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[摘要]目的 观察推拿结合神经促通技术对脑卒中后手功能障碍的临床疗效。方法将符合纳入标准的60例缺血性脑卒中后手功能障碍患者随机分为对照组（康复治疗组）和观察组（推拿疗法联用康复治疗组），每组各30例。对照组予以常规康复治疗。观察组在对照组基础上加用推拿治疗。采用Fugl-Meyer手运动功能评分进行临床康复评定，比较治疗前后及两组间的临床疗效。结果两组治疗后Fugl-Meyer手运动功能评分较治疗前均显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），观察组治疗后（22.08±7.64）分改善程度优于对照组（17.20±5.53）分，（P<0.01）。结论 推拿结合神经促通技术较单纯康复治疗脑卒中后手功能障碍患者疗效更优。整体观念对脑卒中后手功能障碍患者的推拿治疗具有重要的指导意义。
[关键词]推拿;康复治疗;脑卒中;手功能障碍
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816V 2019）05-0478-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.031
我国约有脑卒中患者1100多万[1]，其中60%的患者都存在着上肢运动功能的障碍[2]，而90%的上肢功能障碍患者都伴随着手功能的障碍[3]。由于上肢和手的精细动作控制障碍直接影响患者日常生活质量[4]，因此在脑卒中治疗中，上肢及手功能的康复具有重要意义。如何降低脑卒中患者的病残率是亟需解决的问题[5]。推拿疗法介入脑卒中康复后，可提高患者的生活能力和生活质量，但在推拿临床应用及研究中仍缺乏系统的理论指导及治疗依据。因此把中医传统理论与现代康复理论相结合，为推拿治疗脑卒中提供理论指导;合理地综合应用推拿，根据患者的不同情况，制定个性化的治疗方案，是采用推拿手法促进脑卒中康复的发展方向[6]。本研究使用推拿结合康复疗法与基础康复治疗进行对比观察，探索脑卒中后手功能障碍患者功能变化，以期丰富中医康复手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2015年1月至2015年12月间，在浙江省人民医院康复医学科、神经内科及针灸推拿科住院部和门诊就诊的60例符合缺血性脑卒中后手功能障碍诊断标准的患者[7]，按照随机数字表法分为两组：推拿联合康复治疗组（观察组）和康复治疗组（对照组），每组30例。比较治疗前两组患者性别、年龄、病程等一般资料及手功能Fugl-Meyer手指运动功能评分，差异无统计学意义（均P>0.05），见表1、2。
纳入标准：（1）40岁≤年龄≤80岁;（2）符合缺血性脑卒中后手功能障碍诊断标准[7];（3）本次发病时间≤6个月，存在手功能障碍;（4）患侧肢体Brunnstrom[8]分级1期至5期;（5）纳入研究前未参与中医和康复治疗;（6）患者自愿加入本研究，并由本人或直系亲属签署知情同意书。排除标准：（1）非首次发生缺血性脑卒中或既往有脑卒中病史存在后遗症的患者;（2）存在认知障碍、神经精神病史、药物滥用及酗酒史;（3）上肢有骨关节疾病或金属植入物者。
1.2 方法：
1.2.1 干预方法：对照组由固定的康复治疗师进行康复治疗，40min/d。观察组在康复治疗后加用推拿治疗。推拿治疗由指定推拿医师进行，35min/d。两组均以10d为一疗程，每疗程间隔2d，共治疗3个疗程。（1）康复治疗：根据患者具体病情，给予Bobath、Brunnstrom、运动再学习等康复训练。（2）推拿治疗：以舒经活络，行气活血为治疗原则，由整体到局部的治疗顺序。①患者取俯卧位，□督脉及足太阳膀胱经背部第一侧线、第二侧线，由下到上3～5遍。放松患者背部肌肉后，使用指按法或掌按法刺激颈背部异常反应点（具有条索状、结节样反应物的部位或肌肉紧张、痉挛的位置）约5分钟，以患者感受到酸痛为度。②患者取仰卧位，拿揉患侧上肢5分钟;按揉手三阴经，手三阳经并配合肩、肘、腕、指间等相应关节的被动运动，10分钟;由上至下弹拨患肢肌张力高的肌群，用拇指推理患手处筋结，由指尖向指根方向推理弹拨，力量由轻到重，约5分钟。③医者一手握持患手，另一首拇指用一指禅手法按揉患手，点按臂口、曲池、手三里、外关、内关、合谷诸穴，以为重点，至微红发热为度，每穴约0.5分钟;从上至下搓揉患肢3遍。分别捻患指，用拇指、食指牵拉并捋理患指，再捏住患指关节反复屈伸，以滑利关节，分解黏连，从掌指关节到手指尖，并拔伸指尖关节各3遍，最后擦上肢，令热结束。
手部肌张力高，痉挛明显者，局部推拿操作刺激易轻，以松弛患者肌张力为主。治疗以柔肝缓急为治疗目的，以神法运用于各关节，即运动关节达到某一极限位时，保持该角度和力度，使关节在极限范围停留一定时间，以利于回复功能和解除痉挛，并加用点按太冲、肝俞、胆俞穴。手部软瘫明显者，推拿易强刺激，以患者肢体末端有知觉为宜。治疗以补脾为目的，特别调补阳明经穴，重点拿捏手三陽经和点足三里，并加用点按丰隆、脾腧、胃俞穴。对于大龄患者，推拿时间可适度延长，频率宜缓。
1.3 观测指标：Fugl-Meyer手运动功能评分量表观测手的粗大运动功能及上肢远端（手）高水平运动功能的恢复。评分标准为每项检查内容根据完成情况分别获得0、1和2分，共计66分，分值越高表明手运动功能越好。
1.4 统计学处理：应用SPSS 20.0数据软件包进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较：治疗前两组患者Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后Fugl-Meyer手指运动功能评分较治疗前均显著提高（P<0.01），观察组治疗后改善程度优于对照组（P<0.01），见表2。
3 讨论
[关键词]推拿;康复治疗;脑卒中;手功能障碍
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-816V 2019）05-0478-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.031
我国约有脑卒中患者1100多万[1]，其中60%的患者都存在着上肢运动功能的障碍[2]，而90%的上肢功能障碍患者都伴随着手功能的障碍[3]。由于上肢和手的精细动作控制障碍直接影响患者日常生活质量[4]，因此在脑卒中治疗中，上肢及手功能的康复具有重要意义。如何降低脑卒中患者的病残率是亟需解决的问题[5]。推拿疗法介入脑卒中康复后，可提高患者的生活能力和生活质量，但在推拿临床应用及研究中仍缺乏系统的理论指导及治疗依据。因此把中医传统理论与现代康复理论相结合，为推拿治疗脑卒中提供理论指导;合理地综合应用推拿，根据患者的不同情况，制定个性化的治疗方案，是采用推拿手法促进脑卒中康复的发展方向[6]。本研究使用推拿结合康复疗法与基础康复治疗进行对比观察，探索脑卒中后手功能障碍患者功能变化，以期丰富中医康复手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2015年1月至2015年12月间，在浙江省人民医院康复医学科、神经内科及针灸推拿科住院部和门诊就诊的60例符合缺血性脑卒中后手功能障碍诊断标准的患者[7]，按照随机数字表法分为两组：推拿联合康复治疗组（观察组）和康复治疗组（对照组），每组30例。比较治疗前两组患者性别、年龄、病程等一般资料及手功能Fugl-Meyer手指运动功能评分，差异无统计学意义（均P>0.05），见表1、2。
纳入标准：（1）40岁≤年龄≤80岁;（2）符合缺血性脑卒中后手功能障碍诊断标准[7];（3）本次发病时间≤6个月，存在手功能障碍;（4）患侧肢体Brunnstrom[8]分级1期至5期;（5）纳入研究前未参与中医和康复治疗;（6）患者自愿加入本研究，并由本人或直系亲属签署知情同意书。排除标准：（1）非首次发生缺血性脑卒中或既往有脑卒中病史存在后遗症的患者;（2）存在认知障碍、神经精神病史、药物滥用及酗酒史;（3）上肢有骨关节疾病或金属植入物者。
1.2 方法：
1.2.1 干预方法：对照组由固定的康复治疗师进行康复治疗，40min/d。观察组在康复治疗后加用推拿治疗。推拿治疗由指定推拿医师进行，35min/d。两组均以10d为一疗程，每疗程间隔2d，共治疗3个疗程。（1）康复治疗：根据患者具体病情，给予Bobath、Brunnstrom、运动再学习等康复训练。（2）推拿治疗：以舒经活络，行气活血为治疗原则，由整体到局部的治疗顺序。①患者取俯卧位，□督脉及足太阳膀胱经背部第一侧线、第二侧线，由下到上3～5遍。放松患者背部肌肉后，使用指按法或掌按法刺激颈背部异常反应点（具有条索状、结节样反应物的部位或肌肉紧张、痉挛的位置）约5分钟，以患者感受到酸痛为度。②患者取仰卧位，拿揉患侧上肢5分钟;按揉手三阴经，手三阳经并配合肩、肘、腕、指间等相应关节的被动运动，10分钟;由上至下弹拨患肢肌张力高的肌群，用拇指推理患手处筋结，由指尖向指根方向推理弹拨，力量由轻到重，约5分钟。③医者一手握持患手，另一首拇指用一指禅手法按揉患手，点按臂口、曲池、手三里、外关、内关、合谷诸穴，以为重点，至微红发热为度，每穴约0.5分钟;从上至下搓揉患肢3遍。分别捻患指，用拇指、食指牵拉并捋理患指，再捏住患指关节反复屈伸，以滑利关节，分解黏连，从掌指关节到手指尖，并拔伸指尖关节各3遍，最后擦上肢，令热结束。
手部肌张力高，痉挛明显者，局部推拿操作刺激易轻，以松弛患者肌张力为主。治疗以柔肝缓急为治疗目的，以神法运用于各关节，即运动关节达到某一极限位时，保持该角度和力度，使关节在极限范围停留一定时间，以利于回复功能和解除痉挛，并加用点按太冲、肝俞、胆俞穴。手部软瘫明显者，推拿易强刺激，以患者肢体末端有知觉为宜。治疗以补脾为目的，特别调补阳明经穴，重点拿捏手三陽经和点足三里，并加用点按丰隆、脾腧、胃俞穴。对于大龄患者，推拿时间可适度延长，频率宜缓。
1.3 观测指标：Fugl-Meyer手运动功能评分量表观测手的粗大运动功能及上肢远端（手）高水平运动功能的恢复。评分标准为每项检查内容根据完成情况分别获得0、1和2分，共计66分，分值越高表明手运动功能越好。
1.4 统计学处理：应用SPSS 20.0数据软件包进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前后Fugl-Meyer评分比较：治疗前两组患者Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后Fugl-Meyer手指运动功能评分较治疗前均显著提高（P<0.01），观察组治疗后改善程度优于对照组（P<0.01），见表2。
3 讨论