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摘 要：鐵路行车安全双重预防机制涉及安全风险管控和隐患排查治理两个方面，这一体系的建设，是落实铁路行车安全主体责任，遏制行车安全事故的重要举措。安全，是铁路运输永恒不变的主题，抓好行车安全，强化现场作业过程控制，运用科学的预防机制来保障国家运输大动脉的安全畅通。
关键词：行车安全;双重预防;体系建设
1 铁路交通事故的定义、等级划分
1.1 铁路交通事故的定义
铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故;或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故（以下简称事故）。
1.2 事故等级划分
根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号，以下简称《条例》），事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。一般事故分又为一般A类事故、一般B类事故、一般C类事故、一般D类事故。
2 铁路行车安全事故案例
西安东车辆段新丰下行始发X10611次列车发生制动抱闸事故，构成责任铁路交通一般D10类事故。
2.1 事故概况
2015年12月17日14时26分，红外线调度员报告，X10611次列车（编组47辆）（兰州西机务段HXD1-1044号机车牵引），机后5位P70-3837619车辆空气制动机缓解不良，14时32分达到宝鸡站4道，经现场处理后（关门处理）15时49分由宝鸡车站开出，耽误本列1小时23分钟，构成责任铁路交通一般D10事故。
2.2 原因分析
（1）隐患排查失控，车辆外观异状检查不到位。在宝鸡东站调查时发现P70-3837619故障部位两块闸瓦磨损程度不一（其中一块出现局部熔渣，另一块磨损程度较轻），说明基础制动装置存在卡阻别劲现象。通过全路红外线联网系统查看P70-3837619运行轨迹发现，该车由新丰五场发出后，新筑车站显示轴温正常，长陵车站A2轴升至最大值，兴平车站短暂回复正常后，自武功车站开始至宝鸡东站，轴温一直呈上升趋势，且从绛帐车站开始出现波形直至宝鸡东站A2和A5轴分别预报微一，整个过程数据表明新丰五场始发作业时车辆基础制动已经存在闸瓦厚度差较大或闸瓦外观夹渣及存在堆积物现象，检查员尤彬未及时发现车辆外观异常状态，错失了消除隐患的最佳时机。
（2）安全风险没有管控，始发列车送车制度流于形式。调阅X10611次送车录音发现，12月17日8时53分29秒送车人员向值班员汇报了“12道开”，值班员也进行了回复，12月17日8时56分43秒列车开出后，送车人员向值班员汇报“12道送车正常、列尾连、风管捆”，值班员用同样用语进行了回复。存在的问题：一是送车人员未按标准汇报车次，二是列车开出三辆车后送车人员才到达送车位置，造成三辆车漏送，违反《始发列车送车》作业标准要求。
3 双重预防机制的建立与运行
3.1 双重预防机制建立的必要性
上述一般D10类事故的发生，看似偶然的，但是分析后能清晰的看到事故发生的必然性：隐患排查失控、安全风险没有管控，这些隐患风险的存在，必将导致现场作业事故的发生。2020年全国铁路未发生铁路交通特别重大、重大事故，但发生较大事故13件，同比增加9个。事故频发需要重新思考和定位安全监管模式和企业事故预防水平。2016年1月7日中共中央政治局常委会会议上，习总书记指出“必须坚决遏制重特大事故频发势头，对易发重特大事故的行业领域采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移，加强应急救援工作，最大限度减少人员伤亡和财产损失”。总书记的重要论述，深刻揭示了安全生产的内在规律，要求我们必须从源头上管控风险、消除隐患，防止风险演变、隐患升级导致事故发生。国务院安委办2016年10月9日印发《关于实施遏制重特大事故工作指南构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的意见》，2019年8月22日国铁集团下发了《安全双重预防机制工作指南（试行）》（铁办安监〔2019〕22号）。近年来，路网快速发展、新技术新装备大量投入运用、客货运量持续增长的新常态下，潜在的安全风险持续加大，系统功能设计缺陷、关键部件质量隐患较为突出，而实时监测、超前发现源头质量隐患的能力不足，治理源头隐患的制约手段不够，超前防范、源头治理、综合施策的安全管理理念还未全面贯穿于安全生产全过程，所以，必须扎实推行安全双重预防管理。
3.2 风险管控和隐患排查治理的关系
安全风险（简称风险）。是指发生危险事件和危害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害或健康损害或财产损失或环境破坏的严重度的组合。
隐患就是危险源中的一种类型，是指可能导致事故发生的不安全因素的根源、状态或行为，或它们的组合。
两者是相辅相成、相互促进的关系。
安全风险管控是隐患排查治理的前提和基础，通过强化安全风险管控，从源头上消除、降低或控制相关风险，进而降低事故发生的可能性和后果的严重性。
隐患排查治理是安全风险管控的强化与深入，通过隐患排查治理工作，查找风险管控措施的失效、缺陷或不足，采取措施予以整改，同时，分析、验证各类风险因素辨识评估的完整性和准确性，进而完善风险管控措施，减少或杜绝事故发生的可能性。
安全风险管控和隐患排查治理共同构建起预防行车事故发生的双重机制，构成两道保护屏障，有效遏制重特大行车事故的发生。
3.3 双重预防机制的运行
3.3.1 安全风险评价方法
3.3.2 安全风险控制方法
（1）“4T”风险控制方法。该方法主要是从技术手段来考虑，针对不同的风险状况，企业可以选择：
Terminate：消除，停止。这种手段主要针对可能性很高，而且一旦发生其后果非常严重的风险。这是一个不能容忍的风险，必须消除它。Transfer：转移。这种手段主要针对发生的可能性很低，但一旦发生其后果非常严重的风险。针对这种风险，企业可以选择转移的方法。最常见的转移就是保险。Treat：处理。这种手段主要针对发生的可能性一般，发生后其后果也一般的风险。这是人们最容易忽视的风险。调查显示，80%的事故都因此类风险而至，因此，必须认真处理这类风险。Tolerate：容忍。这种手段主要针对发生的可能性很低，而且一旦发生，其后果也是十分轻微的风险，因此，将其定义为可容忍的风险，但这并不表明企业就可以忽视它的存在，它也需要管理，只是它不是企业需要优先处理的风险，需要企业足够的关注。
（2）“4L”风险控制方法。这种方法主要是从企业组织管理的层级来考虑，针对不同的风险状况，企业应该分类别、分级、分层、分专业从4个层面（level）进行风险控制，也叫“4分管控”原则。分类是对可能涉及的风险进行归纳分类，明确管控对象，解决有哪些风险的问题。分级是对风险按其严重度进行排列，为风险管控提供焦点，解决重点关注哪些风险的问题。分层是依据风险程度，落实风险管控的管理责任，解决谁来管的问题。分专业是依据风险对象，落实风险管控的执行主体，解决谁去控制风险的问题。
（3）IRCC风险控制层次理论。是在4T方法的基础上，通过长期的应用与实践，逐步形成一套风险控制层次理论。第一，不论高风险还是中低风险，管理风险最好的方法就是消除它。第二，如果风险不能消除，选择通过工作环境的设计来降低风险。第三，如果风险不能通过设计的方法来降低，那就选择工程或隔离的措施来处理。当上述所有手段都考虑后，如果还存在风险，那只有通过行政管理的手段来控制。
4 结语
我们要以安全风险辨识和管控为基础，以隐患排查和治理为手段，运用现代风险管理和事故预防理论，在安全预防管控工作中以双重预防机制的理念为统领并贯穿始终，在具体的安全工作环节中充分运用双重预防机制的方法，并与现行有效的安全管理制度有机结合，实现安全风险辨识研判、分级管控和隐患排查、整改、消除的闭环管理，不断提高双重预防工作水平，把各类风险控制在可接受范围内，确保铁路行车安全有序可控。
关键词：行车安全;双重预防;体系建设
1 铁路交通事故的定义、等级划分
1.1 铁路交通事故的定义
铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故;或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故（以下简称事故）。
1.2 事故等级划分
根据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（国务院令第501号，以下简称《条例》），事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。一般事故分又为一般A类事故、一般B类事故、一般C类事故、一般D类事故。
2 铁路行车安全事故案例
西安东车辆段新丰下行始发X10611次列车发生制动抱闸事故，构成责任铁路交通一般D10类事故。
2.1 事故概况
2015年12月17日14时26分，红外线调度员报告，X10611次列车（编组47辆）（兰州西机务段HXD1-1044号机车牵引），机后5位P70-3837619车辆空气制动机缓解不良，14时32分达到宝鸡站4道，经现场处理后（关门处理）15时49分由宝鸡车站开出，耽误本列1小时23分钟，构成责任铁路交通一般D10事故。
2.2 原因分析
（1）隐患排查失控，车辆外观异状检查不到位。在宝鸡东站调查时发现P70-3837619故障部位两块闸瓦磨损程度不一（其中一块出现局部熔渣，另一块磨损程度较轻），说明基础制动装置存在卡阻别劲现象。通过全路红外线联网系统查看P70-3837619运行轨迹发现，该车由新丰五场发出后，新筑车站显示轴温正常，长陵车站A2轴升至最大值，兴平车站短暂回复正常后，自武功车站开始至宝鸡东站，轴温一直呈上升趋势，且从绛帐车站开始出现波形直至宝鸡东站A2和A5轴分别预报微一，整个过程数据表明新丰五场始发作业时车辆基础制动已经存在闸瓦厚度差较大或闸瓦外观夹渣及存在堆积物现象，检查员尤彬未及时发现车辆外观异常状态，错失了消除隐患的最佳时机。
（2）安全风险没有管控，始发列车送车制度流于形式。调阅X10611次送车录音发现，12月17日8时53分29秒送车人员向值班员汇报了“12道开”，值班员也进行了回复，12月17日8时56分43秒列车开出后，送车人员向值班员汇报“12道送车正常、列尾连、风管捆”，值班员用同样用语进行了回复。存在的问题：一是送车人员未按标准汇报车次，二是列车开出三辆车后送车人员才到达送车位置，造成三辆车漏送，违反《始发列车送车》作业标准要求。
3 双重预防机制的建立与运行
3.1 双重预防机制建立的必要性
上述一般D10类事故的发生，看似偶然的，但是分析后能清晰的看到事故发生的必然性：隐患排查失控、安全风险没有管控，这些隐患风险的存在，必将导致现场作业事故的发生。2020年全国铁路未发生铁路交通特别重大、重大事故，但发生较大事故13件，同比增加9个。事故频发需要重新思考和定位安全监管模式和企业事故预防水平。2016年1月7日中共中央政治局常委会会议上，习总书记指出“必须坚决遏制重特大事故频发势头，对易发重特大事故的行业领域采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移，加强应急救援工作，最大限度减少人员伤亡和财产损失”。总书记的重要论述，深刻揭示了安全生产的内在规律，要求我们必须从源头上管控风险、消除隐患，防止风险演变、隐患升级导致事故发生。国务院安委办2016年10月9日印发《关于实施遏制重特大事故工作指南构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的意见》，2019年8月22日国铁集团下发了《安全双重预防机制工作指南（试行）》（铁办安监〔2019〕22号）。近年来，路网快速发展、新技术新装备大量投入运用、客货运量持续增长的新常态下，潜在的安全风险持续加大，系统功能设计缺陷、关键部件质量隐患较为突出，而实时监测、超前发现源头质量隐患的能力不足，治理源头隐患的制约手段不够，超前防范、源头治理、综合施策的安全管理理念还未全面贯穿于安全生产全过程，所以，必须扎实推行安全双重预防管理。
3.2 风险管控和隐患排查治理的关系
安全风险（简称风险）。是指发生危险事件和危害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害或健康损害或财产损失或环境破坏的严重度的组合。
隐患就是危险源中的一种类型，是指可能导致事故发生的不安全因素的根源、状态或行为，或它们的组合。
两者是相辅相成、相互促进的关系。
安全风险管控是隐患排查治理的前提和基础，通过强化安全风险管控，从源头上消除、降低或控制相关风险，进而降低事故发生的可能性和后果的严重性。
隐患排查治理是安全风险管控的强化与深入，通过隐患排查治理工作，查找风险管控措施的失效、缺陷或不足，采取措施予以整改，同时，分析、验证各类风险因素辨识评估的完整性和准确性，进而完善风险管控措施，减少或杜绝事故发生的可能性。
安全风险管控和隐患排查治理共同构建起预防行车事故发生的双重机制，构成两道保护屏障，有效遏制重特大行车事故的发生。
3.3 双重预防机制的运行
3.3.1 安全风险评价方法
3.3.2 安全风险控制方法
（1）“4T”风险控制方法。该方法主要是从技术手段来考虑，针对不同的风险状况，企业可以选择：
Terminate：消除，停止。这种手段主要针对可能性很高，而且一旦发生其后果非常严重的风险。这是一个不能容忍的风险，必须消除它。Transfer：转移。这种手段主要针对发生的可能性很低，但一旦发生其后果非常严重的风险。针对这种风险，企业可以选择转移的方法。最常见的转移就是保险。Treat：处理。这种手段主要针对发生的可能性一般，发生后其后果也一般的风险。这是人们最容易忽视的风险。调查显示，80%的事故都因此类风险而至，因此，必须认真处理这类风险。Tolerate：容忍。这种手段主要针对发生的可能性很低，而且一旦发生，其后果也是十分轻微的风险，因此，将其定义为可容忍的风险，但这并不表明企业就可以忽视它的存在，它也需要管理，只是它不是企业需要优先处理的风险，需要企业足够的关注。
（2）“4L”风险控制方法。这种方法主要是从企业组织管理的层级来考虑，针对不同的风险状况，企业应该分类别、分级、分层、分专业从4个层面（level）进行风险控制，也叫“4分管控”原则。分类是对可能涉及的风险进行归纳分类，明确管控对象，解决有哪些风险的问题。分级是对风险按其严重度进行排列，为风险管控提供焦点，解决重点关注哪些风险的问题。分层是依据风险程度，落实风险管控的管理责任，解决谁来管的问题。分专业是依据风险对象，落实风险管控的执行主体，解决谁去控制风险的问题。
（3）IRCC风险控制层次理论。是在4T方法的基础上，通过长期的应用与实践，逐步形成一套风险控制层次理论。第一，不论高风险还是中低风险，管理风险最好的方法就是消除它。第二，如果风险不能消除，选择通过工作环境的设计来降低风险。第三，如果风险不能通过设计的方法来降低，那就选择工程或隔离的措施来处理。当上述所有手段都考虑后，如果还存在风险，那只有通过行政管理的手段来控制。
4 结语
我们要以安全风险辨识和管控为基础，以隐患排查和治理为手段，运用现代风险管理和事故预防理论，在安全预防管控工作中以双重预防机制的理念为统领并贯穿始终，在具体的安全工作环节中充分运用双重预防机制的方法，并与现行有效的安全管理制度有机结合，实现安全风险辨识研判、分级管控和隐患排查、整改、消除的闭环管理，不断提高双重预防工作水平，把各类风险控制在可接受范围内，确保铁路行车安全有序可控。