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【摘要】目的：探讨创伤性肾损伤的诊断与临床治疗措施。方法：对56例创伤性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：56例患者均治愈出院。结论：对创伤性肾损伤患者进行准确的诊断采取正确的治疗措施是提高治愈率的重要保证。
【关键词】创伤性；闭合性；肾损伤；诊断；治疗；
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0038-02
肾损伤的原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪[1]。 肾损伤占腹部钝性损伤以及刀刺伤的8%～10%，其中约70%为闭合性损伤[2]。我科自2010年10月～2014年1月共收治闭合性肾外伤患者56例，具体分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患者均为闭合性，其中男41例，女15例；年龄16～74岁，平均39.5岁；受伤原因：车祸伤31例、坠落14例、钝器击伤11例；按分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。
1.2临床表现 或镜下血尿肉眼血尿，伤侧腰部或伴腹痛，伤侧肾区饱满肿胀，休克。
1.3 AAST标准肾创伤分级：Ⅰ级，镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤；Ⅱ级，局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度<1.0em的肾皮质撕裂伤，无尿外渗；Ⅲ级，深度>1.0cm的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗；Ⅳ级，肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹；Ⅴ级，肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。1～2级为轻度肾损伤，3～5级为重度肾损伤。
1.4治疗方法 Ⅰ～Ⅲ级肾损伤行保守治疗，绝对卧床休息至少2～4周[3]，监测生命体征，密切观察血尿、腹部体征及肾区包块情况变化，血容量不足患者给予补充血容量，给予抗生素及止血药物治疗。对Ⅳ～Ⅴ类肾损伤应行手术治疗。
2 结果
51例患者保守治疗，患者中3例保守治疗无效改行手术治疗， 8例患者行手术，最终56例治愈出院。
3 讨论
临床肾损伤的诊断并不困难，闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史，伤后出现血尿及腰痛等症状。血尿是肾损伤最常见最重要的症状。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，但并非绝对。输尿管断裂或出血多形成血凝快堵塞输尿管，严重的肾蒂损伤即使已出现了休克状态，也可无肉眼血尿，临床还有无血尿而有肾周围大血肿患者。泌尿外科医生对有腰腹部外伤史和临床症状的无血尿的患者，应予特别重视，一旦怀疑有肾损伤后，应依靠影像学检查以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无合并伤。目前，超声和CT检查在肾损伤中的应用非常广泛，B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，了解腹膜后的改变较为理想，由于超声快捷无创安全且不受病情限制，B超对伤肾的形态、肾内肾周血肿、有无腹腔其他实质脏器并发损伤的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤、不受病情限制，可作为大量外伤患者尤其是急诊肾损伤患者的首选筛查诊断。但B超不易判断肾盂、肾盏损伤程度，不能对伤肾作出准确分类；也不能了解伤肾和健肾功能情况，CT对肾损伤程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现在已成为诊断肾损伤的重要手段，CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%，已成为诊断肾损伤的重要手段，它能够准确地显示肾外伤的分级情况以及邻近器官的状况，迅速并准确评估伤情，而且具有无创性、耗时短等优点，对我们治疗方案的选择有指导性的作用。
闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况，治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AAST Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：（1）腰部肾区饱满肿胀增大，贫血进行性加重；（2） 广泛发生尿外渗或感染；（3）血尿48小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿；（4）严重出血，血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者；（5）在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。我们认为严格掌握手术適应证，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键，保守治疗是有效和重要的治疗方法。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗，以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。我们的体会是：对单纯肾损伤患者，只要无严重的活动性出血，血压稳定就暂时可以采取保守治疗。对于部分Ⅲ、Ⅳ级肾损伤和并发危及生命的损伤，为挽救生命，减少出血量，应手术探查。我们基本认同王国耀等闭合性肾损伤肾脏探查指征[4]：（1）腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者；（2）经积极输血补液仍不能控制休克者；（3）肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤；（3）Ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，是手术探查的绝对指征。但是重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎体征，未必一定就是肾脏探查指征。手术探查的增加会明显提高伤肾切除率，而且手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤[5]。
总之，对创伤性肾损伤准确地判断伤情，采取正确的治疗方案，是成功治疗闭合性肾损伤的关键。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：665.
[2]王国耀，谢世英，闭合性肾损伤的诊断和治疗[J]. 中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：731-733.
[3]吕文辉，戴胜杰，金家飞，182例肾损伤的诊断和治疗[J]. 临床医学，2008，28（2）：102-103.
[4]王国耀，谢世英，闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：731-733.
[5] 毕建斌，李泽良，闭合性肾损伤的诊断与治疗（附132例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（3）：136-137.
【关键词】创伤性；闭合性；肾损伤；诊断；治疗；
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0038-02
肾损伤的原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪[1]。 肾损伤占腹部钝性损伤以及刀刺伤的8%～10%，其中约70%为闭合性损伤[2]。我科自2010年10月～2014年1月共收治闭合性肾外伤患者56例，具体分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患者均为闭合性，其中男41例，女15例；年龄16～74岁，平均39.5岁；受伤原因：车祸伤31例、坠落14例、钝器击伤11例；按分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。
1.2临床表现 或镜下血尿肉眼血尿，伤侧腰部或伴腹痛，伤侧肾区饱满肿胀，休克。
1.3 AAST标准肾创伤分级：Ⅰ级，镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤；Ⅱ级，局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度<1.0em的肾皮质撕裂伤，无尿外渗；Ⅲ级，深度>1.0cm的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗；Ⅳ级，肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹；Ⅴ级，肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。1～2级为轻度肾损伤，3～5级为重度肾损伤。
1.4治疗方法 Ⅰ～Ⅲ级肾损伤行保守治疗，绝对卧床休息至少2～4周[3]，监测生命体征，密切观察血尿、腹部体征及肾区包块情况变化，血容量不足患者给予补充血容量，给予抗生素及止血药物治疗。对Ⅳ～Ⅴ类肾损伤应行手术治疗。
2 结果
51例患者保守治疗，患者中3例保守治疗无效改行手术治疗， 8例患者行手术，最终56例治愈出院。
3 讨论
临床肾损伤的诊断并不困难，闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤史，伤后出现血尿及腰痛等症状。血尿是肾损伤最常见最重要的症状。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，但并非绝对。输尿管断裂或出血多形成血凝快堵塞输尿管，严重的肾蒂损伤即使已出现了休克状态，也可无肉眼血尿，临床还有无血尿而有肾周围大血肿患者。泌尿外科医生对有腰腹部外伤史和临床症状的无血尿的患者，应予特别重视，一旦怀疑有肾损伤后，应依靠影像学检查以迅速、准确地确定损伤的程度、范围、分类及有无合并伤。目前，超声和CT检查在肾损伤中的应用非常广泛，B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，了解腹膜后的改变较为理想，由于超声快捷无创安全且不受病情限制，B超对伤肾的形态、肾内肾周血肿、有无腹腔其他实质脏器并发损伤的观察较为理想，其最大优点是方便、快捷、无创伤、不受病情限制，可作为大量外伤患者尤其是急诊肾损伤患者的首选筛查诊断。但B超不易判断肾盂、肾盏损伤程度，不能对伤肾作出准确分类；也不能了解伤肾和健肾功能情况，CT对肾损伤程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现在已成为诊断肾损伤的重要手段，CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%，已成为诊断肾损伤的重要手段，它能够准确地显示肾外伤的分级情况以及邻近器官的状况，迅速并准确评估伤情，而且具有无创性、耗时短等优点，对我们治疗方案的选择有指导性的作用。
闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况，治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AAST Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：（1）腰部肾区饱满肿胀增大，贫血进行性加重；（2） 广泛发生尿外渗或感染；（3）血尿48小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿；（4）严重出血，血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者；（5）在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。我们认为严格掌握手术適应证，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键，保守治疗是有效和重要的治疗方法。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗，以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。我们的体会是：对单纯肾损伤患者，只要无严重的活动性出血，血压稳定就暂时可以采取保守治疗。对于部分Ⅲ、Ⅳ级肾损伤和并发危及生命的损伤，为挽救生命，减少出血量，应手术探查。我们基本认同王国耀等闭合性肾损伤肾脏探查指征[4]：（1）腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者；（2）经积极输血补液仍不能控制休克者；（3）肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤；（3）Ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，是手术探查的绝对指征。但是重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎体征，未必一定就是肾脏探查指征。手术探查的增加会明显提高伤肾切除率，而且手术探查有可能进一步加重伤肾的损伤[5]。
总之，对创伤性肾损伤准确地判断伤情，采取正确的治疗方案，是成功治疗闭合性肾损伤的关键。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：665.
[2]王国耀，谢世英，闭合性肾损伤的诊断和治疗[J]. 中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：731-733.
[3]吕文辉，戴胜杰，金家飞，182例肾损伤的诊断和治疗[J]. 临床医学，2008，28（2）：102-103.
[4]王国耀，谢世英，闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：731-733.
[5] 毕建斌，李泽良，闭合性肾损伤的诊断与治疗（附132例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（3）：136-137.