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【摘 要】目的：探讨改良式Herbst矫治器矫治安氏Ⅱ类下颌后缩的临床疗效。方法：2005—2010年在李林口腔诊所正畸科采用改良式Herbst矫治器治疗7例安氏Ⅱ类错 的维吾尔族患者，通过矫治前后头影测量对比，分析该矫治器的疗效。结果：经改良式Herbst矫治器平均治疗8.4个月后，患者的下颌均明显前移，上下牙弓协调，下颌后缩面型显著改善。结论：改良式Herbst矫治器能有效地矫治维吾尔族安氏Ⅱ类错 的患者。
【关键词】改良式Herbst矫治器；安氏Ⅱ类错
【中图分类号】R783.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）04-0004-02
安氏分类法（Angle''''s Classification）是由美国正畸医生Angle于1899年首先提出，Angle认为，上颌骨固定于头颅上，位置恒定，上颌第一恒磨牙生长在上颌骨上，稳定而不易错位。因此，以上颌第一恒磨牙咬合关系，将错颌畸形分为三类。安氏Ⅱ类错 （远中错 distoclusion）是指正中合位时上颌第一恒磨牙的近颊尖对着下颌第一恒磨牙的近颊尖，超过一个牙尖斜坡，甚至上颌远颊尖对着下颌第一恒磨牙的颊沟。根据上切牙唇舌向倾斜的情况可再分为2个分类。安氏Ⅱ类下颌后缩畸形是口腔正畸临床常见的一种错 畸形，在我国的发生率为15%～20%[1]。
本研究在传统Herbst矫治器的基础上进行改良，在上颌配合采用扩弓矫治器，希望能够解决上下颌牙弓后段的宽度存在不协调的问题。
本研究通过分析患者治疗前后的X线头颅定位侧位片的变化，评价改良式Herbst矫治器治疗安氏Ⅱ类下颌后缩伴上牙弓狭窄患者的临床疗效，为临床应用提供参考。
1 材料与方法
1.1 病例选择
选择李林口腔诊所采用改良式Herbst矫治器治疗的安氏Ⅱ类错 患者7例为研究对象；平均年龄14.2±0.96岁（12.5-16.2岁）；在改良式Herbst矫治器治疗开始和结束时采集标准化的头颅侧位片，在治疗期间采集手腕的X片；根据手腕X片骨龄显示：其中1名处于MP3-F期，1名处于MP3-FG期，5名处于MP3-G期；改良式Herbst矯治器的平均治疗时间为8个月13天（0.70年，0.5-0.9年）。
1.2 病例纳入标准
1.2.1 在改良式Herbst矫治器治疗期间开始之前或治疗期间无恒牙拔除；
1.2.2 在改良式Herbst矫治器治疗开始时，手腕X片显示骨龄为：MP3-F、MP3-FG、或者MP3-G；
1.2.3 在经固定矫正器矫正后，上齿槽点、鼻根点及下齿槽点所构成的角（ANB）≥4°并且水平覆合≥6mm。
1.2 方法
1.2.1 改良式Herbst 矫治器的设计与应用改良式
改良式Herbst 矫治器由传统的金属铸造夹板式Herbst矫治器和焊接于其上颌的螺旋扩弓器两部分组成。金属铸造夹板式Herbst矫治器采用全牙弓式整体支抗设计。
上下颌第一恒磨牙到第一双尖牙置铸造连冠带环，下颌左右两侧带环间焊接舌弓相互连接。采用国产Herbst矫治器套管系统，确定套管长度及方向，使下颌前伸至前牙切对切，并有一定的侧向运动。在上述设计基础上，上颌腭侧焊接螺旋扩弓器连接左右带环，戴用后每天早晚各加力1次，每次转1/4圈，第一周扩大，第二周缩窄，第三周扩大，第四周缩窄，依此类推，扩至上下后牙牙弓宽度相协调后停止加力，同时用结扎丝将螺旋锁住以固定扩大程度。治疗6～8个月，后牙建 并处于中性或偏近中关系，下颌无法退回到后缩咬合位时，结束功能矫治，同时戴用直丝弓矫治器进一步排齐整平牙列，完善 接触关系。
1.2.2 投影测量分析
所有患者的X线片有相同的人操作和记录。头颅平片的采集是在患者正中 的位置上进行的。
1.2.3 评价方法与指标
用Pancherz分析法对矫治前后的头颅定位侧位片进行研究分析[5]。测量指标：（1）线距指标。上齿槽座点（A）-通过蝶鞍点S向上颌 平面作的垂线平面（OLP），上切牙切点（U1）-OLP，颏前点（Pg）-OLP，下切牙切点（L1）-OLP；上颌第一磨牙近中接触点（U6）-OLP，下颌第一磨牙近中接触点（L6）-OLP。（2）角度指标：由蝶鞍点、鼻根点和上齿槽座点所构成的角（SNA），由蝶鞍点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角（SNB），ANB，前颅底平面与下颌平面交角（SN-MP），前颅底平面与 平面的交角（SN-OL），蝶鞍点中心与颏顶点连线与眼耳平面相交之前下角（Y 轴角），下中切牙长轴与下颌平面之交角（L1-MP），上中切牙长轴与前颅底平面之交角（U1-SN）。
1.3.4 统计分析
采用SPSS13.0软件包对治疗组和对照组进行统计分析，然后进行配对t检验。
2 结果
2.1 7例患者矫治前后比较
11 例患者戴用改良式Herbst 矫治器6～8 个月后，前牙覆 覆盖基本正常，磨牙关系为中性或偏近中，上下后牙牙弓宽度基本协调，下颌均明显前移，下颌后缩面型显著改善。患者治疗前后X线头影测量结果见表1。
表1 结果显示，改良式Herbst 矫治器治疗后：（1）上颌基骨基本无改变，而下颌骨明显前移，上下颌骨关系基本正常。（2）治疗后患者牙性变化占65.9%；骨性变化占34.1%；上颌骨综合作用为29.8%，下颌骨综合作用70.2%。前牙覆盖的改善是以牙性变化为主，且下颌的综合作用占主要部分。（3）治疗后患者磨牙关系改善中，牙性变化占54.8%，骨性变化占45.24%，上颌骨综合作用为29.1%，下颌骨综合作用为70.9%。磨牙关系的改善是以牙齿变化为主，且下颌的综合作用占主要部分。（4）下颌平面角增加1.0°， 平面角增加4.3°。
3 讨论
新疆地区为维吾尔族人民聚居地区，其饮食习惯与生活习惯与汉族患者之间存在较大差异。本研究选在2005—2010年在李林口腔诊所正畸科就诊并采用改良式Herbst矫治器治疗7例安氏Ⅱ类错 的维吾尔族患者，通过矫治前后头影测量对比，分析该矫治器对维吾尔族患者的疗效。 Herbst矫治器是在下颌持续前伸的状态下进行各种功能活动，使相关的咀嚼肌及口周肌受牵张，肌肉收缩产生的力传到牙齿、颌骨及颞下颌关节，使上颌磨牙后移，下颌磨牙前移，回收上颌切牙，前倾下颌切牙[2]；轻微的抑制上颌骨，刺激下颌骨的生长[3]；颞下颌关节的改变是由3个方面构成的[4]：髁部和关节窝的改建，关节窝内髁部前移，下颌向前旋转引起颏部前移。Herbst矫治器固定在患者口中，不依赖患者的配合。它体积小，不像活动功能矫治器那样庞大，不影响进食、发音，患者戴用更舒适。但由于其固定在口腔中，不利于口腔卫生的维护，且易损坏折断。本研究7例患者均为典型的恒牙期安氏Ⅱ类下颌后缩患者，当下颌前伸至前牙切对切时，上下颌牙弓的宽度存在不协调，且上颌前牙区存在轻、中度拥挤，通过采用Herbst矫治器结合上颌快速扩弓器的治疗，不仅促进下颌骨的生长，而且通过上颌的快速扩弓，解决了因下颌前伸而导致的上下颌牙弓不协调的问题，并且还有利于前牙区拥挤的解除，在二期固定矫治过程中避免了上颌减数，有利于保持牙弓的完整性。
研究表明，由于颞下颌关节的适应性，青少年患者比成人的矫治时间短，但整体的治疗效果与年龄无关，都能减小骨骼和软组织的侧貌突度。尽管改良式Herbst矫治器矫治时间只有6～8個月，但仍对骨骼产生较大影响。下颌平面角未见明显增加，可能由于矫治力的垂直向分力对下颌前牙和上颌后牙的压低作用所致。此外，由于下前牙区应用了舌杆以增加下颌前牙的支抗，所以矫治后下颌前牙只有轻微的唇倾，最大程度地保证了下颌骨功能性前伸的矫形作用。
综上所述，改良式Herbst矫治器不仅传承了传统Herbst矫治器的矫治疗效，而且通过与上颌扩弓器的联合使用，使安氏Ⅱ类下颌后缩伴上牙弓狭窄的病例在较短的时间内得以纠正，并减少临床拔牙情况。矫治快速、有效，是对现有安氏Ⅱ类下颌后缩矫治系统的良好补充，临床医生可以根据患者具体情况酌情使用。
参考文献：
[1] Droschl H. Die fernro "ntgenwerte unbehandelter kinder zuischen dem 6, und 15. Lebensjahr[M]. Berlin, Germany: Quintessenz,1984:68.
[2] Carlos FM, Abenaa A, Ashim G, et al.Skeletal and Dental Changes in Class II division 1 Malocclusions Treated with Splint-Type Herbst Appliances[J]．Angle Orthodontist,2007,77(2):376-381．
[3] Gregory AB,Duncan WH, Patti WM, et al.Immediate Skeletal and Dentoalveolar Effects of the Crown. or Ban.ded Type Herbst Appliance on Class II division 1 Malocclusion[J].Angle Orthodontist,2008,78(2):361-369.
[4] Christos ST,Hans P.“Effective”TMJ and Chin Position Changes in Class 11 Treatment[J].Angle Orthodontist,2008,78(5):813-818.
【关键词】改良式Herbst矫治器；安氏Ⅱ类错
【中图分类号】R783.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）04-0004-02
安氏分类法（Angle''''s Classification）是由美国正畸医生Angle于1899年首先提出，Angle认为，上颌骨固定于头颅上，位置恒定，上颌第一恒磨牙生长在上颌骨上，稳定而不易错位。因此，以上颌第一恒磨牙咬合关系，将错颌畸形分为三类。安氏Ⅱ类错 （远中错 distoclusion）是指正中合位时上颌第一恒磨牙的近颊尖对着下颌第一恒磨牙的近颊尖，超过一个牙尖斜坡，甚至上颌远颊尖对着下颌第一恒磨牙的颊沟。根据上切牙唇舌向倾斜的情况可再分为2个分类。安氏Ⅱ类下颌后缩畸形是口腔正畸临床常见的一种错 畸形，在我国的发生率为15%～20%[1]。
本研究在传统Herbst矫治器的基础上进行改良，在上颌配合采用扩弓矫治器，希望能够解决上下颌牙弓后段的宽度存在不协调的问题。
本研究通过分析患者治疗前后的X线头颅定位侧位片的变化，评价改良式Herbst矫治器治疗安氏Ⅱ类下颌后缩伴上牙弓狭窄患者的临床疗效，为临床应用提供参考。
1 材料与方法
1.1 病例选择
选择李林口腔诊所采用改良式Herbst矫治器治疗的安氏Ⅱ类错 患者7例为研究对象；平均年龄14.2±0.96岁（12.5-16.2岁）；在改良式Herbst矫治器治疗开始和结束时采集标准化的头颅侧位片，在治疗期间采集手腕的X片；根据手腕X片骨龄显示：其中1名处于MP3-F期，1名处于MP3-FG期，5名处于MP3-G期；改良式Herbst矯治器的平均治疗时间为8个月13天（0.70年，0.5-0.9年）。
1.2 病例纳入标准
1.2.1 在改良式Herbst矫治器治疗期间开始之前或治疗期间无恒牙拔除；
1.2.2 在改良式Herbst矫治器治疗开始时，手腕X片显示骨龄为：MP3-F、MP3-FG、或者MP3-G；
1.2.3 在经固定矫正器矫正后，上齿槽点、鼻根点及下齿槽点所构成的角（ANB）≥4°并且水平覆合≥6mm。
1.2 方法
1.2.1 改良式Herbst 矫治器的设计与应用改良式
改良式Herbst 矫治器由传统的金属铸造夹板式Herbst矫治器和焊接于其上颌的螺旋扩弓器两部分组成。金属铸造夹板式Herbst矫治器采用全牙弓式整体支抗设计。
上下颌第一恒磨牙到第一双尖牙置铸造连冠带环，下颌左右两侧带环间焊接舌弓相互连接。采用国产Herbst矫治器套管系统，确定套管长度及方向，使下颌前伸至前牙切对切，并有一定的侧向运动。在上述设计基础上，上颌腭侧焊接螺旋扩弓器连接左右带环，戴用后每天早晚各加力1次，每次转1/4圈，第一周扩大，第二周缩窄，第三周扩大，第四周缩窄，依此类推，扩至上下后牙牙弓宽度相协调后停止加力，同时用结扎丝将螺旋锁住以固定扩大程度。治疗6～8个月，后牙建 并处于中性或偏近中关系，下颌无法退回到后缩咬合位时，结束功能矫治，同时戴用直丝弓矫治器进一步排齐整平牙列，完善 接触关系。
1.2.2 投影测量分析
所有患者的X线片有相同的人操作和记录。头颅平片的采集是在患者正中 的位置上进行的。
1.2.3 评价方法与指标
用Pancherz分析法对矫治前后的头颅定位侧位片进行研究分析[5]。测量指标：（1）线距指标。上齿槽座点（A）-通过蝶鞍点S向上颌 平面作的垂线平面（OLP），上切牙切点（U1）-OLP，颏前点（Pg）-OLP，下切牙切点（L1）-OLP；上颌第一磨牙近中接触点（U6）-OLP，下颌第一磨牙近中接触点（L6）-OLP。（2）角度指标：由蝶鞍点、鼻根点和上齿槽座点所构成的角（SNA），由蝶鞍点、鼻根点和下齿槽座点所构成的角（SNB），ANB，前颅底平面与下颌平面交角（SN-MP），前颅底平面与 平面的交角（SN-OL），蝶鞍点中心与颏顶点连线与眼耳平面相交之前下角（Y 轴角），下中切牙长轴与下颌平面之交角（L1-MP），上中切牙长轴与前颅底平面之交角（U1-SN）。
1.3.4 统计分析
采用SPSS13.0软件包对治疗组和对照组进行统计分析，然后进行配对t检验。
2 结果
2.1 7例患者矫治前后比较
11 例患者戴用改良式Herbst 矫治器6～8 个月后，前牙覆 覆盖基本正常，磨牙关系为中性或偏近中，上下后牙牙弓宽度基本协调，下颌均明显前移，下颌后缩面型显著改善。患者治疗前后X线头影测量结果见表1。
表1 结果显示，改良式Herbst 矫治器治疗后：（1）上颌基骨基本无改变，而下颌骨明显前移，上下颌骨关系基本正常。（2）治疗后患者牙性变化占65.9%；骨性变化占34.1%；上颌骨综合作用为29.8%，下颌骨综合作用70.2%。前牙覆盖的改善是以牙性变化为主，且下颌的综合作用占主要部分。（3）治疗后患者磨牙关系改善中，牙性变化占54.8%，骨性变化占45.24%，上颌骨综合作用为29.1%，下颌骨综合作用为70.9%。磨牙关系的改善是以牙齿变化为主，且下颌的综合作用占主要部分。（4）下颌平面角增加1.0°， 平面角增加4.3°。
3 讨论
新疆地区为维吾尔族人民聚居地区，其饮食习惯与生活习惯与汉族患者之间存在较大差异。本研究选在2005—2010年在李林口腔诊所正畸科就诊并采用改良式Herbst矫治器治疗7例安氏Ⅱ类错 的维吾尔族患者，通过矫治前后头影测量对比，分析该矫治器对维吾尔族患者的疗效。 Herbst矫治器是在下颌持续前伸的状态下进行各种功能活动，使相关的咀嚼肌及口周肌受牵张，肌肉收缩产生的力传到牙齿、颌骨及颞下颌关节，使上颌磨牙后移，下颌磨牙前移，回收上颌切牙，前倾下颌切牙[2]；轻微的抑制上颌骨，刺激下颌骨的生长[3]；颞下颌关节的改变是由3个方面构成的[4]：髁部和关节窝的改建，关节窝内髁部前移，下颌向前旋转引起颏部前移。Herbst矫治器固定在患者口中，不依赖患者的配合。它体积小，不像活动功能矫治器那样庞大，不影响进食、发音，患者戴用更舒适。但由于其固定在口腔中，不利于口腔卫生的维护，且易损坏折断。本研究7例患者均为典型的恒牙期安氏Ⅱ类下颌后缩患者，当下颌前伸至前牙切对切时，上下颌牙弓的宽度存在不协调，且上颌前牙区存在轻、中度拥挤，通过采用Herbst矫治器结合上颌快速扩弓器的治疗，不仅促进下颌骨的生长，而且通过上颌的快速扩弓，解决了因下颌前伸而导致的上下颌牙弓不协调的问题，并且还有利于前牙区拥挤的解除，在二期固定矫治过程中避免了上颌减数，有利于保持牙弓的完整性。
研究表明，由于颞下颌关节的适应性，青少年患者比成人的矫治时间短，但整体的治疗效果与年龄无关，都能减小骨骼和软组织的侧貌突度。尽管改良式Herbst矫治器矫治时间只有6～8個月，但仍对骨骼产生较大影响。下颌平面角未见明显增加，可能由于矫治力的垂直向分力对下颌前牙和上颌后牙的压低作用所致。此外，由于下前牙区应用了舌杆以增加下颌前牙的支抗，所以矫治后下颌前牙只有轻微的唇倾，最大程度地保证了下颌骨功能性前伸的矫形作用。
综上所述，改良式Herbst矫治器不仅传承了传统Herbst矫治器的矫治疗效，而且通过与上颌扩弓器的联合使用，使安氏Ⅱ类下颌后缩伴上牙弓狭窄的病例在较短的时间内得以纠正，并减少临床拔牙情况。矫治快速、有效，是对现有安氏Ⅱ类下颌后缩矫治系统的良好补充，临床医生可以根据患者具体情况酌情使用。
参考文献：
[1] Droschl H. Die fernro "ntgenwerte unbehandelter kinder zuischen dem 6, und 15. Lebensjahr[M]. Berlin, Germany: Quintessenz,1984:68.
[2] Carlos FM, Abenaa A, Ashim G, et al.Skeletal and Dental Changes in Class II division 1 Malocclusions Treated with Splint-Type Herbst Appliances[J]．Angle Orthodontist,2007,77(2):376-381．
[3] Gregory AB,Duncan WH, Patti WM, et al.Immediate Skeletal and Dentoalveolar Effects of the Crown. or Ban.ded Type Herbst Appliance on Class II division 1 Malocclusion[J].Angle Orthodontist,2008,78(2):361-369.
[4] Christos ST,Hans P.“Effective”TMJ and Chin Position Changes in Class 11 Treatment[J].Angle Orthodontist,2008,78(5):813-818.