【关键词】 更换; 经口气管插管; 困难
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.159
　　作者单位:264400山东威海市文登中心医院重症医学科
　　经口气管插管建立人工气道是抢救危重患者特别是呼吸衰竭患者的重要方法之一,临床上有时会遇到需要更换气管插管以维持人工气道畅通的情况,现将我院重症医学科(ICU)2例更换插管困难病例报告如下。
　　1 病例介绍
　　病例1:患者男,58岁。因“脑干梗死,呼吸衰竭”入ICU,经口气管插管呼吸机辅助通气2 d,发现呼吸机潮气量低报警,气道峰压不高,口腔中有气流声,并且有气泡形成,气管插管外置球囊压力低,给予充气,无效。考虑气管插管球囊破裂,给予更换气管插管。过程中见口腔咽部黏膜充血水肿,会厌看不到,声门无法暴露,患者无自主呼吸,插管过程中心率由100次/min降至50次/min,情况危急,给予行纤维支气管镜辅助经口气管插管,将气管插管套在纤维支气管镜上,首先利用纤维支气管镜确定声门位置,轻柔进入气管内隆突上约5 cm后,由助手将气管导管送入气管内,退出纤支镜,插管成功,接呼吸机,心率升至100次/min以上,SpO2由60%渐升至100%。病例2:患者,男,70岁。因“咯血原因待诊,呼吸衰竭”收住ICU,之后确诊为肺癌。治疗过程中发现呼吸机气道峰压升至40 cm H2O,潮气量下降至90 ml(患者体重约50 kg),吸痰管进入气管插管不畅通,患者出现明显紫绀,考虑有血块阻塞气管插管,立即给予紧急更换。过程中见口腔内残存血液、唾液较多,患者自主呼吸存在,喉头部水肿明显,敏感性增强,声门痉挛,插管困难。给予高流量吸氧并快速行经皮气管切开术,置入气管切开导管并吸尽血液、痰液,继续机械通气,病情渐缓解。
　　2 讨论
　　更换气管插管操作多见于突发情况,如气管阻塞、气囊破裂漏气、意外脱管,以及经口插管换经鼻插管等,患者病情多较危重,如果插管失败有可能危及生命,导致医疗纠纷等。
　　分析更换插管困难的原因:①病情紧急,需要立即实施而无法实施麻醉,准备不够充分;②操作技术不熟练,解剖位置不清,没有依次找到舌根、会厌、声门,喉镜进入过深或者过浅;③患者声门受气管插管压迫水肿,痉挛;④操作时间长,患者躁动,操作者体力不支;⑤遇到插管困难,心理紧张,视线模糊影响操作等。
　　应对以上情况,注意以下几点:①充分做好术前准备,包括充分吸痰、术前局麻等[1];②熟练掌握插管技术,熟记解剖位置,依次进入;③气管插管困难时反复进行可引起咽部水肿、出血,甚至出现缺氧、喉痉挛、心脏停搏等并发症。因此,对术前或插管前评估为气管插管困难者不应反复插管,应考虑在纤支镜引导下操作;④可快速行经皮气管切开术,但为提高操作的安全性,时间允许也可以在纤维支气管镜监视下施行,这样就可避免盲目放置导丝及扩张气管前间隙,避免因穿刺点偏移而导致扩张气管前间隙时损伤甲状腺,减少出血并发症的发生,同时能确保穿刺针不损伤气管后壁,避免气管食管瘘发生等[2]。
　　 参考文献
　　[1] 吴恒义,池丽庄. 4种气管置管术的方法比较.中国危重病急救医学,2002,14(9):539.
　　[2] 宁辉,赵励.经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较.中国危重病急救医学,2009,21(10):621-623.
　　[3] 王桂芳,徐海涛,颜泽敏.清醒状态下纤支镜引导困难气管插管638例.实用医学杂志,2008,24(24):4323.