论文部分内容阅读
【摘要】 目的 研究阐述小肠粘连的发病原因、发病机制、引发小肠梗阻的机制、小肠粘连及其梗阻的诊断和治疗。方法 对患病组30个病例采集临床资料，进行X线造影检查明确粘连部位和类型，同时在X线透视引导下松解小肠的粘连，治愈引发的小肠梗阻，总结X线下松解小肠粘连方法。结果 X线稀钡剂全消化道造影检查发现粘连部位45处，最多一例有4处粘连；膜状粘连30处，带状粘连10处，肠壁与肠壁粘连35处，肠壁与腹壁粘连10处，肠袢间肠袢疝5例，粘连肠袢锐角形成35处。X线下松解小肠膜状粘连30处，还纳肠袢间肠袢疝5例，治愈小肠梗阻20例，10处带状粘连未能松解，缓解带状粘连肠梗阻3例，7例外科手术治疗。本研究组病例治愈率为66.67%，无并发症。结论 腹部手术、创伤、炎症是引发小肠粘连的主要原因；引发粘连性不全性小肠梗阻的主要机制是粘连肠袢锐角形成，粘连肠袢间肠袢疝的形成；腹胀、腹痛、呕吐、排气不畅、呈间歇性发病、阵发性发作是粘连性不全性小肠梗阻的主要临床表现； X线稀钡剂全消化道造影是有效的诊断方法；X线透视引导下能够松解粘连疏松的膜状粘连，还纳粘连肠袢间肠袢疝，立刻解除肠袢的锐角，立竿见影地治愈粘连性肠梗阻。
【关键词】
肠粘连；肠梗阻；放射摄影术；诊断；治疗肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间，肠管与腹壁之间发生的不正常粘附。从粘连特征来讲有膜状粘连和索带状粘连两种情况。它主要引发急慢性粘连性肠梗阻。急性粘连性小肠梗阻是普通外科常见急腹症之一[1]，发病率占各类肠梗阻20%～63%[2]。
长期以来，广大腹部外科医师及专家以及一些中医师为了从根本上降低粘连性肠梗阻的发病率，而积极致力于预防肠粘连的研究，但未取得很好的进展。因为，时至今日，引发肠粘连的病因腹部手术技术、创伤的治疗、炎症的治疗虽有所改善，但粘连性肠梗阻的发病率仍不能有实质性的下降。因此，目前对粘连性肠梗阻的治疗，无论是西医，还是中医，也无论是手术治疗，还是保守治疗，仍然致力于肠梗阻的有效治疗上[3]，并未能直接从“肠粘连”这个肠梗阻的病根上找到及早的诊断和治疗方法。我们的报告意欲开创这方面的先河。
1 材料与方法
1.1 研究对象 按实验设计选取我院1993～2007年间，临床诊断粘连性不全性小肠梗阻，X线腹部立卧位片表现腹部有不同程度的小肠扩张及气液平面，未见绞窄性肠梗阻征像。全消化道稀硫酸钡剂X线造影检查表现有典型小肠粘连征像的患者30例设为患病组，其中男13例、女17例，平均年龄45岁，最小23岁，最大65岁。
1.2 应用电视透视胃肠X线机 使用双对比造影剂硫酸钡，配制成50%～70%浓度的混悬液400～800 ml分次口服。
1.3 患病组均行稀硫酸钡剂全消化道造影，摄取全胃、全小肠正位像，粘连部位点片。在X线透视引导下进行自行研究的器械和手法相结合的小肠粘连松解。
1.4 统计患病组腹胀、腹痛、压痛、反跳痛、呃逆、恶心、呕吐等症状和体征的发生率，以及伴发其他消化系统疾病的例数，观察临床和X线表现，一并分析总结。
2 结果
2.1 临床表现 患病组30例，其中男13例、女17例，平均年龄45岁，最小23岁，最大65岁；有阑尾炎手术史20例，腹部顿挫伤史5例，胆囊炎手术史3例，节育手术史2例；30例有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、排气不畅、呈间歇性发病、阵发性发作。
2.2 X现表现 患病组30例，X线腹部立卧位平片显示不同程度的小肠扩张及气液平面，未见绞窄性小肠梗阻征像；X线稀硫酸钡剂全消化道造影检查发现粘连部位45处，粘连以近小肠管均有不同程度的扩张，与平片表现相对应，最多一例有4处粘连；30个病例中膜状粘连30处，带状粘连10处，肠壁与肠壁粘连35处，肠壁与腹壁粘连10处，粘连肠袢间肠袢疝5例，粘连肠袢锐角形成35处。
2.3 松解小肠粘连 X线下松解小肠膜状粘连30处，还纳肠袢间肠袢疝5例，治愈小肠梗阻20例；10处带状粘连未能松解，缓解带状粘连肠梗阻3例，外科肠粘连松解术松解了余下7例带状粘连，治愈肠梗阻7例。
2.4 自行研究的X线下松解小肠粘连的方法 ①进行X线稀钡剂全消化道造影定位诊断，确定粘连类型，是膜状粘连还是带状粘连，有无粘连肠袢间肠袢疝形成；②透视引导下，利用机械手压迫或自治器械或手法分离膜状粘连的肠袢，还纳粘连肠袢间肠袢疝；③确定粘连肠袢松解，以致恢复到正常状态和或肠梗阻疏通，梗阻段肠管顺畅，造影剂顺利向梗阻以远肠道流注；④全面观察患者表现：腹胀、腹痛、欲呕吐或呕吐症状消失，排气顺畅，顿感舒畅，大便即来，或急于去卫生间。
3 讨论
3.1 肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间，肠管与腹壁之间发生的不正常粘附。从粘连特征来讲有膜状粘连和索带状粘连两种情况；从粘连的本质来讲有纤维蛋白性粘连和纤维性粘连两个类型。
3.2 从病因学来讲，肠粘连的形成除了先天原因之外，不外乎损伤或炎症两种因素。①手术损伤：手术过程中肠管暴露时间过长，空气污染，动作粗糙，创面大，浆膜层受损严重，止血不彻底，术后渗血渗液到腹腔，冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可造成肠粘连；②腹部创伤：腹部突然受到外界冲击受，冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤，局部组织进行可出现充血水肿或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连；③化学药物的损伤：如计划生育粘堵术药物外流，进入腹腔造成严重粘连；④腹腔内炎症导致炎性水肿渗出物或脓液溢入腹腔，引发肠粘连；⑤结核性腹膜炎引发肠粘连：结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，特点为腹膜上除见结核结节外尚有纤维素性渗出物，机化后引发腹腔脏器大网膜、肠系膜广泛粘连；⑥肠结核引发肠粘连：肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞，病组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连；⑦其他：如肿瘤浸润周围组织形成粘连；⑧还有不明原因的肠粘连。本组30例有腹部手术史25例，创伤史5例。 3.3 肠粘连临床表现 肠粘连患者多发生于手术之后，尤其阑尾炎或盆腔手术后，并发肠粘连的机会最多。肠粘连的严重程度与腹膜和肠管浆膜对损伤反应的敏感性有关。肠粘连患者的临床表现，可因粘连程度和粘连部位而有所不同，轻者可无任何不适，或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛腹胀等；重者可经常伴有腹胀、腹痛、排气不畅、嗳气、大便干燥、肠形、以至引发不全性肠梗阻。本组30例均表现腹胀、腹痛、呕吐、排气不畅、呈间歇性发病、阵发性发作等不全性肠梗阻的临床表现。
3.4 肠粘连引起的肠梗阻大致有5种形态 ①肠袢间粘连折叠成角；②粘连肠袢间肠袢疝形成；③粘连带压迫肠管形成内疝；④粘连束带压迫牵引肠管折叠成角；⑤粘连成团。
本组30例中有20例肠袢间膜状粘连折叠成角伴5例粘连肠袢间肠袢疝形成的病例，均在X线透视引导下松解治愈。30例中有10例粘连束带压迫牵引肠管折叠成角病例，其中有3例在X线透视引导下揉压梗阻肠袢致使造影剂较顺利的流注到以远肠道，患者肠梗阻症状也得到改善。30例中未见粘连带压迫肠管形成内疝和粘连成团的病例，这可能是本组治愈率较高的原因。
3.5 小肠粘连的X线诊断[3] X线稀硫酸钡剂小肠造影是诊断小肠粘连有效而简便的方法。①膜状粘连：主要表现为粘连肠袢的相对固定，粘连侧肠壁压迫下吻状牵拉，或和梳状牵拉，对吻状肠袢形成，有时可见肠袢窗内有肠袢疝入，有时可见肠袢聚集排列，多伴有肠道的分布异常，如有明显的锐角肠袢，则可见肠梗阻征像；②带状粘连：主要表现为粘连肠袢的相对固定，可见扩张肠袢及带状压迹，肠袢可呈“C”形，香蕉形，肠道分布紊乱等征像；③肠粘连可以在未导致并发症时做出明确诊断，并在X线透视引导下进行松解，从而杜绝一部分粘连性肠梗阻的发生。
3.6 小肠粘连的治疗 ①对症治疗：目前主要致力于粘连性肠梗阻的治疗，重要的是要区别是单纯性肠梗阻还是绞窄性小肠梗阻，是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻。因为手术治疗并不能消除粘连，相反，术后必然还要形成新的粘连。所以对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。如中药治疗可用复方大承气汤；症状体征轻者，用生植物油或理气宽肠汤，也可配合针刺足三里[4]。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转，甚至病情加重或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性肠梗阻，须及早手术治疗，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻，也应考虑手术治疗；②X线下松解小肠粘连的初步探讨证明，部分膜状粘连性不全性小肠梗阻，可以在X线透视引导下通过器械和手法相结合松解小肠粘连或和还纳粘连肠袢间肠袢疝，治愈粘连性小肠梗阻。这一方法可能会开创非手术无创的松解肠粘连，从而大大降低粘连性肠梗阻的发病率。我们将继续深入研究。
参 考 文 献
[1] 裘法祖.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，466468.
[2] Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinalobstruction.Eur J Surg （Suppl），1997，55（7）：59.
[3] 张连阳.粘连性肠梗阻的治疗进展.局解手术学杂志，2005，14（2）：1.
[4] 金德华，韩星辉，李志勇.自拟理气宽肠汤、针刺足三里治疗肠梗阻200例的体会.中华现代中医学杂志，2007，3（2）：152.
【关键词】
肠粘连；肠梗阻；放射摄影术；诊断；治疗肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间，肠管与腹壁之间发生的不正常粘附。从粘连特征来讲有膜状粘连和索带状粘连两种情况。它主要引发急慢性粘连性肠梗阻。急性粘连性小肠梗阻是普通外科常见急腹症之一[1]，发病率占各类肠梗阻20%～63%[2]。
长期以来，广大腹部外科医师及专家以及一些中医师为了从根本上降低粘连性肠梗阻的发病率，而积极致力于预防肠粘连的研究，但未取得很好的进展。因为，时至今日，引发肠粘连的病因腹部手术技术、创伤的治疗、炎症的治疗虽有所改善，但粘连性肠梗阻的发病率仍不能有实质性的下降。因此，目前对粘连性肠梗阻的治疗，无论是西医，还是中医，也无论是手术治疗，还是保守治疗，仍然致力于肠梗阻的有效治疗上[3]，并未能直接从“肠粘连”这个肠梗阻的病根上找到及早的诊断和治疗方法。我们的报告意欲开创这方面的先河。
1 材料与方法
1.1 研究对象 按实验设计选取我院1993～2007年间，临床诊断粘连性不全性小肠梗阻，X线腹部立卧位片表现腹部有不同程度的小肠扩张及气液平面，未见绞窄性肠梗阻征像。全消化道稀硫酸钡剂X线造影检查表现有典型小肠粘连征像的患者30例设为患病组，其中男13例、女17例，平均年龄45岁，最小23岁，最大65岁。
1.2 应用电视透视胃肠X线机 使用双对比造影剂硫酸钡，配制成50%～70%浓度的混悬液400～800 ml分次口服。
1.3 患病组均行稀硫酸钡剂全消化道造影，摄取全胃、全小肠正位像，粘连部位点片。在X线透视引导下进行自行研究的器械和手法相结合的小肠粘连松解。
1.4 统计患病组腹胀、腹痛、压痛、反跳痛、呃逆、恶心、呕吐等症状和体征的发生率，以及伴发其他消化系统疾病的例数，观察临床和X线表现，一并分析总结。
2 结果
2.1 临床表现 患病组30例，其中男13例、女17例，平均年龄45岁，最小23岁，最大65岁；有阑尾炎手术史20例，腹部顿挫伤史5例，胆囊炎手术史3例，节育手术史2例；30例有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、排气不畅、呈间歇性发病、阵发性发作。
2.2 X现表现 患病组30例，X线腹部立卧位平片显示不同程度的小肠扩张及气液平面，未见绞窄性小肠梗阻征像；X线稀硫酸钡剂全消化道造影检查发现粘连部位45处，粘连以近小肠管均有不同程度的扩张，与平片表现相对应，最多一例有4处粘连；30个病例中膜状粘连30处，带状粘连10处，肠壁与肠壁粘连35处，肠壁与腹壁粘连10处，粘连肠袢间肠袢疝5例，粘连肠袢锐角形成35处。
2.3 松解小肠粘连 X线下松解小肠膜状粘连30处，还纳肠袢间肠袢疝5例，治愈小肠梗阻20例；10处带状粘连未能松解，缓解带状粘连肠梗阻3例，外科肠粘连松解术松解了余下7例带状粘连，治愈肠梗阻7例。
2.4 自行研究的X线下松解小肠粘连的方法 ①进行X线稀钡剂全消化道造影定位诊断，确定粘连类型，是膜状粘连还是带状粘连，有无粘连肠袢间肠袢疝形成；②透视引导下，利用机械手压迫或自治器械或手法分离膜状粘连的肠袢，还纳粘连肠袢间肠袢疝；③确定粘连肠袢松解，以致恢复到正常状态和或肠梗阻疏通，梗阻段肠管顺畅，造影剂顺利向梗阻以远肠道流注；④全面观察患者表现：腹胀、腹痛、欲呕吐或呕吐症状消失，排气顺畅，顿感舒畅，大便即来，或急于去卫生间。
3 讨论
3.1 肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间，肠管与腹壁之间发生的不正常粘附。从粘连特征来讲有膜状粘连和索带状粘连两种情况；从粘连的本质来讲有纤维蛋白性粘连和纤维性粘连两个类型。
3.2 从病因学来讲，肠粘连的形成除了先天原因之外，不外乎损伤或炎症两种因素。①手术损伤：手术过程中肠管暴露时间过长，空气污染，动作粗糙，创面大，浆膜层受损严重，止血不彻底，术后渗血渗液到腹腔，冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可造成肠粘连；②腹部创伤：腹部突然受到外界冲击受，冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤，局部组织进行可出现充血水肿或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连；③化学药物的损伤：如计划生育粘堵术药物外流，进入腹腔造成严重粘连；④腹腔内炎症导致炎性水肿渗出物或脓液溢入腹腔，引发肠粘连；⑤结核性腹膜炎引发肠粘连：结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，特点为腹膜上除见结核结节外尚有纤维素性渗出物，机化后引发腹腔脏器大网膜、肠系膜广泛粘连；⑥肠结核引发肠粘连：肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞，病组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连；⑦其他：如肿瘤浸润周围组织形成粘连；⑧还有不明原因的肠粘连。本组30例有腹部手术史25例，创伤史5例。 3.3 肠粘连临床表现 肠粘连患者多发生于手术之后，尤其阑尾炎或盆腔手术后，并发肠粘连的机会最多。肠粘连的严重程度与腹膜和肠管浆膜对损伤反应的敏感性有关。肠粘连患者的临床表现，可因粘连程度和粘连部位而有所不同，轻者可无任何不适，或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛腹胀等；重者可经常伴有腹胀、腹痛、排气不畅、嗳气、大便干燥、肠形、以至引发不全性肠梗阻。本组30例均表现腹胀、腹痛、呕吐、排气不畅、呈间歇性发病、阵发性发作等不全性肠梗阻的临床表现。
3.4 肠粘连引起的肠梗阻大致有5种形态 ①肠袢间粘连折叠成角；②粘连肠袢间肠袢疝形成；③粘连带压迫肠管形成内疝；④粘连束带压迫牵引肠管折叠成角；⑤粘连成团。
本组30例中有20例肠袢间膜状粘连折叠成角伴5例粘连肠袢间肠袢疝形成的病例，均在X线透视引导下松解治愈。30例中有10例粘连束带压迫牵引肠管折叠成角病例，其中有3例在X线透视引导下揉压梗阻肠袢致使造影剂较顺利的流注到以远肠道，患者肠梗阻症状也得到改善。30例中未见粘连带压迫肠管形成内疝和粘连成团的病例，这可能是本组治愈率较高的原因。
3.5 小肠粘连的X线诊断[3] X线稀硫酸钡剂小肠造影是诊断小肠粘连有效而简便的方法。①膜状粘连：主要表现为粘连肠袢的相对固定，粘连侧肠壁压迫下吻状牵拉，或和梳状牵拉，对吻状肠袢形成，有时可见肠袢窗内有肠袢疝入，有时可见肠袢聚集排列，多伴有肠道的分布异常，如有明显的锐角肠袢，则可见肠梗阻征像；②带状粘连：主要表现为粘连肠袢的相对固定，可见扩张肠袢及带状压迹，肠袢可呈“C”形，香蕉形，肠道分布紊乱等征像；③肠粘连可以在未导致并发症时做出明确诊断，并在X线透视引导下进行松解，从而杜绝一部分粘连性肠梗阻的发生。
3.6 小肠粘连的治疗 ①对症治疗：目前主要致力于粘连性肠梗阻的治疗，重要的是要区别是单纯性肠梗阻还是绞窄性小肠梗阻，是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻。因为手术治疗并不能消除粘连，相反，术后必然还要形成新的粘连。所以对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。如中药治疗可用复方大承气汤；症状体征轻者，用生植物油或理气宽肠汤，也可配合针刺足三里[4]。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转，甚至病情加重或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性肠梗阻，须及早手术治疗，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻，也应考虑手术治疗；②X线下松解小肠粘连的初步探讨证明，部分膜状粘连性不全性小肠梗阻，可以在X线透视引导下通过器械和手法相结合松解小肠粘连或和还纳粘连肠袢间肠袢疝，治愈粘连性小肠梗阻。这一方法可能会开创非手术无创的松解肠粘连，从而大大降低粘连性肠梗阻的发病率。我们将继续深入研究。
参 考 文 献
[1] 裘法祖.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，466468.
[2] Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinalobstruction.Eur J Surg （Suppl），1997，55（7）：59.
[3] 张连阳.粘连性肠梗阻的治疗进展.局解手术学杂志，2005，14（2）：1.
[4] 金德华，韩星辉，李志勇.自拟理气宽肠汤、针刺足三里治疗肠梗阻200例的体会.中华现代中医学杂志，2007，3（2）：152.