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摘要：目的： 探讨凡士林纱布鼻垫在无创正压机械通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）患者中预防鼻面部压疮、减少无创机械通气时的漏气量、降低ICU的住院天数的效果。方法 ：选择2013年10月～2014年12月需行NPPV治疗的患者72例，随机分为对照组36例与观察组36例。对照组在NPPV治疗过程中采用普通纱布鼻垫，观察组在NPPV治疗过程中使用凡士林纱布鼻垫。对比两组患者面部压疮发生率、无创通气的漏气量、ICU的住院时间。 结果：对照组面部压疮发生率为19.44%、无创通气的漏气量为45±7.08L/Min、ICU的住院时间为（9.69±2.72）d，观察组鼻面部压疮发生率为5.66%、无创通气的漏气量为37±6.23L/Min、ICU的住院时间为（7.44±2.52）d，两组比较，P<0.05，差异具有统计学意义。 结论： 凡士林纱布鼻垫比普通纱布鼻垫更能保护NPPV患者的鼻面部皮肤，有效防止面部压疮的发生，能有效地减少无创通气的漏气量，提高患者使用无创机械通气治疗的舒适度和依从性，降低ICU的住院天数值得临床推广应用。
关键词：凡士林纱布;无创正压机械通气;压疮;漏气量
随着无创机械通气的应用范围的扩展，目前已成为临床上比较常用的通气技术[1-2]。无创正压机械通气（Non-invasive Positive Pressure Venti-lation，NPPV）指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与正压呼吸机相连进行辅助通气。与统的有创机械通气相比，NPPV具有提高患者存活率，并降低治疗成本等优点[3-5]。使用NPPV的患者能更舒适，但因治疗时间较长，会出鼻面部皮肤压疮、角膜炎、鼻口罩/鼻罩漏气等[6]等并发症，其中鼻面部压伤发生率占11.76%[7]。为了预防NPPV期间患者面部发生压疮、减少漏气量、降低ICU的住院天数。本研究采用凡士林纱布鼻垫和传统纱布鼻垫进行了对比研究，发现凡士林纱布鼻垫使用效果更好，现将方法报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择本科室2013年月10月～2014年12月需进行 NPPV的患者（面部皮肤均完好）72例，其中男38例，女34例，年龄44～84岁，平均（73.3±4.2）岁。疾病类型：急慢性呼吸衰竭26例，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonarydiseases，COPD）24例，重症哮喘6例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征4例，脑出血术后有创-无创序贯通气12例。NPPV压力：IPAP8～19cmH2O，平均（14.3±2.4）cmH2O，EPAP4～8cmH2O，平均（5.6±1.2）cmH2O。 患者采用的无创呼吸机均为美国伟康公司生产V60型，鼻/口鼻面罩为瑞思迈公司生产Ultra Mirage TMⅡ型，平台型呼气阀（美国，伟康公司）。将72例患者随机分为观察组36例与对照组36例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2方法
对照组采用普通纱布（河南省宇安医疗科技开发有限公司，规格为8cm×10cm），观察组使用凡士林纱布（新乡市华西卫材有限公司，规格为30cm×30cm）。两组纱布均先依照患者鼻梁的形状、大小剪成三角形，直接覆盖鼻梁、鼻翼两侧，使呼吸机鼻面罩不直接接触鼻面部皮肤。两组患者均采用合适大小的通气面罩、头带松紧适度、保持局部皮肤清洁干燥等。
1.3观察指标
1.3.1观察并比较两组患者的鼻面部压疮发生率，压疮分期参照全国统一编写教材《基础护理学》[8]确定。Ⅰ期压疮（瘀血红润期）;Ⅱ期压疮（炎性浸润期）;Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）;Ⅳ期压疮（坏死溃疡期）;
1.3.2观察并比较两组患者的无创机械通气时的漏气量;
1.3.3记录并比较患者ICU的住院天数。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05，为差异具有统计学意义。
2结果
两组患者面部压疮发生率比较见表1，只发现I期和II期压疮，未发现Ⅲ期、Ⅳ期压疮;漏气量、ICU的住院天数表2。由表1表2可见，两组患者面部压疮发生率、漏气量、ICU的住院天数比较，P<0.05，差异具有统计学意义，观察组的鼻面部压疮发生率明显低于对照组的面部压疮发生率，观察组的漏气量明显少于对照组的漏气量;观察组的ICU住院天数明显少于对照组的ICU住院天数。
表1 两组面部压疮的发生率比较
表2 两组漏气量与ICU住院天数对比
3讨论
3.1压疮是局部皮肤组织长期受压造成的，其中的压力因素为垂直压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致，而全身营养不良、潮湿、细菌感染等可加速压疮的发生[8]。呼吸鼻/口鼻面罩对鼻面部皮肤主要为垂直压力，造成局部血运障碍，组织营养缺乏。因患者的鼻梁部缺乏脂肪组织保护、肌肉层较薄，一旦受压，此处皮肤既要承受外界压力，又要承受骨隆突处对皮肤的挤压力，更易引起血液循环障碍，从而出现压疮。患者在使用鼻/口鼻面罩过程中由于呼吸的作用，使局部皮肤变得潮湿，进而酸碱度改变，表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，从而容易继发感染。
3.2无创机械通气可以使一部分呼吸衰竭患者免于气管插管，有创-无创序贯通气策略则可以明显缩短有创通气的时间[9]。无创通气时呼吸机通过鼻/口鼻面罩与患者相连，鼻/口鼻面罩与患者面部接触处难以做到完全密闭， 因此人机界面漏气在无创通气时也较常见。有研究表明[10]管路漏气会导致切换延迟，漏气量越大切换延迟越多见，切换延迟可导致人-机不协调。切换延迟时IPAP持续时间远超过患者所需的吸气时间，从而使吸气相延长、呼气相缩短，吸-呼气时间比增加，这可能导致过度通气[11]。对大部分COPD患者而言，过度通气可导致内源性PEEP增加，呼吸功能恶化[12]。人机界面漏气可引起反复隔肌电活动，肺泡通气降低，影响人机的同步，大大降低了患者的舒适性。大量漏气甚至会致使NPPV治疗失败。 3.3凡士林是无味，呈白色或浅黄色半固体状油性物质，均匀细腻，有一定的黏稠度，仅能吸收约5%水分[13]，具有润滑、防皲裂等多种作用[14]，维护皮肤的正常生理功能，凡士林在皮肤上形成一层保护膜，可以防止皮肤内水分过度蒸发，保持了皮肤的柔软性和较好的弹性，以抵抗机械损伤。当皮肤受汗渍及各种渗出液浸泡时，其表皮细胞肿胀，脆性增加，皮肤组织易破溃，凡士林则能防止外界水分渗入皮肤，保障皮肤屏障功能完好。凡士林具有润滑作用，可使皮肤摩擦系数降低到原来的1/8-1/10[15]，从而降低了压疮的发生。另外医用凡士林纱布有一定的厚度、适当黏稠度、一定的隔气性，能够使面罩与患者面部接触处做到完全密闭，从而减少人机界面的漏气量，减少漏气对眼部的刺激所导致的角膜炎，提高了患者的舒适度和NPPV的治疗效果，降低了ICU的住院时间。
3.4值得指出的是：在使用凡士林纱布注意事项询问患者既往有无使用过凡士林、敷贴，有无过敏史，有过敏史者禁用;使用前用等渗盐水清洁肋部皮肤，去除表皮碎屑、污物;凡士林纱布粘贴时保持平整，防止褶皱。另外由于凡士林是油性物质，在所覆盖之处形成一层油膜，会导致患者有不舒适感，可用热毛巾进行面部护理增加患者的舒适度。
4结论
通过对72例无创正压机械通气患者治疗效果观察，充分证实了凡士林纱布鼻垫比普通纱布鼻垫更能预防无创正压机械通气鼻面部压疮、减少无创通气的漏气量、降低ICU的住院时间。凡士林纱布价廉、无毒、无刺激，患者易于接受，操作简便，适合各级护士操作。且能减少护士工作量，适合于家庭及广大基层医疗单位推广应用。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.无创正压通气临床运用专家共识[J].中华结核与呼吸杂志，2009，34（2）：86.
[2]Neliqan PJ. Postoperative noninvasive ventilation [J].Anesthesiol Clin ，2012，30（3）：495-511.
[3]American Thoracic Society，The European Respiratory Society，The Eropean Society of Intensive Care Medicine，and the Société de Réanimation de Langue Francaise，ATS board of directors.International consensus conferences in intensive care medicine ：Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med.2011.163（1）：283-291.
[4]British thoracic society standards of care committee.Non-inva-sive ventilation in acute respiratory failure [J].Thorax，2002，57（3）：192-211.
[5]Erik Garpestad，John Brennan，Nicholas Hill.Noninvasive venti-lation for critical care[J].Chest，2007，132（2）：711-720.
[6]仇煜，无创机械通气的临床应用研究状况综述[J].中国医药指南，2010，8（3）：36-37.
[7]秦军，高媛，杜伟.153例无创机械通气患者中常见并发症的观察与处理[J].临床肺科杂志， 2012 ，17（2）：226-227.
[8]殷磊.基础护理学[M」.3版.北京：人民卫生出版社，2004：221.
[9]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志， 2006， 29： 13-17.
[10]李春燕，曹志新，王辰，等. 管路漏气对无创机械通气影响的研究[J].中华护理志，2007，9（42）：805-806.
[11]Graham B， Ellen K， Gregory P， et al. Airway leak size in neonates andautocycling of three flowtriggered ventilators [J]. Crit Care Med， 1995，23：1739-1744.
[12]Ian M， Stell， Graham P， et al. Noninvasive ventilator triggering in chronic obstructive pulmonary disease [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2001，164：2092-2097.
[13]张艳丽，等.凡士林预防压疮106例效果观察[J].山西医药杂志.2014，16（43）：1988-1989.
[14]陈新谦，金有豫，等.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：876.
[15]程雪霞.凡士林用于预防压疮的探讨[J].安徽医药，2003，7（1）：61
关键词：凡士林纱布;无创正压机械通气;压疮;漏气量
随着无创机械通气的应用范围的扩展，目前已成为临床上比较常用的通气技术[1-2]。无创正压机械通气（Non-invasive Positive Pressure Venti-lation，NPPV）指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与正压呼吸机相连进行辅助通气。与统的有创机械通气相比，NPPV具有提高患者存活率，并降低治疗成本等优点[3-5]。使用NPPV的患者能更舒适，但因治疗时间较长，会出鼻面部皮肤压疮、角膜炎、鼻口罩/鼻罩漏气等[6]等并发症，其中鼻面部压伤发生率占11.76%[7]。为了预防NPPV期间患者面部发生压疮、减少漏气量、降低ICU的住院天数。本研究采用凡士林纱布鼻垫和传统纱布鼻垫进行了对比研究，发现凡士林纱布鼻垫使用效果更好，现将方法报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
选择本科室2013年月10月～2014年12月需进行 NPPV的患者（面部皮肤均完好）72例，其中男38例，女34例，年龄44～84岁，平均（73.3±4.2）岁。疾病类型：急慢性呼吸衰竭26例，慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonarydiseases，COPD）24例，重症哮喘6例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征4例，脑出血术后有创-无创序贯通气12例。NPPV压力：IPAP8～19cmH2O，平均（14.3±2.4）cmH2O，EPAP4～8cmH2O，平均（5.6±1.2）cmH2O。 患者采用的无创呼吸机均为美国伟康公司生产V60型，鼻/口鼻面罩为瑞思迈公司生产Ultra Mirage TMⅡ型，平台型呼气阀（美国，伟康公司）。将72例患者随机分为观察组36例与对照组36例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2方法
对照组采用普通纱布（河南省宇安医疗科技开发有限公司，规格为8cm×10cm），观察组使用凡士林纱布（新乡市华西卫材有限公司，规格为30cm×30cm）。两组纱布均先依照患者鼻梁的形状、大小剪成三角形，直接覆盖鼻梁、鼻翼两侧，使呼吸机鼻面罩不直接接触鼻面部皮肤。两组患者均采用合适大小的通气面罩、头带松紧适度、保持局部皮肤清洁干燥等。
1.3观察指标
1.3.1观察并比较两组患者的鼻面部压疮发生率，压疮分期参照全国统一编写教材《基础护理学》[8]确定。Ⅰ期压疮（瘀血红润期）;Ⅱ期压疮（炎性浸润期）;Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）;Ⅳ期压疮（坏死溃疡期）;
1.3.2观察并比较两组患者的无创机械通气时的漏气量;
1.3.3记录并比较患者ICU的住院天数。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05，为差异具有统计学意义。
2结果
两组患者面部压疮发生率比较见表1，只发现I期和II期压疮，未发现Ⅲ期、Ⅳ期压疮;漏气量、ICU的住院天数表2。由表1表2可见，两组患者面部压疮发生率、漏气量、ICU的住院天数比较，P<0.05，差异具有统计学意义，观察组的鼻面部压疮发生率明显低于对照组的面部压疮发生率，观察组的漏气量明显少于对照组的漏气量;观察组的ICU住院天数明显少于对照组的ICU住院天数。
表1 两组面部压疮的发生率比较
表2 两组漏气量与ICU住院天数对比
3讨论
3.1压疮是局部皮肤组织长期受压造成的，其中的压力因素为垂直压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致，而全身营养不良、潮湿、细菌感染等可加速压疮的发生[8]。呼吸鼻/口鼻面罩对鼻面部皮肤主要为垂直压力，造成局部血运障碍，组织营养缺乏。因患者的鼻梁部缺乏脂肪组织保护、肌肉层较薄，一旦受压，此处皮肤既要承受外界压力，又要承受骨隆突处对皮肤的挤压力，更易引起血液循环障碍，从而出现压疮。患者在使用鼻/口鼻面罩过程中由于呼吸的作用，使局部皮肤变得潮湿，进而酸碱度改变，表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，从而容易继发感染。
3.2无创机械通气可以使一部分呼吸衰竭患者免于气管插管，有创-无创序贯通气策略则可以明显缩短有创通气的时间[9]。无创通气时呼吸机通过鼻/口鼻面罩与患者相连，鼻/口鼻面罩与患者面部接触处难以做到完全密闭， 因此人机界面漏气在无创通气时也较常见。有研究表明[10]管路漏气会导致切换延迟，漏气量越大切换延迟越多见，切换延迟可导致人-机不协调。切换延迟时IPAP持续时间远超过患者所需的吸气时间，从而使吸气相延长、呼气相缩短，吸-呼气时间比增加，这可能导致过度通气[11]。对大部分COPD患者而言，过度通气可导致内源性PEEP增加，呼吸功能恶化[12]。人机界面漏气可引起反复隔肌电活动，肺泡通气降低，影响人机的同步，大大降低了患者的舒适性。大量漏气甚至会致使NPPV治疗失败。 3.3凡士林是无味，呈白色或浅黄色半固体状油性物质，均匀细腻，有一定的黏稠度，仅能吸收约5%水分[13]，具有润滑、防皲裂等多种作用[14]，维护皮肤的正常生理功能，凡士林在皮肤上形成一层保护膜，可以防止皮肤内水分过度蒸发，保持了皮肤的柔软性和较好的弹性，以抵抗机械损伤。当皮肤受汗渍及各种渗出液浸泡时，其表皮细胞肿胀，脆性增加，皮肤组织易破溃，凡士林则能防止外界水分渗入皮肤，保障皮肤屏障功能完好。凡士林具有润滑作用，可使皮肤摩擦系数降低到原来的1/8-1/10[15]，从而降低了压疮的发生。另外医用凡士林纱布有一定的厚度、适当黏稠度、一定的隔气性，能够使面罩与患者面部接触处做到完全密闭，从而减少人机界面的漏气量，减少漏气对眼部的刺激所导致的角膜炎，提高了患者的舒适度和NPPV的治疗效果，降低了ICU的住院时间。
3.4值得指出的是：在使用凡士林纱布注意事项询问患者既往有无使用过凡士林、敷贴，有无过敏史，有过敏史者禁用;使用前用等渗盐水清洁肋部皮肤，去除表皮碎屑、污物;凡士林纱布粘贴时保持平整，防止褶皱。另外由于凡士林是油性物质，在所覆盖之处形成一层油膜，会导致患者有不舒适感，可用热毛巾进行面部护理增加患者的舒适度。
4结论
通过对72例无创正压机械通气患者治疗效果观察，充分证实了凡士林纱布鼻垫比普通纱布鼻垫更能预防无创正压机械通气鼻面部压疮、减少无创通气的漏气量、降低ICU的住院时间。凡士林纱布价廉、无毒、无刺激，患者易于接受，操作简便，适合各级护士操作。且能减少护士工作量，适合于家庭及广大基层医疗单位推广应用。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.无创正压通气临床运用专家共识[J].中华结核与呼吸杂志，2009，34（2）：86.
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[7]秦军，高媛，杜伟.153例无创机械通气患者中常见并发症的观察与处理[J].临床肺科杂志， 2012 ，17（2）：226-227.
[8]殷磊.基础护理学[M」.3版.北京：人民卫生出版社，2004：221.
[9]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志， 2006， 29： 13-17.
[10]李春燕，曹志新，王辰，等. 管路漏气对无创机械通气影响的研究[J].中华护理志，2007，9（42）：805-806.
[11]Graham B， Ellen K， Gregory P， et al. Airway leak size in neonates andautocycling of three flowtriggered ventilators [J]. Crit Care Med， 1995，23：1739-1744.
[12]Ian M， Stell， Graham P， et al. Noninvasive ventilator triggering in chronic obstructive pulmonary disease [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2001，164：2092-2097.
[13]张艳丽，等.凡士林预防压疮106例效果观察[J].山西医药杂志.2014，16（43）：1988-1989.
[14]陈新谦，金有豫，等.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：876.
[15]程雪霞.凡士林用于预防压疮的探讨[J].安徽医药，2003，7（1）：61