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手部创伤后期造成的瘢痕挛缩临床常见，手部瘢痕挛缩特别是虎口挛缩后对拇指功能产生明显影响，严重妨碍正常生活与工作。以往对于中、重度虎口疤痕挛缩的治疗常采取腹部皮管成形术，此种术式使患肢在腹部制动3周，经皮管训练后再行皮管断蒂，患者痛苦大，生活不能自理。我科于2011年1月开展了首例左手虎口瘢痕挛缩疤痕切除+背侧骨间动脉岛状皮瓣移植术，经精心护理，取得满意效果，最大限度恢复拇指的外展功能，并具有创伤小，生活护理小的优点。现将护理体会进行总结，报道如下。
1病例介绍
患者，男性，21岁，未婚，于2011年1月13日因“左手虎口疤痕挛缩，活动受限8年”为主诉入院。患者缘于8年前因鞭炮炸伤致左手虎口部疤痕增生，挛缩，左手拇指外展受限，曾于6年前行疤痕切除术，现左手虎口部仍挛缩，左手拇指外展受限。于2011年1月14日在手术室采取颈丛麻醉，患者取仰卧位，于左手虎口部疤痕垂直方向作纵型切口，长约6cm，行疤痕切除，松解瘢痕挛缩，使左拇指可外展至约90度。根据皮肤缺损大小，以左前臂背侧尺骨茎突上2.5cm处为皮瓣旋转轴，量取旋转轴至虎口部距离为皮瓣血管蒂部长度，并据此标记出皮瓣的切口线。先作蒂部切口，于尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隙的两侧切开深筋，向肌间隙处游离，分离出背侧骨间血管束及附带的部分肌间隔，再根据设计切开皮瓣两侧缘，于深筋膜下锐性分离，皮瓣边缘与深筋膜间断缝合数针以防分离，再沿蒂部分离出皮瓣下之血管束直达皮瓣近端，用血管夹阻断皮瓣近端血管束，观察皮瓣血液循环良好，切断结扎近端血管蒂，将皮瓣掀起，逆行旋转，经皮下隧道，转至左手虎口部缝合。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：意外伤害给患者带来巨大的痛苦，病程漫长，多次手术使患者对治疗充满疑惑，怕伤残会影响自己的生活、婚姻、工作等，护士应耐心地向患者解释手术的方法、手术的必要性，通过文字资料、图片多种途径，使患者了解手术方式，解除患者各种顾虑，使其对手术成功充满信心，能以最佳的心态配合治疗。
2.1.2 皮肤准备：是预防切口感染的重要环节。术前3天应彻底清洗患肢，以肥皂水刷洗，并剃净毛发，剪去指甲，用生理盐水冲洗干净后以无菌敷料包扎。清洗时注意观察供区皮肤颜色并记录，以便于术后对照观察。禁止在供皮区穿刺输液。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理：保持病房清洁、安静，室温保持在23℃～25℃左右，相对湿度50%～60﹪。病房定时通风，每天消毒2次，床单位整洁卫生，病房内禁止吸烟，减少人员探视。患肢注意保暖。
2.2.2体位的管理：术后用薄枕垫高患肢，使其高于心脏平面。防止皮瓣受压影响皮瓣的血液循环，防止皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力。随时注意皮瓣的血供情况，尤其注意避免皮瓣及蒂部受压、牵拉、撕脱或撕裂，勿与硬物直接接触。
2.2.3疼痛的处理：疼痛致使机体释放的5-羧色胺， 具有强烈收缩血管的作用，疼痛还可使血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于高凝状态，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成，直接影响皮瓣的成活，同时也影响睡眠，加重紧张、焦虑等而影响手术的成功率，故术后使用静脉镇痛泵维持在无痛状态。同时加强心理护理，关心体贴和安慰患者，主动与患者交流，向患者讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法，分散注意力，使患者情绪稳定，思想放松，积极配合治疗。适当配合推拿按摩、物理疗法等措施，使肌肉放松，减少可能产生疼痛的肌肉阻力。
2.2.4 皮瓣的观察与护理：术后24～72h 易发生血管危象。监测皮瓣血运是术后观察的重点，主要观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈反应，了解血管蒂的通畅情况，并与健肢对照。［1］保持局部干燥、清洁，及时更换敷料。皮瓣苍白、局部温度下降说明动脉供血不足，有痉挛或栓塞；皮瓣温度低，颜色为暗红色、暗紫色或紫灰色，肿胀明显，张力较高或有张力性水疱形成，毛细血管反应加快或消失，说明有静脉回流障碍，应报告医生及时查明原因并协助做出处理。观察皮瓣色泽时应注意在自然光下进行，以免有偏差。
2.2.5 用药防止术后血管危象的发生：遵医嘱使用低分子右旋糖酐、罂粟碱、镇痛、消炎、扩血管药物、肠溶阿司匹林治疗。抗凝药物的使用过程，要密切注意皮肤黏膜、二便等以观察凝血机制的改变，定期监测出凝血时间。阿司匹林应在饭后30min 服用，以减少对胃肠道的刺激。
2.2.6 功能锻炼：早期主要是指导患者进行患肢指间关节活动及肱二头肌收缩。切口拆线后即可采用本院方剂中药熏洗配合功能锻炼进行康复治疗。
3讨论
随着四肢严重创伤发生率逐步上升，逆行岛状皮瓣在临床上被广泛应用。手术成功主要取决于皮瓣的设计和手术技巧，皮瓣转位距离较短，无血管吻合口，皮瓣出现危象的可能小，修复时取皮瓣区损伤范围小，部分可以直接缝合，手固定范围小，对其他关节影响小，对生活护理造成的影响小。［2］但临床护理是皮瓣存活必不可少的条件，术后患肢体位的放置及保暖，为皮瓣血运创造有利的条件。皮瓣监测是术后护理的中心任务，逆行岛状皮瓣移植较易出现静脉回流障碍，一旦延误治疗，血管难以复通，皮瓣监测尤显重要。同时应观察肢端血运及疼痛情况，并且做好早期功能锻炼，而中药熏洗方法又是临床上提高患者关节灵活性，促使患肢功能恢复的一种行之有效的方法，关节功能障碍运用此法再配合正确的功能锻炼，可使关节功能恢复达到满意，并可防止关节僵硬，促使患者早日康复。
参考文献
[1] 蔡秀萍.应用外固定延长技术治疗虎口挛缩的护理[J].护士进修杂志,2010,1102.
[2] 曲智勇,程国良,等.实用手外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1994,74～75.
1病例介绍
患者，男性，21岁，未婚，于2011年1月13日因“左手虎口疤痕挛缩，活动受限8年”为主诉入院。患者缘于8年前因鞭炮炸伤致左手虎口部疤痕增生，挛缩，左手拇指外展受限，曾于6年前行疤痕切除术，现左手虎口部仍挛缩，左手拇指外展受限。于2011年1月14日在手术室采取颈丛麻醉，患者取仰卧位，于左手虎口部疤痕垂直方向作纵型切口，长约6cm，行疤痕切除，松解瘢痕挛缩，使左拇指可外展至约90度。根据皮肤缺损大小，以左前臂背侧尺骨茎突上2.5cm处为皮瓣旋转轴，量取旋转轴至虎口部距离为皮瓣血管蒂部长度，并据此标记出皮瓣的切口线。先作蒂部切口，于尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隙的两侧切开深筋，向肌间隙处游离，分离出背侧骨间血管束及附带的部分肌间隔，再根据设计切开皮瓣两侧缘，于深筋膜下锐性分离，皮瓣边缘与深筋膜间断缝合数针以防分离，再沿蒂部分离出皮瓣下之血管束直达皮瓣近端，用血管夹阻断皮瓣近端血管束，观察皮瓣血液循环良好，切断结扎近端血管蒂，将皮瓣掀起，逆行旋转，经皮下隧道，转至左手虎口部缝合。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：意外伤害给患者带来巨大的痛苦，病程漫长，多次手术使患者对治疗充满疑惑，怕伤残会影响自己的生活、婚姻、工作等，护士应耐心地向患者解释手术的方法、手术的必要性，通过文字资料、图片多种途径，使患者了解手术方式，解除患者各种顾虑，使其对手术成功充满信心，能以最佳的心态配合治疗。
2.1.2 皮肤准备：是预防切口感染的重要环节。术前3天应彻底清洗患肢，以肥皂水刷洗，并剃净毛发，剪去指甲，用生理盐水冲洗干净后以无菌敷料包扎。清洗时注意观察供区皮肤颜色并记录，以便于术后对照观察。禁止在供皮区穿刺输液。
2.2 术后护理
2.2.1一般护理：保持病房清洁、安静，室温保持在23℃～25℃左右，相对湿度50%～60﹪。病房定时通风，每天消毒2次，床单位整洁卫生，病房内禁止吸烟，减少人员探视。患肢注意保暖。
2.2.2体位的管理：术后用薄枕垫高患肢，使其高于心脏平面。防止皮瓣受压影响皮瓣的血液循环，防止皮瓣血管吻合处发生扭曲和张力。随时注意皮瓣的血供情况，尤其注意避免皮瓣及蒂部受压、牵拉、撕脱或撕裂，勿与硬物直接接触。
2.2.3疼痛的处理：疼痛致使机体释放的5-羧色胺， 具有强烈收缩血管的作用，疼痛还可使血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于高凝状态，如不及时处理，可导致血管腔闭塞或血栓形成，直接影响皮瓣的成活，同时也影响睡眠，加重紧张、焦虑等而影响手术的成功率，故术后使用静脉镇痛泵维持在无痛状态。同时加强心理护理，关心体贴和安慰患者，主动与患者交流，向患者讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法，分散注意力，使患者情绪稳定，思想放松，积极配合治疗。适当配合推拿按摩、物理疗法等措施，使肌肉放松，减少可能产生疼痛的肌肉阻力。
2.2.4 皮瓣的观察与护理：术后24～72h 易发生血管危象。监测皮瓣血运是术后观察的重点，主要观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈反应，了解血管蒂的通畅情况，并与健肢对照。［1］保持局部干燥、清洁，及时更换敷料。皮瓣苍白、局部温度下降说明动脉供血不足，有痉挛或栓塞；皮瓣温度低，颜色为暗红色、暗紫色或紫灰色，肿胀明显，张力较高或有张力性水疱形成，毛细血管反应加快或消失，说明有静脉回流障碍，应报告医生及时查明原因并协助做出处理。观察皮瓣色泽时应注意在自然光下进行，以免有偏差。
2.2.5 用药防止术后血管危象的发生：遵医嘱使用低分子右旋糖酐、罂粟碱、镇痛、消炎、扩血管药物、肠溶阿司匹林治疗。抗凝药物的使用过程，要密切注意皮肤黏膜、二便等以观察凝血机制的改变，定期监测出凝血时间。阿司匹林应在饭后30min 服用，以减少对胃肠道的刺激。
2.2.6 功能锻炼：早期主要是指导患者进行患肢指间关节活动及肱二头肌收缩。切口拆线后即可采用本院方剂中药熏洗配合功能锻炼进行康复治疗。
3讨论
随着四肢严重创伤发生率逐步上升，逆行岛状皮瓣在临床上被广泛应用。手术成功主要取决于皮瓣的设计和手术技巧，皮瓣转位距离较短，无血管吻合口，皮瓣出现危象的可能小，修复时取皮瓣区损伤范围小，部分可以直接缝合，手固定范围小，对其他关节影响小，对生活护理造成的影响小。［2］但临床护理是皮瓣存活必不可少的条件，术后患肢体位的放置及保暖，为皮瓣血运创造有利的条件。皮瓣监测是术后护理的中心任务，逆行岛状皮瓣移植较易出现静脉回流障碍，一旦延误治疗，血管难以复通，皮瓣监测尤显重要。同时应观察肢端血运及疼痛情况，并且做好早期功能锻炼，而中药熏洗方法又是临床上提高患者关节灵活性，促使患肢功能恢复的一种行之有效的方法，关节功能障碍运用此法再配合正确的功能锻炼，可使关节功能恢复达到满意，并可防止关节僵硬，促使患者早日康复。
参考文献
[1] 蔡秀萍.应用外固定延长技术治疗虎口挛缩的护理[J].护士进修杂志,2010,1102.
[2] 曲智勇,程国良,等.实用手外科手术学[M].北京:人民军医出版社,1994,74～75.