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[摘要] 目的 了解创伤病区五年内创口分泌物标本的病原菌分布和耐药情况，为临床合理用药提供依据。 方法 分析2010～2014年创伤病区送检的747株病原菌。 结果 747株病原菌中，革兰阳性菌343株（45.9%），革兰阴性菌400株（53.5%），白假丝酵母真菌4株（0.6%）。检出的主要革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌，共132株（17.7%）；主要革兰阴性菌为大肠埃希菌，共123株（16.5%）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率分别为47.9%和82.7%，未检出对糖肽类中介或耐药的葡萄球菌和肠球菌；大肠埃希菌的ESBLs检出率为58.8%，未检出对亚胺培南耐药的菌株；检出多重耐药的铜绿假单胞菌13株，鲍曼不动杆菌27株。 结论 创口感染的菌株类型较多，以革兰阴性菌为主，但金黄色葡萄球菌仍为感染的首要细菌；病原菌多重耐药菌较常见，定期进行病原菌分布和耐药情况分析，有助于了解其耐药性变迁，为临床合理用药提供依据。
[关键词] 创口；分泌物；病原菌；耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）25-0013-04
Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria from wound secretion of trauma ward in five years
WANG Wei1 JIANG Weiyan2 HE Qianggui1 FANG Jun1 TAO Lijun1 XU Hongbo1 CHENG Shuibing1 BAO Qiyu3
1.Trauma Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Center of Medical Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Institute of Biomedical Informatics， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035， China
[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from wound secretion specimens in trauma ward in the past 5 years， and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents. Methods 747 strains of pathogenic bacteria of trauma ward from 2010 to 2014 were analyzed. Results There were 343 gram-positive bacteria （45.9%）， 400 of gram-negative bacteria （53.5%） and 4 of fungus （0.6%）. The main gram-positive and gram-negative bacteria were S. aureus and E. coli， accounting for 17.7% and 16.5%. MRSA and MRCNS were 47.9% and 82.7%， all the Staphylocuccus and Enterococus were sensitive to glycopeptide antibiotics. ESBLs of E. coli was 58.8%， and there was no imipenem-resistant strain. The multiple drug resistance strains of P. aeruginosa and A.baumannii were 13 and 27. Conclusion Many bacteria can course wound infection. The main bacteria are gram-negative ones， but S. aureus is still the primary pathogen of infection. Multi-resistant bacteria are common. Regular analysis of bacteria distribution and drug resistance helps to know its resistance trends and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents.
[Key words] Wound； Secretion； Pathogenic bacteria； Drug resistance
在外科手术中，创口感染是常见的现象，创口感染不利于机体恢复并且易引起并发症[1]，是对患者恢复影响最大的负面因素之一，随着抗生素使用历史的变长，创口感染率也逐渐升高[2]，而且还产生了细菌多重耐药的现象，使得临床上对创口感染的控制难度大大增加，直接导致了手术后创口迁延不愈。各种创口感染部位分泌物的细菌培养和体外药物敏感性检测，对合理使用抗菌药物和控制院内感染发生率具有重要的意义[3]。近年来，随着医学科学的发展，许多新的抗生素面世，对细菌感染的治疗获得了很大的进展，但有些细菌的种类和耐药性情况发生了重大的变化。为了解我院创伤病区创口感染病原菌的种类及其对抗菌药物的体外药敏情况，指导临床合理、规范地使用抗菌药物，本研究对该病区五年内创口分泌物病原菌分布和耐药性进行了统计和分析，现报道如下。 1 材料与方法
1.1 菌株来源
2010～2014年创伤病区送检的1182例创口分泌物标本，并排除同一患者送检的重复菌株。
1.2 细菌培养/鉴定及药敏试验
在使用抗菌药物前应用无菌棉拭子擦拭患者的创口，取下创口分泌物标本，将其装入无菌试管尽快送检，经常规分离培养后用MicroScan WalkAway 96全自动微生物鉴定及药敏测试系统进行菌株鉴定和药敏试验，药敏结果根据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）颁布的抗菌药物临界浓度标准进行判读。
1.3 质控菌株
大肠埃希菌（ATCC 25922），金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、粪肠球菌（ATCC 29212）和白假丝酵母菌（ATCC 64548）来源于卫生部临床检验中心。
1.4 仪器
MicroScan WalkAway 96全自动微生物鉴定及药敏测试系统。
1.5 统计学方法
采用世界卫生组织细菌耐药性检测中心推荐的Whonet5.6软件和统计学SPSS18.0进行数据分析处理。
2 结果
2.1 2010～2014年创口分泌物标本检出的病原菌分布
见表1。主要检出病原菌变化趋势见封三图1。五年内革兰阴性菌（53.5%）检出率高于革兰阳性菌（45.9%），检出的主要革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌（17.7%），主要革兰阴性菌为大肠埃希菌（16.5%）。
2.2 药敏试验
2.2.1 2010～2014年创口分泌物标本主要检出革兰阳性球菌耐药谱 见表2、3，分别为葡萄球菌和肠球菌五年内的耐药谱。
2.2.2 2010～2014年创口分泌物标本主要检出革兰阴性杆菌耐药谱 见表4、5，分别为肠杆菌科细菌（大肠埃希菌和肠杆菌）和非发酵菌（铜绿假单胞菌和不动杆菌）五年内的耐药谱。
3 讨论
创口是细菌存活和生长繁殖的良好场所，其中所含细菌多变且复杂，创口感染一直以来都是令临床医生感到棘手的问题。本研究中除发现常见的病原菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等外，还分离出了其他种类细菌。表1和图1显示， 2010～2014年五年内的革兰阴性菌的检出率（53.5%）高于革兰阳性菌（45.9%），与高令兰等[4]、金雪华[5]和刘静文[6]的研究一致，说明创口感染细菌的菌种已与早期研究不尽相同[7，8]。2010～2013年检出的病原菌呈逐年增加趋势，但2014年又有所下降，这与病区医生逐渐重视创口感染细菌和药敏试验结果以及规范使用抗菌药物有关。同时，研究中也发现每年的主导细菌均有所差异，革兰阳性菌中，除2011和2013年的凝固酶阴性葡萄球菌占优势外均以金黄色葡萄球菌为主，但肠球菌引起的感染也不容小觑；革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占优势，但也要重视铜绿假单胞菌和不动杆菌等非发酵菌引起的创口感染，故临床医生对疑似创口感染的患者应尽早留取标本进行细菌性培养，及早确定病原菌，并根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
表2显示，对于检出的主要革兰阳性菌——葡萄球菌而言，对青霉素类的耐药率几乎为100%，对头孢菌素类也有较高的耐药率，MRSA检出率为47.9%，与全国的综合性医院平均水平接近[9-12]。相对来讲，喹诺酮类的左旋氧氟沙星耐药率较低，可作为常规选择，磺胺类的复方新诺明对金黄色葡萄球菌的耐药性低于凝固酶阴性葡萄球菌，MRSA和MRCNS检出率逐年略有下降，这与临床用药逐渐规范有关，万古霉素和利奈唑胺对葡萄球菌敏感率仍为100%。表3显示，对于肠球菌而言，青霉素类、氨基糖苷类的庆大霉素（高浓度）和喹诺酮类的左氧氟沙星和环丙沙星耐药率有所下降，药物选择余地有所增加，未检出耐万古霉素肠球菌，与贝华锋等[13]的研究一致。表4和表5显示，对于检出的主要阴性菌——大肠埃希菌和铜绿假单胞菌而言，氨基糖苷类的阿米卡星和碳青霉烯类的亚胺培南仍具有较高敏感性，但多重耐药菌的检出，提示临床医生应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，避免滥用导致多重耐药菌株的扩散。同时，分析中发现条件致病菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等时有检出，与赵丽等[14]研究相符，且对常规药物耐药性强，故及早了解药敏试验结果就显得更加重要。
导致伤口感染的影响因素较多，细菌耐药性增强加重了感染的可能性，一旦被感染治疗效果将难以保证，而其预防要比治疗要相对容易[15]。临床医生应进一步加强无菌观念，重视院感知识培训，减少创面暴露时间，采用联合清创[16]，严格执行无菌操作，严格消毒病房，同时了解病原菌种类和耐药性变迁，选择敏感且副作用较小的抗菌药物，进行及时而有效的抗感染治疗，以减少病程迁延，防止产生严重的院内感染。
[参考文献]
[1] 张晓兰. 32例创口分泌物细菌学培养及其药效分析[J].中外健康文摘，2013，10（13）：134-135.
[2] 李红霞，姚卫，陈慧玉，等. 地震伤员创口病原菌感染特点及耐药性分析[J]. 南方医科大学学报，2009，29（2）：352-354，357.
[3] 金海红，穆廷杰. 脓液及分泌物标本中病原菌分布及耐药性检测[J]. 中国社区医生，2011，25（13）：222.
[4] 高令兰，张汝军. 创口分泌物的细菌培养及药敏试验[J].中国保健营养，2014，7（下）：4388.
[5] 金雪华. 创口感染的病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2013，23（15）：3786-3787，3790.
[6] 刘静文. 79例创口分泌物细菌学培养及其药效分析[J]. 中外健康文摘，2013，10（22）：120-121.
[7] 张卓然，倪语星. 临床微生物学和微生物检验[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：81-82.
[8] 董桂香，李兴华，李慧琰，等. 2007-2008年骨科细菌培养及药敏试验的分析[J]. 中国实用医药，2009，（8）：23.
[9] 郭宇，王辉，赵春江，等. 2011年我国14家医院革兰阳性球菌耐药监测研究[J]. 中华检验医学杂志，2012，35（11）：1021-1028.
[10] 刘发全，冯文聪，赖冬梅，等. 外科病人手术切口分泌物细菌培养结果分析[J]. 医药前沿，2011，1（24）：207-208.
[11] 郑宇浩，陈文静，吕丽珍，等. 996例伤口分泌物常见细菌感染及其耐药性分析[J]. 国际检验医学杂志，2011， 32（17）：1990-1992.
[12] 李耘，吕媛，薛峰，等. 我国2009至2010年MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测[J]. 中华检验医学杂志，2012，35（1）：67-87.
[13] 贝华锋，茅国峰. 2010～2013年239株粪肠球菌临床耐药特征[J]. 中国现代医生，2014，52（28）：63-65.
[14] 赵丽，陈杏春. 住院患者脓液及伤口分泌物的病原菌分析[J]. 中国临床新医学，2013，6（8）：779-782.
[15] 黄浩. 62例开放性骨折创口感染分析[J]. 中外健康文摘，2011，8（44）：176-177.
[16] 刘泽海，彭志平. 外科创口处理与难点[J]. 医药前沿，2013，3（12）：117.
（收稿日期：2015-04-23）
[关键词] 创口；分泌物；病原菌；耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）25-0013-04
Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria from wound secretion of trauma ward in five years
WANG Wei1 JIANG Weiyan2 HE Qianggui1 FANG Jun1 TAO Lijun1 XU Hongbo1 CHENG Shuibing1 BAO Qiyu3
1.Trauma Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Center of Medical Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Institute of Biomedical Informatics， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325035， China
[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from wound secretion specimens in trauma ward in the past 5 years， and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents. Methods 747 strains of pathogenic bacteria of trauma ward from 2010 to 2014 were analyzed. Results There were 343 gram-positive bacteria （45.9%）， 400 of gram-negative bacteria （53.5%） and 4 of fungus （0.6%）. The main gram-positive and gram-negative bacteria were S. aureus and E. coli， accounting for 17.7% and 16.5%. MRSA and MRCNS were 47.9% and 82.7%， all the Staphylocuccus and Enterococus were sensitive to glycopeptide antibiotics. ESBLs of E. coli was 58.8%， and there was no imipenem-resistant strain. The multiple drug resistance strains of P. aeruginosa and A.baumannii were 13 and 27. Conclusion Many bacteria can course wound infection. The main bacteria are gram-negative ones， but S. aureus is still the primary pathogen of infection. Multi-resistant bacteria are common. Regular analysis of bacteria distribution and drug resistance helps to know its resistance trends and to provide a reasonable basis for application of antimicrobial agents.
[Key words] Wound； Secretion； Pathogenic bacteria； Drug resistance
在外科手术中，创口感染是常见的现象，创口感染不利于机体恢复并且易引起并发症[1]，是对患者恢复影响最大的负面因素之一，随着抗生素使用历史的变长，创口感染率也逐渐升高[2]，而且还产生了细菌多重耐药的现象，使得临床上对创口感染的控制难度大大增加，直接导致了手术后创口迁延不愈。各种创口感染部位分泌物的细菌培养和体外药物敏感性检测，对合理使用抗菌药物和控制院内感染发生率具有重要的意义[3]。近年来，随着医学科学的发展，许多新的抗生素面世，对细菌感染的治疗获得了很大的进展，但有些细菌的种类和耐药性情况发生了重大的变化。为了解我院创伤病区创口感染病原菌的种类及其对抗菌药物的体外药敏情况，指导临床合理、规范地使用抗菌药物，本研究对该病区五年内创口分泌物病原菌分布和耐药性进行了统计和分析，现报道如下。 1 材料与方法
1.1 菌株来源
2010～2014年创伤病区送检的1182例创口分泌物标本，并排除同一患者送检的重复菌株。
1.2 细菌培养/鉴定及药敏试验
在使用抗菌药物前应用无菌棉拭子擦拭患者的创口，取下创口分泌物标本，将其装入无菌试管尽快送检，经常规分离培养后用MicroScan WalkAway 96全自动微生物鉴定及药敏测试系统进行菌株鉴定和药敏试验，药敏结果根据美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）颁布的抗菌药物临界浓度标准进行判读。
1.3 质控菌株
大肠埃希菌（ATCC 25922），金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、粪肠球菌（ATCC 29212）和白假丝酵母菌（ATCC 64548）来源于卫生部临床检验中心。
1.4 仪器
MicroScan WalkAway 96全自动微生物鉴定及药敏测试系统。
1.5 统计学方法
采用世界卫生组织细菌耐药性检测中心推荐的Whonet5.6软件和统计学SPSS18.0进行数据分析处理。
2 结果
2.1 2010～2014年创口分泌物标本检出的病原菌分布
见表1。主要检出病原菌变化趋势见封三图1。五年内革兰阴性菌（53.5%）检出率高于革兰阳性菌（45.9%），检出的主要革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌（17.7%），主要革兰阴性菌为大肠埃希菌（16.5%）。
2.2 药敏试验
2.2.1 2010～2014年创口分泌物标本主要检出革兰阳性球菌耐药谱 见表2、3，分别为葡萄球菌和肠球菌五年内的耐药谱。
2.2.2 2010～2014年创口分泌物标本主要检出革兰阴性杆菌耐药谱 见表4、5，分别为肠杆菌科细菌（大肠埃希菌和肠杆菌）和非发酵菌（铜绿假单胞菌和不动杆菌）五年内的耐药谱。
3 讨论
创口是细菌存活和生长繁殖的良好场所，其中所含细菌多变且复杂，创口感染一直以来都是令临床医生感到棘手的问题。本研究中除发现常见的病原菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等外，还分离出了其他种类细菌。表1和图1显示， 2010～2014年五年内的革兰阴性菌的检出率（53.5%）高于革兰阳性菌（45.9%），与高令兰等[4]、金雪华[5]和刘静文[6]的研究一致，说明创口感染细菌的菌种已与早期研究不尽相同[7，8]。2010～2013年检出的病原菌呈逐年增加趋势，但2014年又有所下降，这与病区医生逐渐重视创口感染细菌和药敏试验结果以及规范使用抗菌药物有关。同时，研究中也发现每年的主导细菌均有所差异，革兰阳性菌中，除2011和2013年的凝固酶阴性葡萄球菌占优势外均以金黄色葡萄球菌为主，但肠球菌引起的感染也不容小觑；革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占优势，但也要重视铜绿假单胞菌和不动杆菌等非发酵菌引起的创口感染，故临床医生对疑似创口感染的患者应尽早留取标本进行细菌性培养，及早确定病原菌，并根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
表2显示，对于检出的主要革兰阳性菌——葡萄球菌而言，对青霉素类的耐药率几乎为100%，对头孢菌素类也有较高的耐药率，MRSA检出率为47.9%，与全国的综合性医院平均水平接近[9-12]。相对来讲，喹诺酮类的左旋氧氟沙星耐药率较低，可作为常规选择，磺胺类的复方新诺明对金黄色葡萄球菌的耐药性低于凝固酶阴性葡萄球菌，MRSA和MRCNS检出率逐年略有下降，这与临床用药逐渐规范有关，万古霉素和利奈唑胺对葡萄球菌敏感率仍为100%。表3显示，对于肠球菌而言，青霉素类、氨基糖苷类的庆大霉素（高浓度）和喹诺酮类的左氧氟沙星和环丙沙星耐药率有所下降，药物选择余地有所增加，未检出耐万古霉素肠球菌，与贝华锋等[13]的研究一致。表4和表5显示，对于检出的主要阴性菌——大肠埃希菌和铜绿假单胞菌而言，氨基糖苷类的阿米卡星和碳青霉烯类的亚胺培南仍具有较高敏感性，但多重耐药菌的检出，提示临床医生应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，避免滥用导致多重耐药菌株的扩散。同时，分析中发现条件致病菌，如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等时有检出，与赵丽等[14]研究相符，且对常规药物耐药性强，故及早了解药敏试验结果就显得更加重要。
导致伤口感染的影响因素较多，细菌耐药性增强加重了感染的可能性，一旦被感染治疗效果将难以保证，而其预防要比治疗要相对容易[15]。临床医生应进一步加强无菌观念，重视院感知识培训，减少创面暴露时间，采用联合清创[16]，严格执行无菌操作，严格消毒病房，同时了解病原菌种类和耐药性变迁，选择敏感且副作用较小的抗菌药物，进行及时而有效的抗感染治疗，以减少病程迁延，防止产生严重的院内感染。
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[9] 郭宇，王辉，赵春江，等. 2011年我国14家医院革兰阳性球菌耐药监测研究[J]. 中华检验医学杂志，2012，35（11）：1021-1028.
[10] 刘发全，冯文聪，赖冬梅，等. 外科病人手术切口分泌物细菌培养结果分析[J]. 医药前沿，2011，1（24）：207-208.
[11] 郑宇浩，陈文静，吕丽珍，等. 996例伤口分泌物常见细菌感染及其耐药性分析[J]. 国际检验医学杂志，2011， 32（17）：1990-1992.
[12] 李耘，吕媛，薛峰，等. 我国2009至2010年MOHNARIN项目临床分离常见病原菌的耐药监测[J]. 中华检验医学杂志，2012，35（1）：67-87.
[13] 贝华锋，茅国峰. 2010～2013年239株粪肠球菌临床耐药特征[J]. 中国现代医生，2014，52（28）：63-65.
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[15] 黄浩. 62例开放性骨折创口感染分析[J]. 中外健康文摘，2011，8（44）：176-177.
[16] 刘泽海，彭志平. 外科创口处理与难点[J]. 医药前沿，2013，3（12）：117.
（收稿日期：2015-04-23）