜在轻度至重度不同程度皮肤巩膜黄染；谷丙转氨酶：178-658u/L；谷草转氨酶：123-486u/L；总胆红素在130mmol/L-487 mmol/L；直接胆红素：95-326 mmol/L；间接胆红素：45-239 mmol/L，大便呈白陶土样轻重不等；部分患者合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、低蛋白；术前常规输注维生素k130-60mg不等，予控制血压、血糖、纠正肺功能、低蛋白血症；达到能耐受手术指标。术后死亡1例，余患者顺利康复出院。
1.2手术方式
术前常规检查：上腹部增强CT了解肝门部肿瘤大小及肿瘤侵犯的范围，了解有无门静脉侵犯、胆囊及胆管侵犯、十二指肠侵犯；对于肝门部冰冻的患者，我们做姑息性切除，肿瘤旷置腹腔、仅做肝门部盆式吻合，远端Roux-Y吻合术，MRCP了解肿瘤侵犯的长度和胆管的关系，彩超、心脏彩超、心功能、肺功能、AFP、CA199、CA125等术前常规检查。Bismuth-Corlette分型是目前临床上最常用的肝门部胆管癌分型方法。其根据肿瘤部位分成4型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管间相通；Ⅱ型肿瘤占据肝管汇合部，左右肝管间不相通；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝内一、二级胆管，累及右肝管者为Ⅲa型，累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤侵犯左右肝管或多灶性病变（2）。常规取肋缘下斜切口，若术中显露不佳行屋顶式切口，充分暴露。首先切除胆囊，完全骨骼化肝十二指肠韧带后，在左右肝管分又处用丝带悬吊左右肝管，用超声刀沿侵犯肝管做相应的，对于Ⅰ型切除肿瘤肝门部无需成型、肿瘤局部切除，Ⅱ型：肿瘤局部切除+肝尾状叶切除，此要注意：（做肝门部盆式吻合时一定要注意吻合口，如果尾状叶未完全切除的患者吻合口要覆盖尾状叶胆管，否则可引起胆瘘）。对于Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型患者不太适应于此术式，尚若能能切除的患者我们做肿瘤局部切除+肝尾状叶切除+右半肝切除（Ⅲa）或者左半肝（Ⅲb），Ⅳ型：肿瘤局部切除+肝尾状叶切除+中肝叶切除（左内叶或右前叶）切除后行胆肠吻合术，对于不能切除患者，在保证左右肝管通畅前提下我们做肝门部盆式吻合行肿瘤姑息性切除，型距空肠起始处15cm切断空肠，远端闭合器关闭残端，于对细系膜缘切开空肠直径约4-5cm，1号线缝合肝门部结蒂组织，此处一定要保证吻合口足够大完全包绕左右肝管及尾状叶肝管，距吻合口处45cm空肠行Roux-en-Y吻合，吻合口处常规放置3根引流管，分别在吻合口上下及吻合口右侧放置，加固各个吻合口浆膜层，处行同时做尾状叶部分切除，术中冰冻切片证实边缘阴性后，左右肝管分别与空肠行Roux—Y吻合，淋巴结清扫范围严格按照根治原则，手术过程无需阻断肝门。
2结果
2、1术前诊断
本组患者术前上腹部增强CT、MRCP、Ca199、腹部彩超检查，均在术前明确诊断。2、2手术方式及预后：在切除22例患者中，10例患者肿瘤切除行肝门部盆式吻合术，术后患者生存时间为7-23月，11例患者患者因肿瘤不能切除、3例Ⅲa型、2例Ⅲb型、1例Ⅳ型，因肿瘤不能切除顾旷置腹腔，单存行肝门部盆式吻合，术后因消化道梗阻、肿瘤性白细胞增高而肿瘤进行性发展引起吻合空再次狭窄肝衰竭等原因4-11月后死亡，1例患者因术前合并房颤口服抗凝药物，3天后腹腔再出血二次手术，术后白细胞增高3周后死亡。
3讨论
肝外胆管癌是指原发于左右肝管至胆总管上端的癌，占肝胆系統恶性肿瘤的10%～15%。肝门部胆管癌早期诊断较困难，手术切除率低，预后较差。胆管癌病因尚不明确，但其发病机制可能与。（1）先天性解剖学畸形，（2）原发性硬化性胆管炎。（3）胆道结石。（4）慢性溃疡性结肠炎也可能与本病有关。（5）肝炎病毒感染等因素有关（4）。肝门部胆管癌的病情和预后与肿瘤的病理类型有关，一般分为硬化性、结节型、乳头型和侵润型；硬化型：肿瘤沿胆管壁侵润性生长，其生物学特性早期就可向管外组织侵润生长、常侵犯临近血管，此型最常见约占60-70%；结节型：肿瘤呈结节状向管腔内突出，多位于管腔的一侧，瘤体较小；乳头型：肿瘤向管腔表面突出生长，常在多部位形成多发灶；侵润型：肿瘤沿胆管壁广泛侵润生长，致管壁增厚、管腔狭窄，此型手术切除多不可能。在组织学上肝门部胆管癌绝大多数腺癌，其中高分化腺癌和低分化腺癌各占一半左右；除腺癌外其组织学分型还有鳞状细胞癌、腺磷癌、平滑肌肉瘤、透明细胞癌、粒细胞瘤等。根据临床分型其中Ⅰ型因较早出现黄疸得以早期诊断，手术切除率较高，因而预后较好；而Ⅳ型由于侵犯的范围较广，大多数不能切除，即使能够切除也是姑息性切除所以预后较差，Ⅲ型患者首先侵犯一侧胆管阻塞，早期不出现黄疸当引起阻塞性黄疸时患者，此时患者已非病理早期，因故切除率低预后差。肝门部胆管癌最长出现的临床表现为阻塞性黄疸，95%以上的就诊以黄疸为主。需要指出是黄疸虽然是肝门部胆管癌的最常见症状，但不是早期症状，在黄疸出现之前一段时间内有上腹部隐痛不适、厌油、纳差、乏力、低热、体重减轻等症状。若患者有上述症状在排除胃肠外疾病，要考虑到胆管癌可能。其检查可依靠患者症状、增强CT、腹部彩超、MRCP及Ca199等，手术方式已经诉述，肝门部胆管癌盆式吻合手术尽量不要切除肝脏避免大的创伤，避免了胆肠吻合术胆道成型，吻合口狭窄，胆道充分引流、节约术中吻合时间。吻合时切口空肠切口要足够大、术中对肝脏损伤小，术后恢复快。术后还应改注意以下事项：术中引流管一定要放置得当、防止胆瘘，注意监测电解质紊乱，营养支持要到位；特别是患者有黄疸切口愈合能力差，容易在出血，给以维生素K1要足量。综上所述肝门部高位胆管癌患者可以行肝门部盆式吻合术，术后有效的避免反复胆道感染，反流性胆管炎、减黄效果确切有效改善患者生活质量、延长患者生存时间。
参考文献：
[1]陈孝平，陈汉.肝胆外科学[M].北京：人民外科出版社，2005：10-1.
[2]刘军，等.肝脏肿瘤囊实性病变的CT及MR特点分析[J].山东医药，2014，（10）：80-82.
[3]D"Angelica MI，Jarnagin WR.Blumgart LH.Resectable hilar cholangiocarcinoma：surgicat treatment and long—term outcome[J].Surg Today，2004，34（11）：885-890.
[4]祝学光.胆管癌发病机理研究进展[J].中华实验外科杂志，2002，19（5）：391-392.
关键词：肝门部胆管癌；外科手术；胆肠吻合术
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是指发生于胆囊管开口近端的肝外胆管癌（proximai bile duct caicinoma），其范围包括肝总管、右左肝管汇合部和左右肝管，并常涉及尾状叶胆管开口，如前所述，由于Klatskin最早对左右肝管汇合部胆管癌的临床病例特征作了详细描述，肝门胆管癌又常被称为Klatskin瘤（Klatskin tumor）（1）。其男女发病率相近，约占全身恶性肿瘤的2.0%，占所有肝内外胆道肿瘤的60%。手术切除率较低，对于早期患者可以行肿瘤切除，肝门部胆管成型空肠盆式吻合远端Roux-Y吻合术。但对于肿瘤不能切除的患者，为了解除胆道梗阻，可以行空肠与肝门部软组织缝合，远端Roux-Y吻合，或者行布朗式吻合术；避免放置T管、PTCD等外引流引起返流性胆管炎、电解质丢失。
1临床资料
1.1一般资料
本手术组高位胆管癌22例其中男9、女13例。年龄在43-75岁，平均年龄61岁。发病至就诊时间在7-20天，就诊皮肤黏膜在轻度至重度不同程度皮肤巩膜黄染；谷丙转氨酶：178-658u/L；谷草转氨酶：123-486u/L；总胆红素在130mmol/L-487 mmol/L；直接胆红素：95-326 mmol/L；间接胆红素：45-239 mmol/L，大便呈白陶土样轻重不等；部分患者合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、低蛋白；术前常规输注维生素k130-60mg不等，予控制血压、血糖、纠正肺功能、低蛋白血症；达到能耐受手术指标。术后死亡1例，余患者顺利康复出院。
1.2手术方式
术前常规检查：上腹部增强CT了解肝门部肿瘤大小及肿瘤侵犯的范围，了解有无门静脉侵犯、胆囊及胆管侵犯、十二指肠侵犯；对于肝门部冰冻的患者，我们做姑息性切除，肿瘤旷置腹腔、仅做肝门部盆式吻合，远端Roux-Y吻合术，MRCP了解肿瘤侵犯的长度和胆管的关系，彩超、心脏彩超、心功能、肺功能、AFP、CA199、CA125等术前常规检查。Bismuth-Corlette分型是目前临床上最常用的肝门部胆管癌分型方法。其根据肿瘤部位分成4型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管间相通；Ⅱ型肿瘤占据肝管汇合部，左右肝管间不相通；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝内一、二级胆管，累及右肝管者为Ⅲa型，累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤侵犯左右肝管或多灶性病变（2）。常规取肋缘下斜切口，若术中显露不佳行屋顶式切口，充分暴露。首先切除胆囊，完全骨骼化肝十二指肠韧带后，在左右肝管分又处用丝带悬吊左右肝管，用超声刀沿侵犯肝管做相应的，对于Ⅰ型切除肿瘤肝门部无需成型、肿瘤局部切除，Ⅱ型：肿瘤局部切除+肝尾状叶切除，此要注意：（做肝门部盆式吻合时一定要注意吻合口，如果尾状叶未完全切除的患者吻合口要覆盖尾状叶胆管，否则可引起胆瘘）。对于Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型患者不太适应于此术式，尚若能能切除的患者我们做肿瘤局部切除+肝尾状叶切除+右半肝切除（Ⅲa）或者左半肝（Ⅲb），Ⅳ型：肿瘤局部切除+肝尾状叶切除+中肝叶切除（左内叶或右前叶）切除后行胆肠吻合术，对于不能切除患者，在保证左右肝管通畅前提下我们做肝门部盆式吻合行肿瘤姑息性切除，型距空肠起始处15cm切断空肠，远端闭合器关闭残端，于对细系膜缘切开空肠直径约4-5cm，1号线缝合肝门部结蒂组织，此处一定要保证吻合口足够大完全包绕左右肝管及尾状叶肝管，距吻合口处45cm空肠行Roux-en-Y吻合，吻合口处常规放置3根引流管，分别在吻合口上下及吻合口右侧放置，加固各个吻合口浆膜层，处行同时做尾状叶部分切除，术中冰冻切片证实边缘阴性后，左右肝管分别与空肠行Roux—Y吻合，淋巴结清扫范围严格按照根治原则，手术过程无需阻断肝门。
2结果
2、1术前诊断
本组患者术前上腹部增强CT、MRCP、Ca199、腹部彩超检查，均在术前明确诊断。2、2手术方式及预后：在切除22例患者中，10例患者肿瘤切除行肝门部盆式吻合术，术后患者生存时间为7-23月，11例患者患者因肿瘤不能切除、3例Ⅲa型、2例Ⅲb型、1例Ⅳ型，因肿瘤不能切除顾旷置腹腔，单存行肝门部盆式吻合，术后因消化道梗阻、肿瘤性白细胞增高而肿瘤进行性发展引起吻合空再次狭窄肝衰竭等原因4-11月后死亡，1例患者因术前合并房颤口服抗凝药物，3天后腹腔再出血二次手术，术后白细胞增高3周后死亡。
3讨论
肝外胆管癌是指原发于左右肝管至胆总管上端的癌，占肝胆系統恶性肿瘤的10%～15%。肝门部胆管癌早期诊断较困难，手术切除率低，预后较差。胆管癌病因尚不明确，但其发病机制可能与。（1）先天性解剖学畸形，（2）原发性硬化性胆管炎。（3）胆道结石。（4）慢性溃疡性结肠炎也可能与本病有关。（5）肝炎病毒感染等因素有关（4）。肝门部胆管癌的病情和预后与肿瘤的病理类型有关，一般分为硬化性、结节型、乳头型和侵润型；硬化型：肿瘤沿胆管壁侵润性生长，其生物学特性早期就可向管外组织侵润生长、常侵犯临近血管，此型最常见约占60-70%；结节型：肿瘤呈结节状向管腔内突出，多位于管腔的一侧，瘤体较小；乳头型：肿瘤向管腔表面突出生长，常在多部位形成多发灶；侵润型：肿瘤沿胆管壁广泛侵润生长，致管壁增厚、管腔狭窄，此型手术切除多不可能。在组织学上肝门部胆管癌绝大多数腺癌，其中高分化腺癌和低分化腺癌各占一半左右；除腺癌外其组织学分型还有鳞状细胞癌、腺磷癌、平滑肌肉瘤、透明细胞癌、粒细胞瘤等。根据临床分型其中Ⅰ型因较早出现黄疸得以早期诊断，手术切除率较高，因而预后较好；而Ⅳ型由于侵犯的范围较广，大多数不能切除，即使能够切除也是姑息性切除所以预后较差，Ⅲ型患者首先侵犯一侧胆管阻塞，早期不出现黄疸当引起阻塞性黄疸时患者，此时患者已非病理早期，因故切除率低预后差。肝门部胆管癌最长出现的临床表现为阻塞性黄疸，95%以上的就诊以黄疸为主。需要指出是黄疸虽然是肝门部胆管癌的最常见症状，但不是早期症状，在黄疸出现之前一段时间内有上腹部隐痛不适、厌油、纳差、乏力、低热、体重减轻等症状。若患者有上述症状在排除胃肠外疾病，要考虑到胆管癌可能。其检查可依靠患者症状、增强CT、腹部彩超、MRCP及Ca199等，手术方式已经诉述，肝门部胆管癌盆式吻合手术尽量不要切除肝脏避免大的创伤，避免了胆肠吻合术胆道成型，吻合口狭窄，胆道充分引流、节约术中吻合时间。吻合时切口空肠切口要足够大、术中对肝脏损伤小，术后恢复快。术后还应改注意以下事项：术中引流管一定要放置得当、防止胆瘘，注意监测电解质紊乱，营养支持要到位；特别是患者有黄疸切口愈合能力差，容易在出血，给以维生素K1要足量。综上所述肝门部高位胆管癌患者可以行肝门部盆式吻合术，术后有效的避免反复胆道感染，反流性胆管炎、减黄效果确切有效改善患者生活质量、延长患者生存时间。
参考文献：
[1]陈孝平，陈汉.肝胆外科学[M].北京：人民外科出版社，2005：10-1.
[2]刘军，等.肝脏肿瘤囊实性病变的CT及MR特点分析[J].山东医药，2014，（10）：80-82.
[3]D"Angelica MI，Jarnagin WR.Blumgart LH.Resectable hilar cholangiocarcinoma：surgicat treatment and long—term outcome[J].Surg Today，2004，34（11）：885-890.
[4]祝学光.胆管癌发病机理研究进展[J].中华实验外科杂志，2002，19（5）：391-392.