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[摘要] 目的 探讨CRP、PCT与中性粒细胞比率在乙肝肝衰竭患者合并细菌感染中的诊断价值。 方法 研究对象为我院2017年1～12月收治的乙肝相关性肝衰竭患者80例，其中细菌培养阳性的患者设为感染组（n=40），排除合并感染者为非感染组（n=40），分别检测两组患者的血清C-反应蛋白、降钙素原、中性粒细胞比率，绘制ROC曲线，进行统计分析。 结果 感染组CRP、PCT、NEUT%比非感染组明显升高（P<0.05）。CRP曲线下面积ROC为 0.829，95%CI（0.734，0.924）；PCT曲线下面积ROC为 0.820，95%CI（0.723，0.917）；NEUT%曲线下面积ROC为 0.863，95%CI（0.783，0.944）。当截断值为21.4 ng/mL，CRP的敏感度为72.5%，特异性为90.0%；当截断值为0.97 mg/L，PCT的敏感度为80.0%，特异性为80.0%。当截断值为76.4%，NEUT%的敏感度为75.0%，特异性为87.5%。 结论 CRP、PCT、NEUT%为诊断乙肝肝衰竭合并感染的可靠指标，PCT敏感性较强，CRP特异性较高，综合分析有利于准确判断是否存在感染。
[关键词] 乙肝肝衰竭；CRP；PCT；中性粒细胞比率
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）30-0017-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of CRP， PCT and neutrophil ratio in the patients with hepatitis B liver failure complicated with bacterial infection. Methods 80 patients with hepatitis B-associated liver failure who were admitted to our hospital from January to December 2017 were selected as the study subjects. Patients with positive bacterial culture were assigned to the infection group（n=40）， and the patients excluded from co-infection were assigned to the non-infection group（n=40）. Serum C-reactive protein， procalcitonin， and neutrophil ratios were measured in the two groups of patients. The ROC curve was drawn for statistical analysis. Results The CRP， PCT and NEUT% in the infection group were significantly higher than those in the non-infection group（P<0.05）. The area under the CRP curve （ROC） was 0.829， 95%CI（0.734， 0.924）； the area under the PCT curve（ROC） was 0.820， 95%CI（0.723， 0.917）； the area under the NEUT% curve（ROC） was 0.863， 95%CI（0.783， 0.944）. When the cutoff value was 21.4 ng/mL， the sensitivity of CRP was 72.5% and the specificity was 90.0%； when the cutoff value was 0.97 mg/L， the sensitivity of PCT was 80.0% and the specificity was 80.0%. When the cutoff value was 76.4%， the sensitivity of NEUT% was 75.0% and the specificity was 87.5%. Conclusion CRP， PCT and NEUT% are reliable indicators in the diagnosis of hepatitis B liver failure complicated with infection. PCT sensitivity is stronger and CRP specificity is higher. Comprehensive analysis is helpful to accurately determine whether there is an infection.
[Key words] Hepatitis B liver failure；CRP；PCT；Neutropil ratio
肝衰竭是一組以慢性肝病为基础、急性肝内外损伤为诱因、伴有多器官功能衰竭和早期高病死率为特征的临床综合征[1]。此时因患者的机体免疫力低下，极易并发细菌感染，最常见的感染部位为腹腔、肺部、胆道及泌尿系等[2]。患者合并细菌感染的情况下将进一步加重肝脏的损害，成为肝衰竭患者的主要死因之一。所以，早期及时、准确判断感染的存在对肝衰竭的治疗及预后有着重要意义。本文收纳我院住院的80例肝衰竭患者，通过分析感染组与非感染组的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、中性粒细胞比率（Neutrophil ratio，NEUT%）水平判断其在肝衰竭合并感染中的价值，为临床准确判断感染提供依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2017年1～12月在我院住院的乙肝相关性慢加急肝衰竭患者80例，其中男68例，女12例，年龄23～62岁，肝衰竭诊断标准符合亚太肝脏研究协会（APASL）制定的《慢加急性肝衰竭共识》[3]及《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》（2015年版）[4]。其中培养阳性的患者40例为感染组；明确无感染的患者40例为非感染组。
1.2 检测指标
应用生化分析仪胶乳增强免疫比浊法检测C-反应蛋白，试剂由韩国的BODRRECH MED INC.诊断公司生产。标本采集和检测程序均严格按照操作说明书进行。血常规采用由Sysmex XT-4000I仪器法、流式细胞仪检测，标本采集和检测程序均严格按照操作说明书进行。PCT采用免疫荧光双抗体夹心法定量检测，PCT试剂盒由德国BRAHM-S公司提供，检测过程中将200 μL血清滴加到检测卡小孔中，30 min后读取结果，标本采集和检测程序均嚴格按照操作说明书进行。
1.3 感染诊断标准
血培养、腹水培养、痰培养或尿液培养阳性，且有相关的症状和体征。原发性腹膜炎：①发热；②腹膜刺激征；③腹水培养阳性（①②项中任何一项加第③项）[5]；肺部感染：①发热；②咳嗽、咳痰；③肺部可闻及干或湿性啰音；④胸片或CT提示感染灶或实变灶；⑤血培养或痰培养阳性（①～④项中任何一项加第⑤项）；尿路感染：①尿频、尿急、尿痛；②尿培养阳性（满足①②项）；败血症：血培养阳性[6-8]。我院感染指标的阳性值为：CRP≥10 ng/mL，PCT≥0.5 mg/L，NEUT%≥75%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，满足正态分布的两组间比较用t检验，非正态分布的两组间比较用秩和检验，采用受试者工作特征曲线（ROC）预测CRP、PCT及NEUT%对乙肝肝衰竭感染的判断能力，分别计算出CRP、PCT及NEUT%的特异性、敏感性。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的NEUT%、CRP、PCT水平比较
两组患者的CRP、PCT及NEUT%水平均高于正常值，但感染组显著高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的NEUT%、CRP、PCT诊断价值比较
为评价CRP、PCT及NEUT%对乙肝相关性肝衰竭合并感染的诊断价值，绘制ROC曲线，通过分析曲线下面积，取截断值时，计算各自的敏感性与特异性。见表2、3、封三图1。
3 讨论
我国为病毒性肝炎高发国，在病毒性肝炎基础上出现的肝衰竭也屡见不鲜。肝衰竭是严重危害人类健康的疾病之一，病死率极高。
感染是肝衰竭最常见的死亡原因之一。继发严重感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）不仅加重肝衰竭，而且是肝衰竭患者并发全身多脏器衰竭的重要原因。及时发现和判断感染，并予以强有力的抗感染治疗，直接影响肝衰竭患者的预后。我国乙肝相关性肝衰竭患者最常见的感染部位依次为腹腔感染、胆道感染及肺部感染[9]。而NACSELD研究结果显示在美国肝硬化住院患者中，最常见的细菌感染类型为自发性腹膜炎和尿路感染，其次是菌血症、皮肤感染和呼吸道感染[10]。肝衰竭时，由于肝内网状内皮系统受损，巨噬细胞功能下降，白细胞粘附、趋化及吞噬功能降低、补体合成不足，导致宿主对细菌的易感性增加[11]。目前临床上常用的监测感染的指标为C反应蛋白、超敏C反应蛋白、降钙素原、白细胞、内毒素检测等。
C反应蛋白（CRP）[12]是机体的一种重要的急性期内反应蛋白，由肝脏合成并释放入血，在急性炎症或组织损伤时，CRP可迅速升高，36～50 h可升至最高峰，但其半衰期短，平均为4～6 h。在炎症反应时，可先于白细胞升高，经有效治疗后恢复至正常的速度亦快，敏感性高，故成为临床上实用价值较高急性期炎症反应指标。白细胞计数及中性粒细胞比率（NEUT%）是诊断细菌感染常用的指标之一，白细胞计数及中性粒细胞比率升高常提示合并细菌感染。
降钙素原（PCT）是一种由116个氨基酸组成的多肽物质。正常情况下，是由甲状腺C细胞分泌并释放入血，含量低。当发生细菌感染时，肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-6、粒细胞刺激因子等因子的诱导下，甲状腺外组织如肝脏、外周血的单核细胞也参与合成PCT[13，14]。故发生严重感染时，PCT明显升高，并随感染控制情况而波动。血清PCT检测简单、快速，且敏感性和特异性均较高，是临床感染诊断与治疗的一个可靠指标。
研究表明，感染HBV后，HBV在肝细胞内持续复制，各种促炎症细胞因子，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等明显升高，中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞逐渐浸润肝脏，出现炎症破坏和免疫损伤[15]，所以肝衰竭患者，临床常用于检测感染的指标（如CRP、PCT、白细胞）均有不同程度升高。而且CRP在病毒感染、手术、肿瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病、急性排斥反应等情况下均可升高，故其对感染性疾病的判断缺乏特异性；慢加急肝衰竭患者可能存在骨髓抑制及脾功能亢进，白细胞计数势必会因此而受到影响，而干扰合并细菌感染的诊断。因而，本研究综合分析CRP、PCT及NE%对乙肝相关性肝衰竭合并感染的诊断价值。
本研究观察40例明确诊断感染患者的CRP、PCT、NEUT%，与非感染患者相比，明显升高，差异有统计学意义。CRP曲线下面积ROC为 0.829，95%CI（0.734，0.924）；PCT曲线下面积ROC为 0.820，95%CI（0.723，0.917）；NEUT%曲线下面积ROC为 0.863，95%CI（0.783，0.944）。当截断值为21.4 ng/mL，CRP的敏感度为72.5%，特异性为90.0%；当截断值为0.97 mg/L，PCT的敏感度为80.0%，特异性为80.0%。当截断值为76.4%，NEUT%的敏感度为75.0%，特异性为87.5%。其中 PCT敏感性较强，CRP特异性较高，CRP、PCT、NEUT%为诊断乙肝肝衰竭合并感染的可靠指标。 然而如何建立一个三者结合诊断细菌感染的模型更有利于早期准确判断感染的发生有待进一步研究，并且临床仍需要更大的样本量来进一步支持早期诊断模型的建立。
[参考文献]
[1] Moreau R，Jalan R，Gines P，et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J].Gastroenterology，2013，144（7）：1426-1437，e1-9.
[2] 曹竹君，谢青，慢加急性肝衰竭患者的感染问题：发生、特征及其对疾病进展和预后的影响[J].中华肝脏病杂志，2018，26（1）：6-9.
[3] Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al. Acute-on-chronic liver failure： consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver （APASL）[J]. Hepatology International，2009，3（1）：269.
[4] 中華医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1941-1960.
[5] 王守义.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断与治疗[J].临床肝胆病杂志，2006，22（1）：19-21.
[6] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.
[7] 朱冰，欧阳灿，刘鸿凌，等.C反应蛋白和降钙素原检测在乙肝肝衰竭患者中应用的临床意义[J].中华实验和临床病毒学杂志，2014，28（2）：93-95.
[8] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（4）：241-244.
[9] Bajaj JS，O’Leary JG，Reddy KR，et al.Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures[J].Hepatology，2014，60（1）：250-256.
[10] Bajaj JS，O’Leary JG，Reddy KR，et al.Second infections independently increase mortality in hospitalized patients with cirrhosis：The North American consortium for the study of end-stage liver disease（NACSELD） experience[J].Hepatology，2012，56（6）：2328-2335.
[11] Gustot T，Fernandez J，Szabo G，et al.Sepsis in alcohol-related liver desease[J].J Hepatol，2017，67（5）：1031-1050.
[12] Garnacho-Montero J，Huici-Moreno MJ，Gutier-rez-pizarraya A，et al.Prognostic and diagnostic value of eosinopenia，C-reactive protein，procalcitonin，and circulating cell-free DNA in critically ill patients admitted with suspicion of sepsis[J].Crit Care，2014，18（3）：R116.
[13] Wagner NM，Van AC，Butschkau A，et al. Procalcitonin impairs endothelial cell function and viability[J]. Anesthesia
[关键词] 乙肝肝衰竭；CRP；PCT；中性粒细胞比率
[中图分类号] R575.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）30-0017-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of CRP， PCT and neutrophil ratio in the patients with hepatitis B liver failure complicated with bacterial infection. Methods 80 patients with hepatitis B-associated liver failure who were admitted to our hospital from January to December 2017 were selected as the study subjects. Patients with positive bacterial culture were assigned to the infection group（n=40）， and the patients excluded from co-infection were assigned to the non-infection group（n=40）. Serum C-reactive protein， procalcitonin， and neutrophil ratios were measured in the two groups of patients. The ROC curve was drawn for statistical analysis. Results The CRP， PCT and NEUT% in the infection group were significantly higher than those in the non-infection group（P<0.05）. The area under the CRP curve （ROC） was 0.829， 95%CI（0.734， 0.924）； the area under the PCT curve（ROC） was 0.820， 95%CI（0.723， 0.917）； the area under the NEUT% curve（ROC） was 0.863， 95%CI（0.783， 0.944）. When the cutoff value was 21.4 ng/mL， the sensitivity of CRP was 72.5% and the specificity was 90.0%； when the cutoff value was 0.97 mg/L， the sensitivity of PCT was 80.0% and the specificity was 80.0%. When the cutoff value was 76.4%， the sensitivity of NEUT% was 75.0% and the specificity was 87.5%. Conclusion CRP， PCT and NEUT% are reliable indicators in the diagnosis of hepatitis B liver failure complicated with infection. PCT sensitivity is stronger and CRP specificity is higher. Comprehensive analysis is helpful to accurately determine whether there is an infection.
[Key words] Hepatitis B liver failure；CRP；PCT；Neutropil ratio
肝衰竭是一組以慢性肝病为基础、急性肝内外损伤为诱因、伴有多器官功能衰竭和早期高病死率为特征的临床综合征[1]。此时因患者的机体免疫力低下，极易并发细菌感染，最常见的感染部位为腹腔、肺部、胆道及泌尿系等[2]。患者合并细菌感染的情况下将进一步加重肝脏的损害，成为肝衰竭患者的主要死因之一。所以，早期及时、准确判断感染的存在对肝衰竭的治疗及预后有着重要意义。本文收纳我院住院的80例肝衰竭患者，通过分析感染组与非感染组的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、中性粒细胞比率（Neutrophil ratio，NEUT%）水平判断其在肝衰竭合并感染中的价值，为临床准确判断感染提供依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2017年1～12月在我院住院的乙肝相关性慢加急肝衰竭患者80例，其中男68例，女12例，年龄23～62岁，肝衰竭诊断标准符合亚太肝脏研究协会（APASL）制定的《慢加急性肝衰竭共识》[3]及《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》（2015年版）[4]。其中培养阳性的患者40例为感染组；明确无感染的患者40例为非感染组。
1.2 检测指标
应用生化分析仪胶乳增强免疫比浊法检测C-反应蛋白，试剂由韩国的BODRRECH MED INC.诊断公司生产。标本采集和检测程序均严格按照操作说明书进行。血常规采用由Sysmex XT-4000I仪器法、流式细胞仪检测，标本采集和检测程序均严格按照操作说明书进行。PCT采用免疫荧光双抗体夹心法定量检测，PCT试剂盒由德国BRAHM-S公司提供，检测过程中将200 μL血清滴加到检测卡小孔中，30 min后读取结果，标本采集和检测程序均嚴格按照操作说明书进行。
1.3 感染诊断标准
血培养、腹水培养、痰培养或尿液培养阳性，且有相关的症状和体征。原发性腹膜炎：①发热；②腹膜刺激征；③腹水培养阳性（①②项中任何一项加第③项）[5]；肺部感染：①发热；②咳嗽、咳痰；③肺部可闻及干或湿性啰音；④胸片或CT提示感染灶或实变灶；⑤血培养或痰培养阳性（①～④项中任何一项加第⑤项）；尿路感染：①尿频、尿急、尿痛；②尿培养阳性（满足①②项）；败血症：血培养阳性[6-8]。我院感染指标的阳性值为：CRP≥10 ng/mL，PCT≥0.5 mg/L，NEUT%≥75%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，满足正态分布的两组间比较用t检验，非正态分布的两组间比较用秩和检验，采用受试者工作特征曲线（ROC）预测CRP、PCT及NEUT%对乙肝肝衰竭感染的判断能力，分别计算出CRP、PCT及NEUT%的特异性、敏感性。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的NEUT%、CRP、PCT水平比较
两组患者的CRP、PCT及NEUT%水平均高于正常值，但感染组显著高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者的NEUT%、CRP、PCT诊断价值比较
为评价CRP、PCT及NEUT%对乙肝相关性肝衰竭合并感染的诊断价值，绘制ROC曲线，通过分析曲线下面积，取截断值时，计算各自的敏感性与特异性。见表2、3、封三图1。
3 讨论
我国为病毒性肝炎高发国，在病毒性肝炎基础上出现的肝衰竭也屡见不鲜。肝衰竭是严重危害人类健康的疾病之一，病死率极高。
感染是肝衰竭最常见的死亡原因之一。继发严重感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）不仅加重肝衰竭，而且是肝衰竭患者并发全身多脏器衰竭的重要原因。及时发现和判断感染，并予以强有力的抗感染治疗，直接影响肝衰竭患者的预后。我国乙肝相关性肝衰竭患者最常见的感染部位依次为腹腔感染、胆道感染及肺部感染[9]。而NACSELD研究结果显示在美国肝硬化住院患者中，最常见的细菌感染类型为自发性腹膜炎和尿路感染，其次是菌血症、皮肤感染和呼吸道感染[10]。肝衰竭时，由于肝内网状内皮系统受损，巨噬细胞功能下降，白细胞粘附、趋化及吞噬功能降低、补体合成不足，导致宿主对细菌的易感性增加[11]。目前临床上常用的监测感染的指标为C反应蛋白、超敏C反应蛋白、降钙素原、白细胞、内毒素检测等。
C反应蛋白（CRP）[12]是机体的一种重要的急性期内反应蛋白，由肝脏合成并释放入血，在急性炎症或组织损伤时，CRP可迅速升高，36～50 h可升至最高峰，但其半衰期短，平均为4～6 h。在炎症反应时，可先于白细胞升高，经有效治疗后恢复至正常的速度亦快，敏感性高，故成为临床上实用价值较高急性期炎症反应指标。白细胞计数及中性粒细胞比率（NEUT%）是诊断细菌感染常用的指标之一，白细胞计数及中性粒细胞比率升高常提示合并细菌感染。
降钙素原（PCT）是一种由116个氨基酸组成的多肽物质。正常情况下，是由甲状腺C细胞分泌并释放入血，含量低。当发生细菌感染时，肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-6、粒细胞刺激因子等因子的诱导下，甲状腺外组织如肝脏、外周血的单核细胞也参与合成PCT[13，14]。故发生严重感染时，PCT明显升高，并随感染控制情况而波动。血清PCT检测简单、快速，且敏感性和特异性均较高，是临床感染诊断与治疗的一个可靠指标。
研究表明，感染HBV后，HBV在肝细胞内持续复制，各种促炎症细胞因子，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等明显升高，中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞逐渐浸润肝脏，出现炎症破坏和免疫损伤[15]，所以肝衰竭患者，临床常用于检测感染的指标（如CRP、PCT、白细胞）均有不同程度升高。而且CRP在病毒感染、手术、肿瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病、急性排斥反应等情况下均可升高，故其对感染性疾病的判断缺乏特异性；慢加急肝衰竭患者可能存在骨髓抑制及脾功能亢进，白细胞计数势必会因此而受到影响，而干扰合并细菌感染的诊断。因而，本研究综合分析CRP、PCT及NE%对乙肝相关性肝衰竭合并感染的诊断价值。
本研究观察40例明确诊断感染患者的CRP、PCT、NEUT%，与非感染患者相比，明显升高，差异有统计学意义。CRP曲线下面积ROC为 0.829，95%CI（0.734，0.924）；PCT曲线下面积ROC为 0.820，95%CI（0.723，0.917）；NEUT%曲线下面积ROC为 0.863，95%CI（0.783，0.944）。当截断值为21.4 ng/mL，CRP的敏感度为72.5%，特异性为90.0%；当截断值为0.97 mg/L，PCT的敏感度为80.0%，特异性为80.0%。当截断值为76.4%，NEUT%的敏感度为75.0%，特异性为87.5%。其中 PCT敏感性较强，CRP特异性较高，CRP、PCT、NEUT%为诊断乙肝肝衰竭合并感染的可靠指标。 然而如何建立一个三者结合诊断细菌感染的模型更有利于早期准确判断感染的发生有待进一步研究，并且临床仍需要更大的样本量来进一步支持早期诊断模型的建立。
[参考文献]
[1] Moreau R，Jalan R，Gines P，et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J].Gastroenterology，2013，144（7）：1426-1437，e1-9.
[2] 曹竹君，谢青，慢加急性肝衰竭患者的感染问题：发生、特征及其对疾病进展和预后的影响[J].中华肝脏病杂志，2018，26（1）：6-9.
[3] Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al. Acute-on-chronic liver failure： consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver （APASL）[J]. Hepatology International，2009，3（1）：269.
[4] 中華医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12）：1941-1960.
[5] 王守义.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断与治疗[J].临床肝胆病杂志，2006，22（1）：19-21.
[6] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.
[7] 朱冰，欧阳灿，刘鸿凌，等.C反应蛋白和降钙素原检测在乙肝肝衰竭患者中应用的临床意义[J].中华实验和临床病毒学杂志，2014，28（2）：93-95.
[8] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）——复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（4）：241-244.
[9] Bajaj JS，O’Leary JG，Reddy KR，et al.Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures[J].Hepatology，2014，60（1）：250-256.
[10] Bajaj JS，O’Leary JG，Reddy KR，et al.Second infections independently increase mortality in hospitalized patients with cirrhosis：The North American consortium for the study of end-stage liver disease（NACSELD） experience[J].Hepatology，2012，56（6）：2328-2335.
[11] Gustot T，Fernandez J，Szabo G，et al.Sepsis in alcohol-related liver desease[J].J Hepatol，2017，67（5）：1031-1050.
[12] Garnacho-Montero J，Huici-Moreno MJ，Gutier-rez-pizarraya A，et al.Prognostic and diagnostic value of eosinopenia，C-reactive protein，procalcitonin，and circulating cell-free DNA in critically ill patients admitted with suspicion of sepsis[J].Crit Care，2014，18（3）：R116.
[13] Wagner NM，Van AC，Butschkau A，et al. Procalcitonin impairs endothelial cell function and viability[J]. Anesthesia