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【摘要】 目的：研究血液灌流（HP）联合血液透析（HD）对行维持性血液透析（MHD）的尿毒症患者血清钙磷及甲状旁腺激素（PTH）代谢的影响。方法：MHD的尿毒症患者84例，按透析方案分为HP联合HD透析组（观察组）和维持HD透析组（对照组），每组42例，对照组采用与研究前完全一致的透析方案，包括抗凝剂及药物治疗也相同。观察组则先行HP联合HD2小时，再单独行HD2小时，血流量180～240ml/min，肝素抗凝剂减半。以24周为1个疗程。结果：1个疗程前、后PTH和P3+的血清浓度差值比较，观察组明显高于对照组（P<0.01），而Ca2+的血清浓度比较，差异无显著性。结论：行MHD的尿毒症患者普遍存在钙磷和PTH的血清浓度升高，而在行HD治疗过程中联合HP，则可明显降低患者磷和PTH的血清浓度。
【关键词】 血液灌流;血液透析;甲状旁腺激素;磷;钙
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0052―02
随着我国经济的发展，血液净化技术的进步及治疗成本的降低，现在进行血液透析治疗的尿毒症患者人数快速增加[1]，但这同时也带来了一系列的临床并发症，如甲状旁腺功能亢进、钙磷紊乱和血管转移性钙化等。且随着透析时间的延长，这些并发症也越严重。严重地影响着患者的生存质量，甚至威胁患者生命。
研究表明，高血磷可大幅提高患者发生急性心肌梗死的风险。维持适当的甲状旁腺激素及钙磷血清浓度，可以降低左心室质量指数，进而改善患者的生存质量，提高生存率[2]。测量血清或血浆中甲状旁腺激素的浓度也已经被广泛地用于肾性骨病患者的初步诊断、疾病进程的监测和治疗效果的评估[3]。因此，如何在透析治疗过程中，降低钙磷乘积和甲状旁腺激素（PTH）血清浓度，已成为尿毒症治疗的一个热点问题[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014年2月至2015年2月本院行维持性血液透析（MHD）的尿毒症患者84例，其中慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病25例，痛风性肾病10例，多囊肾4例。排除标准：长期使用磷结合剂或长期使用影响维生素D代谢的药物;原发性甲状旁腺功能亢进;骨肿瘤。所有患者入选前，每周进行MHD3次，每次4小时，血液透析时间不低于38周，期间接受降压药物治疗，并注射促红细胞生成素。将84例患者随机均分为HP联合HD治疗组（观察组）及单纯HD治疗组（对照组），每组42例。观察组男22例，女20例，年龄36～67岁，平均（52.57±0.79）岁，维持血液透析平均时间（52.33±0.85）个月;对照组男24例，女18例，年龄38～66岁，平均（52.79±0.78）岁，维持血液透析平均（52.50±1.10）个月。两组患者年龄、性别及透析时间等一般资料比较，差异无显著性，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法血液净化：血液透析机为费森4008B，透析器使用尼普15H，血液灌流器为爱尔Aier一次性血液灌流器。采用碳酸盐透析液，透析液流量500ml/min。HP联合HD透析前，将灌流器置于透析器前，使用20mg肝素浸润灌流器半小时，使肝素充分吸附，避免患者出现凝血现象。对照组采用与研究前完全一致的透析方案，包括抗凝剂及药物治疗也相同。观察组则先行HP联合HD2小时，再单独行HD2小时，血流量180～240ml/min，肝素抗凝剂减半。常规药物治疗同研究前。以24周为1个观察疗程。
1.3 观察指标取患者静脉血3管，各2ml，离心，吸取上清液，-20℃冻存，测量前将血清复融，按照说明书进行检测，结果取每次测量值的均数。其中钙磷的血清浓度由日立7020全自动生化仪进行检测，PTH的血清浓度采用化学发光免疫检测。1个观察疗程后，分析PTH、P3+和Ca2+三个指标在观察组和对照组中相应的改变情况，从而判断HP联合HD治疗是否可以改善尿毒症患者血清钙磷及PTH的代谢。
1.4 统计学处理使用SPSS13.0软件进行相应统计学分析及检验，首先检验两组样本的各项指标是否服从正态，再判断两组样本所属总体方差是否齐性，最后采用t检验比较各项指标的差异性，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
经统计学检验，观察组和对照组样本各项指标均服从正态分布，且两组样本所属总体方差齐，因此可直接使用t检验来比较两组中各指标的差异。1个疗程前后PTH和P3+的血清浓度差值，观察组明显高于对照组，差异有显著性，分别为（t=6.69，P<0.01）和（t=-24.73，P<0.01）。对Ca2+的血清浓度比较，两组间差异无显著性（表1）。经MHD联合HP治疗，可显著降低尿毒症患者磷和PTH的血清浓度，但对于血清钙离子的改善作用并不明显。
3 讨论
尿毒症等慢性肾脏病的矿物代谢和骨疾病是由于肾小球的滤过率降低而引起。主要包括：①钙磷及甲状旁腺激素代谢紊乱;②骨更新、骨生长和骨强度的损害;③血管钙化类的骨外钙化疾病。PTH升高是尿毒症行MHD的常见并发症，PTH由甲状旁腺主细胞直接分泌，高浓度的PTH在体内蓄积会对机体造成较强的毒性作用，由于PTH及其受体遍布全身多个组织器官，因此，尿毒症患者PTH升高可影响整个机体，表现为皮肤瘙痒、骨外钙化及肾性骨病等。并且，PTH可损伤白细胞，从而降低免疫力，还会损伤红细胞，从而加重尿毒症患者的贫血。因此，PTH被公认为引起尿毒症症状最重要的物质。
综上所述，本研究显示HP联合HD疗法对降低尿毒症患者磷和PTH的血清浓度效果显著，建议接受MHD治疗的尿毒症患者，如果条件许可最好联合HP治疗。
[1] 傅艳群，兰垂秋，周冬林.血液灌流联合血液透析对尿毒症患者甲状旁腺激素清除的研究[J].江西医药，2011，46（9）∶834-836.
[2] 宦红娣，张景红，张军力，等.血液灌流对维持性血液透析患者高磷血症的影响[J].诊断学理论与实践，2011，10（3）∶221-225.
[3] GoodmanWG.Commentsonplasmaparathyroidhormonelevelsandtheirrelationshiptobonehistopathologyamongpatientsundergoingdialysis[J].SeminDial，2007，20（1）∶1-4.
[4] 郑启刚，简荣，涂鹏.口服碳片联合血液透析滤过治疗尿毒症患者钙磷代谢及甲状旁腺激素异常的临床观察[J].临床急诊杂志，2013，14（3）∶117-118.
【关键词】 血液灌流;血液透析;甲状旁腺激素;磷;钙
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0052―02
随着我国经济的发展，血液净化技术的进步及治疗成本的降低，现在进行血液透析治疗的尿毒症患者人数快速增加[1]，但这同时也带来了一系列的临床并发症，如甲状旁腺功能亢进、钙磷紊乱和血管转移性钙化等。且随着透析时间的延长，这些并发症也越严重。严重地影响着患者的生存质量，甚至威胁患者生命。
研究表明，高血磷可大幅提高患者发生急性心肌梗死的风险。维持适当的甲状旁腺激素及钙磷血清浓度，可以降低左心室质量指数，进而改善患者的生存质量，提高生存率[2]。测量血清或血浆中甲状旁腺激素的浓度也已经被广泛地用于肾性骨病患者的初步诊断、疾病进程的监测和治疗效果的评估[3]。因此，如何在透析治疗过程中，降低钙磷乘积和甲状旁腺激素（PTH）血清浓度，已成为尿毒症治疗的一个热点问题[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014年2月至2015年2月本院行维持性血液透析（MHD）的尿毒症患者84例，其中慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病25例，痛风性肾病10例，多囊肾4例。排除标准：长期使用磷结合剂或长期使用影响维生素D代谢的药物;原发性甲状旁腺功能亢进;骨肿瘤。所有患者入选前，每周进行MHD3次，每次4小时，血液透析时间不低于38周，期间接受降压药物治疗，并注射促红细胞生成素。将84例患者随机均分为HP联合HD治疗组（观察组）及单纯HD治疗组（对照组），每组42例。观察组男22例，女20例，年龄36～67岁，平均（52.57±0.79）岁，维持血液透析平均时间（52.33±0.85）个月;对照组男24例，女18例，年龄38～66岁，平均（52.79±0.78）岁，维持血液透析平均（52.50±1.10）个月。两组患者年龄、性别及透析时间等一般资料比较，差异无显著性，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法血液净化：血液透析机为费森4008B，透析器使用尼普15H，血液灌流器为爱尔Aier一次性血液灌流器。采用碳酸盐透析液，透析液流量500ml/min。HP联合HD透析前，将灌流器置于透析器前，使用20mg肝素浸润灌流器半小时，使肝素充分吸附，避免患者出现凝血现象。对照组采用与研究前完全一致的透析方案，包括抗凝剂及药物治疗也相同。观察组则先行HP联合HD2小时，再单独行HD2小时，血流量180～240ml/min，肝素抗凝剂减半。常规药物治疗同研究前。以24周为1个观察疗程。
1.3 观察指标取患者静脉血3管，各2ml，离心，吸取上清液，-20℃冻存，测量前将血清复融，按照说明书进行检测，结果取每次测量值的均数。其中钙磷的血清浓度由日立7020全自动生化仪进行检测，PTH的血清浓度采用化学发光免疫检测。1个观察疗程后，分析PTH、P3+和Ca2+三个指标在观察组和对照组中相应的改变情况，从而判断HP联合HD治疗是否可以改善尿毒症患者血清钙磷及PTH的代谢。
1.4 统计学处理使用SPSS13.0软件进行相应统计学分析及检验，首先检验两组样本的各项指标是否服从正态，再判断两组样本所属总体方差是否齐性，最后采用t检验比较各项指标的差异性，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
经统计学检验，观察组和对照组样本各项指标均服从正态分布，且两组样本所属总体方差齐，因此可直接使用t检验来比较两组中各指标的差异。1个疗程前后PTH和P3+的血清浓度差值，观察组明显高于对照组，差异有显著性，分别为（t=6.69，P<0.01）和（t=-24.73，P<0.01）。对Ca2+的血清浓度比较，两组间差异无显著性（表1）。经MHD联合HP治疗，可显著降低尿毒症患者磷和PTH的血清浓度，但对于血清钙离子的改善作用并不明显。
3 讨论
尿毒症等慢性肾脏病的矿物代谢和骨疾病是由于肾小球的滤过率降低而引起。主要包括：①钙磷及甲状旁腺激素代谢紊乱;②骨更新、骨生长和骨强度的损害;③血管钙化类的骨外钙化疾病。PTH升高是尿毒症行MHD的常见并发症，PTH由甲状旁腺主细胞直接分泌，高浓度的PTH在体内蓄积会对机体造成较强的毒性作用，由于PTH及其受体遍布全身多个组织器官，因此，尿毒症患者PTH升高可影响整个机体，表现为皮肤瘙痒、骨外钙化及肾性骨病等。并且，PTH可损伤白细胞，从而降低免疫力，还会损伤红细胞，从而加重尿毒症患者的贫血。因此，PTH被公认为引起尿毒症症状最重要的物质。
综上所述，本研究显示HP联合HD疗法对降低尿毒症患者磷和PTH的血清浓度效果显著，建议接受MHD治疗的尿毒症患者，如果条件许可最好联合HP治疗。
[1] 傅艳群，兰垂秋，周冬林.血液灌流联合血液透析对尿毒症患者甲状旁腺激素清除的研究[J].江西医药，2011，46（9）∶834-836.
[2] 宦红娣，张景红，张军力，等.血液灌流对维持性血液透析患者高磷血症的影响[J].诊断学理论与实践，2011，10（3）∶221-225.
[3] GoodmanWG.Commentsonplasmaparathyroidhormonelevelsandtheirrelationshiptobonehistopathologyamongpatientsundergoingdialysis[J].SeminDial，2007，20（1）∶1-4.
[4] 郑启刚，简荣，涂鹏.口服碳片联合血液透析滤过治疗尿毒症患者钙磷代谢及甲状旁腺激素异常的临床观察[J].临床急诊杂志，2013，14（3）∶117-118.